祁 冀，武 凱，平瑞月，徐燕笑，張少群，張 磊，廖立青，李義凱△

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510009； 3. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint, SIJ)由骶骨與髂骨構(gòu)成，位于骨盆后壁，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，是人體重要的中軸關(guān)節(jié)，具有維持骨盆環(huán)功能、支持體質(zhì)量和緩沖的作用[1-2]。多種疾病可累及骶髂關(guān)節(jié)，但其位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則，加之骨盆結(jié)構(gòu)的重疊性，使放射學(xué)檢查有時(shí)難以清晰顯示，增加了認(rèn)識(shí)和診斷其疾患的難度[3-4]。

基于“骨錯(cuò)縫”的理論，在上世紀(jì)80年代，推拿正骨學(xué)科界提出“骶髂關(guān)節(jié)半脫位”概念，是指關(guān)節(jié)在外力作用下，雖沒(méi)有出現(xiàn)骨折、脫位，但仍然使關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了細(xì)微錯(cuò)位，即關(guān)節(jié)面相互嵌合的凹凸結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了半脫位或錯(cuò)位的情況，誘發(fā)腰腿痛等癥狀[5-7]。目前還沒(méi)有學(xué)科公認(rèn)的影像學(xué)客觀表現(xiàn)證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)半脫位，臨床多根據(jù)癥狀和體征診斷，而這些癥狀體征也常見(jiàn)于腰椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)、致密性髂骨炎(osteitis condenses ilium, OCI)等疾病，使其鑒別困難。

故本研究回顧骶髂關(guān)節(jié)半脫位相關(guān)的中文文獻(xiàn)，整理分析相關(guān)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討骶髂關(guān)節(jié)半脫位概念中可能存在的問(wèn)題，以期為骶髂關(guān)節(jié)半脫位的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索時(shí)間 采用中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)版數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中2017年5月30日前骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 檢索詞 骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、骨盆旋移綜合征。

1.1.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

骶髂關(guān)節(jié)半脫位相關(guān)文獻(xiàn)，無(wú)其他并發(fā)癥；文獻(xiàn)中有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)涉及臨床報(bào)道、臨床研究、基礎(chǔ)研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、綜述等。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

骶髂關(guān)節(jié)半脫位并發(fā)其他疾??；無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；保健、科普、專利類文獻(xiàn)；重復(fù)的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Epi Data 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人錄入數(shù)據(jù)，并由第三人校正。采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

表1示，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)后共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)479篇，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共283篇。其中臨床報(bào)道216篇占76.3%，經(jīng)驗(yàn)心得36篇占12.7%，臨床研究24篇占8.5%，病例報(bào)告3篇占1.1%，基礎(chǔ)研究2篇占0.7%，綜述2篇占0.7%。臨床研究中沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

表1 文獻(xiàn)中骶髂關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究類型分布

2.2 病因和病變側(cè)

表2示，骶髂關(guān)節(jié)半脫位的病因按出現(xiàn)頻率由高至低依次為暴力外傷、急性扭傷、妊娠分娩、慢性勞損、退變、小兒發(fā)育因素等，其中大部分為單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位，17篇文獻(xiàn)中報(bào)道雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位，具體病例數(shù)不詳。

表2 文獻(xiàn)中骶髂關(guān)節(jié)半脫位病因分布

2.2.1 檢查方法 骶髂關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)中有影像學(xué)依據(jù)的有167篇，采用檢查方法有X線、CT和MRI。表3示，各種方法按使用頻率由高至低依次為骨盆X線正位片、骨盆X線斜位片、骨盆(骶髂關(guān)節(jié))CT、骨盆(骶髂關(guān)節(jié))MRI、骨盆X線軸位片，其中骨盆X線正位片和斜位片最為常用；有9篇文獻(xiàn)以骨盆X線正位片結(jié)合斜位片診斷，文獻(xiàn)中CT、MRI、X線軸位片均結(jié)合骨盆X線正位片共同診斷。

表3 文獻(xiàn)中骶髂關(guān)節(jié)半脫位影像學(xué)診斷方法分布

2.2.2 影像學(xué)依據(jù) 表4示，文獻(xiàn)使用的影像學(xué)依據(jù)主要有患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙寬度異常(增寬或狹窄)、髂嵴高度異常(雙側(cè)髂嵴不等高)、雙側(cè)恥骨聯(lián)合不等高、骶髂關(guān)節(jié)密度增高(粗糙)、骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、骨盆傾斜、骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面紊亂、骶骨中軸偏移、骶骨向上錯(cuò)位、恥骨聯(lián)合間隙增寬、腰骶椎小關(guān)節(jié)紊亂、骶骨不平等。

表4 文獻(xiàn)中骶髂關(guān)節(jié)半脫位常用影像學(xué)診斷依據(jù)分布

2.2.3 骶髂關(guān)節(jié)間隙 表5示，骶髂關(guān)節(jié)間隙變化是文獻(xiàn)中報(bào)道最多的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)共104篇，根據(jù)半脫位的方向可出現(xiàn)間隙的增寬或狹窄。其中，88篇通過(guò)與對(duì)側(cè)比較診斷占84.6%，16篇有報(bào)道關(guān)節(jié)間隙變化的量化標(biāo)準(zhǔn)占15.4%，15篇以3 mm為標(biāo)準(zhǔn)，另有1篇以3.5 mm為標(biāo)準(zhǔn)。

