劉建璟 居永進 胡留霞 方立明 徐瑩銀

（1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028；2.高郵市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇高郵225600）

復發(fā)性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，平均每年有1%～2%的女性患者出現(xiàn)6次或6次以上的反復發(fā)作。RUTI的高發(fā)病率，包括引起第一次感染的同一菌株引起的反復感染，表明至少有些婦女對尿路感染沒有產(chǎn)生保護性的適應性免疫反應，造成臨床難以根治[1]。根據(jù)RUTI的臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學“淋證”“熱淋”“勞淋”等病證范疇。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次記載淋證病名，到《金匱要略》闡述淋證病因病機，歷代醫(yī)家認為本病病機多為腎虛、膀胱濕熱，腎虛為本，膀胱濕熱為標，呈本虛標實之證。治療上多在利濕通淋基礎(chǔ)上輔以健脾益腎，標本同治以提高免疫力，預防疾病再發(fā)，療效顯著[2]。近年來，筆者應用自擬補腎利濁湯治療老年女性RUTI患者30例，取得顯著效果，且安全性高，復發(fā)率低，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年6月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及分院腎病科門診和住院符合要求的老年女性RUTI患者共60例，隨機分為2組。治療組30例：年齡63～78歲，平均年齡（69.78±6.56）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（27.12±2.76）kg/m2；病程3～12年，平均病程（7.60±2.54）年；過去一年尿路感染平均發(fā)作次數(shù)（3.76±0.75）次。對照組30例：年齡65～79歲，平均年齡（71.56±7.26）歲；平均BMI（27.03±2.62）kg/m2；病程2～11年，平均病程（7.27±2.46）年；過去一年尿路感染平均發(fā)作次數(shù)（3.64±0.67）次。2組患者一般資料經(jīng)比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照文獻[3]制定：6個月反復尿路感染≥2次，或過去12個月內(nèi)反復尿路感染≥3次，間歇期經(jīng)培養(yǎng)證實癥狀治愈。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照2010年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》中“勞淋”診斷標準辨證屬陰陽兩虛、濕熱下注證。主癥：尿頻；欲出不盡；遇冷加重。次癥：小腹涼；腰酸痛；夜尿頻；舌質(zhì)淡苔薄白和（或）脈細弱或沉細。具備主癥3項，或主癥2項兼次癥2項者，即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；老年女性且年齡60～80歲。

1.4 排除標準 復雜性尿路感染；因尿路畸形、尿路梗阻、留置導尿管、糖尿病、免疫功能損害等原因而發(fā)生的尿路感染；無癥狀性菌尿，非細菌感染者（如真菌、支原體、衣原體等）；合并嚴重器質(zhì)性病變者；已知對本實驗所用藥品過敏者；不能配合治療者。

2 治療方法

2組患者均進行行為治療的健康宣教[4]：多飲水，避免脫水；勤排尿，性交后及時排尿；大便從前向后擦拭；保持外陰清潔。

2.1 對照組 根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療2周，緩解后改為小劑量抗生素每晚口服，服用6周，共治療8周，隨訪觀察6個月。藥物選擇：左氧氟沙星膠囊（揚子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：H19021121，規(guī)格0.1 g/粒），治療期0.2 g/次，每日2次，維持期0.1 g/次，每晚1次；頭孢地尼分散片（國藥集團生產(chǎn)，批準文號：A181208，規(guī)格0.1 g/片），治療劑量100 mg/次，每日2次，維持劑量100 mg/次，每晚1次；阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦藥業(yè)公司生產(chǎn)，批準文號：H90500203，規(guī)格0.25 g/粒），治療劑量0.5 g/次，每日2次，維持劑量0.5 g/次，每晚1次；呋喃妥因腸溶片（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：H32020602，規(guī)格50 mg/片），治療劑量100 mg/次，每日2次，維持劑量100 mg/次，每晚1次。

2.2 治療組 采用補腎利濁湯口服。方藥組成：制附子6 g（先煎），生地黃10 g，生薏苡仁30 g，敗醬草15 g，蒲黃10 g（包煎），通草6 g，淡竹葉10 g，生甘草6 g。氣虛者加黨參、炒白術(shù)益氣健脾；腰痛明顯者加鹽杜仲、桑寄生補腎壯腰；低熱者加知母、黃柏以清虛熱；伴血尿者加茜草根、白茅根涼血止血；夜尿多者加益智仁、山藥固腎縮尿；排尿不暢明顯者加琥珀粉（沖服）、烏藥溫腎利尿；便秘者加制大黃、虎杖攻下通便。水煎，每日1劑，早晚溫服。服用8周，隨訪觀察6個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）治療期間觀察2組患者的癥狀、體征，記錄可能出現(xiàn)的不良反應，并每周檢測尿常規(guī)、清潔中段尿培養(yǎng)，隨訪期間每2周檢測1次。（2）中醫(yī)證候積分：根據(jù)“勞淋”的證候特點，制定證候分級量化表，主癥按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，癥狀越重評分越高。2組分別于治療前、治療8周和隨訪結(jié)束時各記錄1次。隨訪結(jié)束后，以是否出現(xiàn)癥狀性尿路感染評判復發(fā)率和完全治愈率。

3.2 療效評定標準 臨床療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定。痊愈：臨床癥狀體征消失，尿常規(guī)2 次檢查正常，尿菌陰性，并于第4 周復查尿菌陰性，為近期治愈；追蹤6 個月無復發(fā)者為完全治愈。顯效：臨床癥狀、體征消失或基本消失，尿常規(guī)正?；蚪咏?，尿菌陰性。有效：臨床癥狀、體征減輕，尿常規(guī)顯著改善，尿菌培養(yǎng)偶有陽性。無效：癥狀及尿檢改善不明顯，尿菌定量檢查仍陽性，或于第4 周復查時為同一菌種陽性。

