癌癥患者化療前焦慮對化療后惡心嘔吐的影響

周 靈，左瑞玲，馬 莉，楊艷陽，胡雪姣，謝 琳

（1）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內科，云南昆明 650118；2）昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，云南昆明 650021；3）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院血液科，云南昆明 650118）

癌癥是威脅生命的“頭號殺手”[1]，目前化療的運用明顯提高了癌癥患者的長期生存率，是治療癌癥重要的方法[2]。但化療藥物的高毒性常常引發(fā)患者治療的副作用[3-5]，盡管進行了一系列預防控制措施，仍不能避免惡心嘔吐的發(fā)生，惡心嘔吐的發(fā)生不僅與高致吐方案對胃腸道的刺激相關，也與腫瘤給患者帶來的消極情緒密切相關[6]。

隨著醫(yī)學心理學深入臨床，相關文獻報道證明心理因素對患者的生活質量及治療療效起著重要的作用[7]。肺癌患者容易受到多方面的影響導致心理障礙，臨床上發(fā)現[8]，化療前越焦慮的患者，化療后的惡心嘔吐越嚴重，但并沒有相關數據證實化療前焦慮對化療后的惡心嘔吐的具體影響。隨著現代醫(yī)學的快速發(fā)展，人們對心理問題更加重視，本文旨在探究癌癥患者化療前焦慮與化療后惡心嘔吐的相關性研究，為臨床開展干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2017年5月在云南省腫瘤醫(yī)院使用高致吐化療方案的94例惡性腫瘤患者。納入標準[9]：（1）經病理診斷為惡性腫瘤；（2）無化療禁忌癥，在云南省腫瘤醫(yī)院進行首次化療的患者；（3）具有一定的語言表達能力，可以配合并評價與本研究涉及到的相關內容。排除標準：（1）有嚴重胃腸道疾病者；（2）有精神類疾病者。所有患者均簽署知情同意書。

本研究中54例（57.5%）為男性，61例（64.9%）年齡≥60歲，74例（78.7%）民族為漢族，61例（64.9%）為城鎮(zhèn)戶口，66例（70.2%）BMI ＜24，65例（69.1%）未進行手術，見表1。

表1 研究對象的社會人口學特征和疾病相關資料（n=94）Tab.1 Socio-demographic characteristics and disease related data（n=94）

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 對患者的一般資料進行調查。

1.2.2 美國國立癌癥研究所常見毒性分級標準（NCI-CTC V4.0）[10]所有患者于化療前1 d、化療后1 d、化療后一周均用美國國立癌癥研究所常見毒性分級標準（NCI-CTC V4.0）進行惡心、嘔吐評分。

1.2.3 焦慮自測量表（SAS）[11]SAS共20個項目，按照癥狀輕重程度采用設立1～4分的4級分法，得分越高代表焦慮癥狀越重：焦慮總分低于50分者評估為無焦慮；50～60者為輕度焦慮，61～70者是中度焦慮，70以上者是重度焦慮。

1.2.4 檢驗學指標 每個患者入院時抽取靜脈血，進行血常規(guī)、肝腎功能、凝血機制、電解質、血糖、及免疫細胞檢測。

1.3 調查方法

由專人負責調查問卷，問卷由患者獨立完成，本次共發(fā)放問卷94份，有效回收94份，回收有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS統(tǒng)計軟件進行Spearman相關分析，相關系數用r表示。采Kolmogorov-Smirnov檢驗結合直方圖對計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數（M）及四分位數間距（P25，P75）表示，比較采用Mmann-Whitney U秩和檢驗。計數資料以構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法。多因素分析采用Logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象化療前各焦慮程度對化療后惡心、嘔吐的影響

本研究納入94例患者中，化療前無焦慮者31例，無焦慮伴有化療后惡心者23例（74.2%）、嘔吐者14例（45.2%）；化療前輕度焦慮者30例，輕度焦慮伴有化療后惡心者27例（90.0%）、嘔吐者22例（73.3%）；化療前中度焦慮者25例，中度焦慮伴有化療后惡心者21例（84.0%）、嘔吐者20例（80.0%）；化療前重度焦慮者8例，重度焦慮伴有化療后惡心者6例（75.0%）、嘔吐者5例（62.5%），見圖1。

將各焦慮程度與惡心、嘔吐評分行相關性分析，結果提示化療前無焦慮患者SAS與惡心程度呈弱正相關；化療前輕度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成低度正相關；化療前中度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成中度正相關；化療前重度焦慮患者SAS與惡心程度成中度正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而化療前無焦慮患者SAS與化療后嘔吐程度不成相關性，化療前重度焦慮患者SAS與化療后嘔吐程度不成相關性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