表5 文獻(xiàn)中骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄標(biāo)準(zhǔn)的分布

2.2.4 髂嵴高度 表6示，共有77篇文獻(xiàn)報(bào)道髂嵴高度異常的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中觀察髂嵴高度異常主要有雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)高度比較、雙側(cè)髂后上棘高度比較或觀測(cè)雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)和水平線的夾角(錯(cuò)動(dòng)角)。其中，54篇是以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)不等高為標(biāo)準(zhǔn)占70.1%， 17篇以雙側(cè)髂后上棘不等高為標(biāo)準(zhǔn)占22.1%，5篇以出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)角為標(biāo)準(zhǔn)占6.5%，另有1篇以錯(cuò)動(dòng)角出現(xiàn)合并有雙側(cè)髂后上棘不等高為標(biāo)準(zhǔn)占1.3%。

3 討論

3.1 對(duì)骶髂關(guān)節(jié)半脫位概念的認(rèn)識(shí)

上世紀(jì)80年代樊春洲首次提出“骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位”“骶髂關(guān)節(jié)半脫位”的概念后[8]，便在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用[9]，中文文獻(xiàn)中習(xí)慣將骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)錯(cuò)位、半脫位、錯(cuò)縫等均翻譯為Sacroiliac Joint Subluxation，但國(guó)際上并沒(méi)有這一概念，更多提及的是骶髂關(guān)節(jié)疼痛(Sacroiliac Joint Pain)[10-12]。骶髂關(guān)節(jié)半脫位的概念在學(xué)科界存在爭(zhēng)議[7, 13]。

表6 文獻(xiàn)中髂嵴高度變化標(biāo)準(zhǔn)分布

解剖學(xué)研究證實(shí)，骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)度很小，穩(wěn)定性好，只有在暴力、妊娠分娩等情況下出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷甚至骶骨或髂骨移位[14-16]。目前認(rèn)為造成骶髂關(guān)節(jié)半脫位的原因有暴力、扭傷、勞損、退變、妊娠分娩、小兒發(fā)育性因素等，尤以暴力外傷、扭傷、妊娠分娩引起者多見(jiàn)[9, 17-18]；以上病因在本研究所納入相關(guān)文獻(xiàn)中均有報(bào)道，且以外傷、妊娠、扭傷為多，故本研究所納入骶髂關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)具有一定的代表性。

影像學(xué)在骨關(guān)節(jié)疾病的診斷中具有重要意義，AS等骶髂關(guān)節(jié)常見(jiàn)病均有典型的影像學(xué)診斷依據(jù)[19-21]，但骶髂關(guān)節(jié)半脫位的影像學(xué)依據(jù)一直沒(méi)有學(xué)科公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧相關(guān)文獻(xiàn)中影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，大多無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，所納入的有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)又以臨床報(bào)道為主，而隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或基礎(chǔ)研究相對(duì)較少，這可能也反映出一直以來(lái)對(duì)本病的概念、發(fā)病機(jī)制和診療認(rèn)識(shí)都不太完備。

3.2 骶髂關(guān)節(jié)半脫位影像學(xué)檢查方法的選擇

骨盆X線正位片平片和斜位片是文獻(xiàn)中最常用的影像學(xué)檢查方法，既能清楚地顯示骶髂關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)又簡(jiǎn)便易行。CT在AS等有骨質(zhì)破壞的骶髂關(guān)節(jié)疾病中診斷價(jià)值高，而骶髂關(guān)節(jié)半脫位僅是位置變化，故在相關(guān)文獻(xiàn)中也多為輔助骨盆平片和斜位片進(jìn)行診斷。MRI可清楚顯示，韌帶等軟組織的損傷、水腫等改變，骶髂關(guān)節(jié)半脫位會(huì)有骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶腫脹，可觸及條索，但在骶髂關(guān)節(jié)半脫位的文獻(xiàn)中MRI實(shí)際應(yīng)用較少，這可能是因?yàn)轺难g帶、骶髂后韌帶、骨間韌帶等骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶位置深在、走形不規(guī)則等原因限制了磁共振的診斷價(jià)值。

3.3 骶髂關(guān)節(jié)半脫位影像學(xué)依據(jù)可能存在的問(wèn)題

文獻(xiàn)報(bào)道的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)總體可概括為骨盆解剖結(jié)構(gòu)不對(duì)稱。骶髂關(guān)節(jié)的間隙和髂嵴高度是報(bào)道較多的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)可以反映單側(cè)半脫位或錯(cuò)位的病變，但骶髂關(guān)節(jié)半脫位也有雙側(cè)病變，對(duì)于雙側(cè)病變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)中均未提及。