3.3 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件包處理，計量資料采用（±s）表示，同組采用重復測量設計資料方差分析，組間采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療8周后，治療組30例，痊愈18例，顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率93.33%；對照組30例，痊愈12例，顯效7例，有效3例，無效8例，總有效率73.33%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），治療組近期臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

治療后隨訪6個月期間，治療組30例，失訪2例，復發(fā)2例（顯效和有效各復發(fā)1例），復發(fā)率7.14%；完全治愈18例，完全治愈率64.29%。對照組30例，失訪2例，復發(fā)8例（其中痊愈復發(fā)2例，顯效復發(fā)2例，有效復發(fā)4例），復發(fā)率28.57%；完全治愈10例，完全治愈率35.71%。治療組復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組完全治愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.4.2 2組中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組治療8周后，治療組中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前和對照組治療后（P＜0.05）；隨訪結(jié)束后，治療組中醫(yī)證候積分明顯低于治療前和對照組治療后（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組不同觀察節(jié)點中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組不同觀察節(jié)點中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

觀察節(jié)點 組 別 治療前 治療后 組內(nèi)比較（P值） 組間比較（P值）治療8周 治療組 28.57±4.58 15.67±2.32 0.039 0.047對照組 28.95±4.75 19.35±2.02 0.044隨訪結(jié)束 治療組 28.57±4.58 10.15±1.56 0.026 0.032對照組 28.95±4.75 24.25±4.68 0.052

3.4.3 2組不良反應比較 治療期間，2組患者均未出現(xiàn)不良反應。

4 討論

RUTI為臨床常見的泌尿系感染性疾病，老年女性是RUTI常見發(fā)病人群。RUTI不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，也增加了患者的醫(yī)療負擔。國際指導方針建議針對成年婦女的RUTI采用長期、低劑量的抗生素治療作為“金標準”預防治療。雖然合理有效，但因RUTI易感因素復雜、病原體耐藥、化學藥物的毒副作用等諸多治療矛盾，往往導致治療無效或耐受性差，達不到理想治療效果甚至被迫停止使用抗生素[6]。

RUTI屬于中醫(yī)學“淋證”中“熱淋”“勞淋”范疇?！秱摗肥觥瓣幪撔”汶y”?！吨T病源候論·淋病諸候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！惫时静〔C特點以“腎虛”為本，腎虛以腎陰、腎陽虛多見；“膀胱熱”為標，本虛標實，虛實夾雜，病邪常易起伏而致病情反復、纏綿難愈。病位在腎與膀胱。淋之初多由濕熱毒邪蘊結(jié)下焦，以致膀胱氣化不利。若治不得法，或余邪未盡，停蓄下焦，或病重藥輕，病程日久，暗耗氣陰，纏綿難愈，轉(zhuǎn)為“勞淋”。臟腑陰陽氣血失調(diào)，常常因外感、勞倦、情志不暢等因素誘發(fā)。急性發(fā)作期，抗生素治療僅能祛邪以治標，不能兼顧扶正，且反復運用，易導致細菌耐藥，損傷人體正氣，導致本病難以治愈，且易于復發(fā)[7-8]。故臨床上RUTI的治療多在培本固元的基礎(chǔ)上清熱利濕，達到標本兼治、減少復發(fā)的目的。

本研究所用補腎利濁湯由導赤散化裁而來。導赤散為治療淋證的驗方，加味后而成的補腎利濁湯具有溫陽補腎、利濕泄?jié)岬墓π?，與RUTI“腎虛而感濕熱”的病機相吻合。方中制附子、生地黃溫陽滋陰補腎為君藥，以治其本；生薏苡仁、通草、淡竹葉清熱利濕通淋為臣藥，改善尿道灼熱、排尿不暢癥狀；蒲黃、敗醬草為佐藥，清熱解毒、活血止痛利尿，改善小腹脹痛不適及排尿疼痛癥狀；生甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。RUTI老年患者病程日久，濕熱膠著反復發(fā)作，久用清熱利濕之品易傷陽氣?！侗静菝审堋酚涊d“附子，其氣親下，補下焦陽虛”，輕用以助腎水氣化，通行諸經(jīng)，與生地合用清熱而不傷陰，通淋而不傷陽?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)附子、生地黃除了抗炎作用，還可提高機體免疫功能[9]。敗醬草對大腸桿菌、淋病球菌、金黃色葡萄球菌等均有抑制作用，以預防尿路感染復發(fā)；另敗醬草與附子合用可緩和附子的辛烈之性[10]。甘草生用抗炎解痙、抗變態(tài)反應，調(diào)節(jié)機體免疫功能，同具利尿作用[11]。諸藥合用，清補兼施，共奏溫陽補腎、利濕泄?jié)嶂Α?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，補腎利濁湯治療RUTI8周后總有效率、痊愈率明顯高于對照組，且治療8周后及隨訪6個月時，治療組的證候積分較治療前明顯下降，說明中藥標本兼治不僅能夠改善患者的近期臨床癥狀，且具有遠期持久的治療效果。綜上所述，補腎利濁湯治療RUTI清中有補，近期效果顯著且遠期療效持久、復發(fā)率低，未見不良反應，不失為治療RUTI的有效方法。