冉啟果，王建偉，那 蕊，鄧云芹，鐘 玲，李彥林

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650032）

隨著“日間手術(shù)”的推廣開展，患者的平均住院日逐漸縮短[1-2]，患者的術(shù)后康復(fù)集中在院外，然而關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者康復(fù)期普遍較長(zhǎng)[3-4]。如何保障患者在院外期間的康復(fù)質(zhì)量成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題[5]。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科先后嘗試電話回訪、微信群患者管理，微信公眾號(hào)推文等方式指導(dǎo)患者院外康復(fù)，但存在耗費(fèi)人財(cái)物力，宣教方式抽象，不便于患者理解等缺點(diǎn)[6-7]?；谝陨犀F(xiàn)狀，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科建立微信小程序延續(xù)護(hù)理模式，應(yīng)用具有無(wú)需下載安裝優(yōu)勢(shì)的微信小程序[8-9]，建立多項(xiàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的有聲康復(fù)訓(xùn)練視頻，通過(guò)視頻演示，語(yǔ)音指導(dǎo)，文字提示等方式，使患者能直觀的掌握圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容。應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2017年1月至2017年6月于某三級(jí)甲等醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科住院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療、行常規(guī)隨訪措施的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者464例為對(duì)照組，選取2017年7月至2017年12月行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療并采用微信小程序行延續(xù)護(hù)理管理患者418例為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）意識(shí)清楚，能夠正確閱讀文字或回答問(wèn)題能完整理解醫(yī)護(hù)醫(yī)囑內(nèi)容，并自愿參與配合本研究；（2）術(shù)前無(wú)明顯的肢體腫脹、肌力障礙，關(guān)節(jié)僵硬等；（3）于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）意識(shí)障礙；（2）術(shù)前合并有肌力障礙等基礎(chǔ)疾??；（3）術(shù)后合并出血、感染等并發(fā)癥者。