文獻(xiàn)報(bào)道的骶髂關(guān)節(jié)間隙變化有形態(tài)變化和寬度變化2種，均從骨盆平片上觀察。形態(tài)上，文獻(xiàn)中認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)半脫位會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)模糊或關(guān)節(jié)密度增高、粗糙的改變；寬度上，文獻(xiàn)多為認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄是重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)可能還存在一些問(wèn)題。首先，骶髂關(guān)節(jié)間隙是一不規(guī)則的間隙，包括后上部分的纖維連接和前下方的滑膜連接，單從骨盆正位片或斜位片上觀察骶髂關(guān)節(jié)的間隙并不全面。楊先文等[22]總結(jié)了骨盆正位片上骶髂關(guān)節(jié)間隙的形態(tài)，分為Ⅰ型(雙側(cè)單間隙)、 II 型(雙側(cè)雙間隙)和III 型(一側(cè)單間隙和一側(cè)雙間隙)，可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙并不是均勻、單一的。那么增寬或狹窄的變化是以哪種形態(tài)的間隙變化為準(zhǔn)？其次，文獻(xiàn)中對(duì)關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄的定義也不明確，大部分參照對(duì)側(cè)，但關(guān)節(jié)間隙可能存在細(xì)微的雙側(cè)變異性，也會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性；且文獻(xiàn)中判斷關(guān)節(jié)間隙變化多缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，僅少數(shù)文獻(xiàn)明確以3 mm為準(zhǔn)，認(rèn)為>3 mm是后錯(cuò)位，<3 mm是前錯(cuò)位?？紤]到關(guān)節(jié)間隙的不均勻性和多樣性，此標(biāo)準(zhǔn)可能還不夠全面，這些在文獻(xiàn)中尚未充分解釋。再者，骶髂關(guān)節(jié)間隙的增寬或狹窄、關(guān)節(jié)間隙模糊、關(guān)節(jié)密度增高和粗糙也常見(jiàn)于AS、OCI、感染、結(jié)核等，也會(huì)表現(xiàn)出與骶髂關(guān)節(jié)半脫位相似的腰腿痛癥狀、骨盆擠壓分離試驗(yàn)和4字試驗(yàn)等骶髂關(guān)節(jié)受累的陽(yáng)性體征[3, 21, 23]，而多數(shù)文獻(xiàn)并沒(méi)有通過(guò)CT或MRI進(jìn)一步鑒別，有可能造成漏診和誤診。

髂嵴高度的變化也是文獻(xiàn)中重要的診斷依據(jù)，包括雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)不等高、雙側(cè)髂后上棘不等高或有錯(cuò)動(dòng)角。髂嵴最高點(diǎn)和髂后上棘是觀察髂嵴高度常用的位置，但大部分文獻(xiàn)未明確雙側(cè)高度對(duì)比的量化標(biāo)準(zhǔn)，如“一側(cè)抬高或降低”或“雙側(cè)不等高”；而文獻(xiàn)中報(bào)道的“錯(cuò)動(dòng)角”相對(duì)準(zhǔn)確，即雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線和水平面的夾角。不過(guò)，髂嵴的高度也可能受姿勢(shì)、體位、脊柱側(cè)彎、下肢長(zhǎng)度和力線等因素的影響。研究顯示，影像學(xué)觀察的髂嵴高度存在一定的雙側(cè)變異性，即正常生理性的不等高[24]。此外，髂后上棘體積較大，形態(tài)不規(guī)則，加上投照角度的影響和骨盆其他結(jié)構(gòu)的遮擋，在骨盆正位片上不易觀察清楚[4]，可能對(duì)診斷有一定的影響。

文獻(xiàn)中的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)還有雙側(cè)恥骨聯(lián)合不等高、關(guān)節(jié)面凹凸紊亂等。雙側(cè)恥骨聯(lián)合不等高也見(jiàn)于正常產(chǎn)后女性，且恥骨聯(lián)合軟骨炎或骨質(zhì)增生也可能影響雙側(cè)對(duì)比的準(zhǔn)確性[25-27]。雖然關(guān)節(jié)面凹凸結(jié)構(gòu)排列紊亂被認(rèn)為是骶髂關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)病機(jī)制，但骨盆正位片并不能清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面[27]，依此來(lái)診斷關(guān)節(jié)面紊亂缺乏相關(guān)基礎(chǔ)研究支持。

既然骶髂關(guān)節(jié)半脫位的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)混亂，而骶髂關(guān)節(jié)半脫位的癥狀體征又與其他骶髂關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病相近，文獻(xiàn)報(bào)道的骶髂關(guān)節(jié)半脫位可能僅僅是軟組織的損傷，或者是AS、OCI等其他腰骶部常見(jiàn)疾病表現(xiàn)出的一種證候。

綜上所述，骶髂關(guān)節(jié)半脫位的相關(guān)文獻(xiàn)中缺少客觀、全面、學(xué)科公認(rèn)的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，已有標(biāo)準(zhǔn)如骶髂關(guān)節(jié)間隙變化、髂嵴不等高等，其準(zhǔn)確性和特異性不高，可能會(huì)增加誤診誤治。不過(guò)，本研究?jī)H從文獻(xiàn)角度分析骶髂關(guān)節(jié)半脫位的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)與癥狀、體征的相關(guān)性也仍不清楚，有待后續(xù)結(jié)合相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究分析骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療。