圖1 化療前各焦慮程度患者化療后惡心、嘔吐的情況Fig.1 Nausea and vomiting after chemotherapy in patients with different anxiety levels prechemotherapy

表2 化療前各焦慮程度與化療后惡心、嘔吐的相關性（n=94）Tab.2 Correlation analysis between the anxiety level before therapy and nausea &vomiting after chemotherapy（n=94）

2.2 研究對象化療前1 d焦慮評分的危險因素

本研究結果發(fā)現化療前焦慮組白蛋白、血鈉明顯低于化療前無焦慮組（P＜0.05）；化療前焦慮組白介素-2（IL-2）明顯高于化療前無焦慮組（P＜0.05），見表3。將上述統(tǒng)計學有意義的指標（白蛋白、血鈉、IL-2）及臨床中提示可能有意義的指標（性別、年齡、是否手術）納入多因素分析，結果提示低白蛋白（OR=3.702，95% CI:1.406-9.746；P=0.008）、低 鈉（OR=4.604，95% CI:1.349-15.710；P=0.014）是化療前一天焦慮的獨立危險因素，見表4。

表3 化療前焦慮的危險因素分析（n=94）Tab.3 Risk factors for anxiety before chemotherapy（n=94）

表4 化療前焦慮的多因素（n=94）Tab.4 Multivariate analysis of anxiety before chemotherapy（n=94）

2.3 研究對象化療后1 d惡心評分的危險因素

本研究結果發(fā)現化療后惡心組白血糖明顯低于化療前無惡心組（P＜0.05）；化療前惡心組尿酸、血鈣明顯高于化療前無惡心組（P＜0.05），見表5。將上述統(tǒng)計學有意義的指標（尿酸、血鈣、血糖）及臨床中提示可能有意義的指標（性別、年齡、是否手術）納入多因素分析，結果提示高尿酸（OR=5.006，95%CI:1.684～14.882；P=0.003）、低糖（OR=2.727，95% CI:6.879～1.840；P=0.004）是化療后1 d惡心的獨立危險因素，見表6。

2.4 研究對象化療后1 d嘔吐評分的危險因素

本研究結果發(fā)現化療后嘔吐組凝血酶原時間明顯低于化療前無嘔吐組（P＜0.05）；化療前嘔吐組年齡、血鈣明顯高于化療前無嘔吐組（P＜0.05），見表7。將上述統(tǒng)計學有意義的指標（凝血酶原時間、年齡、血鈣）及臨床中提示可能有意義的指標（性別、是否手術）納入多因素分析，結果提示高鈣（OR=6.138，95% CI:1.803～10.899；P=0.003）是化療后1 d嘔吐的獨立危險因素，見表8。

表5 化療后惡心的危險因素（n=94）Tab.5 Risk factors for nausea after chemotherapy（n=94）

表6 化療后惡心的多因素(n=94)Tab.6 Multivariate analysis of nausea after chemotherapy(n=94)

3 討論

化療是癌癥主要的治療手段，但由于化療藥物的高毒性，化療副作用使患者身體及心理承受了沉重的負擔，雖然化療一定程度抑制了腫瘤的進展，延長了患者的生存時間，但卻給患者造成了極大的副作用[12]。這些副作用可能是由藥物的藥效學引起的，也可能是由于患者消極的情緒或對治療的恐懼引起，未達到預期的治療效果或既往不好的治療體驗都可能加重化療副作用。

在2014年的一項研究中報道，“經常疲倦”、“心情低落、焦慮”等心理障礙是化療給患者帶來的最大心理副作用[13]。消化道反應如惡心、嘔吐則是抗腫瘤治療最大的副作用[14-15]。有研究表明，消極的心理暗示會抑制體內重要的免疫細胞，導致機體免疫-防御機制紊亂，而機體內環(huán)境的紊亂則導致了更為嚴重的胃腸道反應，造成惡性循環(huán)[13]，本研究結果提示化療前無焦慮患者SAS與惡心程度呈弱正相關；化療前輕度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成低度正相關；化療前中度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成中度正相關相關；化療前重度焦慮患者SAS與惡心程度成中度正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此，焦慮評分越高，惡心、嘔吐程度越重，且隨著焦慮程度的增加，其與惡心、嘔吐的相關指數r越高，因此控制患者化療前焦慮狀況并且對其進行程度分級，積極的對焦慮程度高的患者進行化療前心理或藥物干預，對降低化療后惡心、嘔吐程度可能起著至關重要的作用[16]。

表7 化療后嘔吐的危險因素(n=94)Tab.7 Risk factors for vomiting after chemotherapy(n=94)

表8 化療后嘔吐的多因素(n=94）Tab.8 Multivariate analysis of vomiting after chemotherapy(n=94）

本研究將患者入院時的一般情況指標如：年齡、身高、體重等與檢驗學指標如:血常規(guī)、肝腎功能、凝血機制、免疫指標等與化療前一天焦慮程度行多因素分析，結果提示低蛋白，低鈉是化療前一天焦慮的獨立危險因素（P＜0.05）。白蛋白是人體內一種重要的營養(yǎng)物質，白蛋白能與體內許多難溶性的小分子有機物和無機離子可逆地結合形成易溶性的復合物，成為這些物質在血液循環(huán)中的運輸形式，其在維持機體營養(yǎng)與滲透壓起著重要的作用[17]。當出現低蛋白血癥時，機體營養(yǎng)供給減少，同時物質運輸載體也減少，導致機體重要臟器如腦等供給不足，引發(fā)一系列嚴重神經-精神障礙，同時加重甚至導致焦慮的發(fā)生，而本研究結果也證實了總蛋白越低患者焦慮程度越重，因此對低蛋白血癥患者積極補充總蛋白以維持機體正常營養(yǎng)供給及新陳代謝有著至關重要的作用[18]。電解質對于機體正常維持內環(huán)的穩(wěn)定也毋庸置疑，有研究在小鼠實驗中發(fā)現低鈉血癥可導致小鼠發(fā)生焦慮情緒，本研究結果則提示血鈉程度越低，患者焦慮程度越高，這可能與低鈉時神經興奮性改變密切相關，但其機體機制還需進一步深究，這一結果仍提示監(jiān)測患者化療前電解質的變化對于避免出現化療后心理障礙有著重要意義[19-20]。促炎細胞因子是血管內皮細胞合成和釋放的可以激活炎癥反應的一類細胞因子，其中有報道提示白細胞介素在神經-精神疾病中異常表達，并且其異常表達可通過影響神經遞質的生成和釋放，調節(jié)血腦屏障的通透性，從而導致機體情緒的變化[21-23]。本研究多因素分析結果提示焦慮患者與無焦慮患者白介素-2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），白介素-2對焦慮的影響還需要進一步探究。

本研究共納入94例化療患者，將患者化療后惡心、嘔吐程度與各指標行多因素分析發(fā)現，尿酸、低糖是化療后一天惡心的獨立危險因素（P＜0.05）；高鈣是化療后一天嘔吐的獨立危險因素（P＜0.05）。尿酸是評估腎臟功能的重要指標，因此對化療患者積極評估尿酸水平不僅對于監(jiān)測化療期間腎功能有重要意義，同時也可降低化療引起的消化道副作用[24-25]。電解質通常是反應機體內環(huán)境平衡的重要指標，其中血鈣濃度的異常可引起機體各種臨床癥狀。一方面，血鈣過高可刺激胃酸分泌引起胃部黏膜受損，導致一系列胃部疾病的發(fā)生，另一方面，血鈣升高可出現神經興奮系統(tǒng)降低，從而導致厭食、惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀的發(fā)生。這與本研究結果一致，本研究結果提示高鈣是化療后一天嘔吐的獨立危險因素，因此，對化療前患者密切監(jiān)測電解質尤其是血鈣的程度對于降低化療期后消化道副作用有著重要意義[26]。血中的葡萄糖稱為血糖，葡萄糖是人體的重要組成成分，也是能量的重要來源。正常人體每天需要足夠的葡萄糖來提供能量，為各種組織、臟器的正常運作提供動力。所以血糖必須保持一定的水平才能維持體內各器官和組織的需要。正常人血糖的產生和利用處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，維持在一個相對穩(wěn)定的水平，當血糖降低到不足以維持機體正常新陳代謝時，在大腦的指令下交感神經等便會釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等激素以提升血糖，而此類激素的釋放則會引起機體產生惡心、乏力、冷汗等一系列癥狀[27]，本研究結果也提示低糖是化療后一天惡心的獨立危險因素，其惡心程度越重，因此化療期間積極維持血糖的穩(wěn)定可給予患者足夠的營養(yǎng)支持以減輕胃腸道等副作用的發(fā)生。

綜上所述，作為癌癥最主要的治療手段，化療在殺滅癌細胞，防止復發(fā)轉移等方面作出巨大貢獻，但在治療同時其帶來的胃腸道及心理副作用也不容忽略，本研究發(fā)現，化療前的焦慮情緒導致化療后惡心、嘔吐程度加重，筆者應盡早做好化療前焦慮程度的評估和篩查，積極緩解化療前焦慮，可減輕化療期間惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生，在延長患者生存期的同時提高患者生活質量。