1.2 研究方法

1.2.1 基于微信小程序的延續(xù)護(hù)理模式建立 本小程序延續(xù)護(hù)理模式由護(hù)理骨干及軟件工程師共同完成，智能化實(shí)現(xiàn)患者線上康復(fù)指導(dǎo)，本小程序設(shè)置患者端、醫(yī)生端和PC端。通過(guò)PC端進(jìn)行醫(yī)生患者的綜合設(shè)置，包括主管醫(yī)生綁定，患者信息查閱，輸出隨訪數(shù)據(jù)等；醫(yī)務(wù)人員通過(guò)醫(yī)生端為所管患者制定康復(fù)計(jì)劃；患者端使用視頻演示，語(yǔ)音指導(dǎo)，文字提示等方式，使患者能直觀的掌握圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容；設(shè)置醫(yī)患信息交流渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的即時(shí)溝通。使患者在不同部門之間轉(zhuǎn)換時(shí)享受同質(zhì)化的康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施微信小程序延續(xù)護(hù)理干預(yù)方法（1）成立研究小組。本研究小組共9名成員，包括主任1名，副主任醫(yī)師1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，副主任護(hù)師1名，護(hù)師3名，康復(fù)師1名，軟件工程師1名。研究小組完成科研設(shè)計(jì)，小程序的開發(fā)應(yīng)用，延續(xù)護(hù)理管理方案設(shè)定及實(shí)施，隨訪數(shù)據(jù)收集、分析，組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)等。（2）實(shí)驗(yàn)組實(shí)施微信小程序延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案。①患者入院時(shí)由主管護(hù)士介紹小程序的功能，征得患者同意并簽署知情同意書后，指導(dǎo)患者使用微信掃一掃功能掃描小程序二維碼注冊(cè)進(jìn)入患者端；②系統(tǒng)根據(jù)患者所注冊(cè)的信息自動(dòng)發(fā)送康復(fù)視頻到患者端康復(fù)訓(xùn)練界面；③術(shù)前1 d，由主管醫(yī)生及主管護(hù)士向患者介紹小程序的使用方法，講解相關(guān)注意事項(xiàng)，并鼓勵(lì)患者術(shù)前觀看并學(xué)習(xí)相關(guān)康復(fù)視頻；④術(shù)后患者麻醉清醒后，主管護(hù)士指導(dǎo)患者盡早根據(jù)康復(fù)視頻循序漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)鍛煉；⑤出院時(shí)由主管護(hù)士再次確認(rèn)患者對(duì)小程序使用方法的掌握情況，并指導(dǎo)患者回歸社區(qū)或家庭后積極根據(jù)康復(fù)視頻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，出現(xiàn)異常情況或有疑問(wèn)時(shí)使用患者端“消息”功能咨詢主管醫(yī)生；⑥每天由專人通過(guò)PC端將患者與相應(yīng)的主管醫(yī)生進(jìn)行綁定；⑦主管醫(yī)生每天定時(shí)打開小程序，通過(guò)醫(yī)生端“消息”功能解答患者疑問(wèn)，當(dāng)患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)指導(dǎo)患者返院復(fù)查；⑧系統(tǒng)定期向患者發(fā)送隨訪問(wèn)題，并由專人定期從PC端輸出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2.3 對(duì)照組干預(yù)方法 患者住院期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，每天定時(shí)通過(guò)病房電視播放康復(fù)視頻，出院時(shí)指導(dǎo)患者定期門診隨訪。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）近期（術(shù)后1 d、3 d、7 d）評(píng)價(jià)指標(biāo)：①肢體腫脹程度：無(wú)腫脹0分；輕度腫脹1分；腫脹明顯，皮膚顏色變紅2分；嚴(yán)重腫脹，出現(xiàn)水泡3分；②VAS疼痛評(píng)分：1～3分輕度疼痛；4～10分中重度疼痛。（2）遠(yuǎn)期（術(shù)后1月、3月、6月）評(píng)價(jià)指標(biāo)：①肌力：沒有肌肉收縮0分；有肌肉的收縮1分；去重力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2分；抗重力，但不抗阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3分；抗重力和阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4分；正常肌力5分；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)的腫脹評(píng)分和肌力評(píng)分使用重復(fù)測(cè)量因素的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，采用連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組均為在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者，實(shí)驗(yàn)組418例，平均年齡（41.35±16.68）歲，其中男221例，女197例；手術(shù)部位為膝關(guān)節(jié)308例，踝關(guān)節(jié)27例，肩關(guān)節(jié)76例，髖關(guān)節(jié)7例。對(duì)照組464例，平均年齡（39.84±16.65）歲，其中男251例，女213例；手術(shù)部位為膝關(guān)節(jié)329例，踝關(guān)節(jié)27例，肩關(guān)節(jié)76例，髖關(guān)節(jié)7例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)部位等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組近期康復(fù)情況比較

近期來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d肢體腫脹情況評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組P＜0.05，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、7 d疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間術(shù)后1 d疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛情況及肢體腫脹情況比較［（），分］Tab.1 Comparisons of pain and swelling of the limbs at 1 d,3 d,and 7 d after surgery ［（），score］

表1 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛情況及肢體腫脹情況比較［（），分］Tab.1 Comparisons of pain and swelling of the limbs at 1 d,3 d,and 7 d after surgery ［（），score］

*P ＜0.05。

2.3 兩組遠(yuǎn)期康復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1月、3月、6月肌力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間術(shù)后6個(gè)月的關(guān)節(jié)僵硬情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后1月、3月、6月肌力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)僵硬情況比較［（），分］Tab.2 Comparisons of the muscle strength scores,joint mobility,and joint stiffness at 1 month,3 months,and 7 months between the two groups ［（），score］

表2 兩組術(shù)后1月、3月、6月肌力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)僵硬情況比較［（），分］Tab.2 Comparisons of the muscle strength scores,joint mobility,and joint stiffness at 1 month,3 months,and 7 months between the two groups ［（），score］

*P ＜0.05。

3 討論

3.1 本續(xù)護(hù)理模式有利于患者近遠(yuǎn)期康復(fù)

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者大多需要3～6個(gè)月的綜合康復(fù)，隨著日間手術(shù)的廣泛開展，患者的平均住院日逐漸縮短，患者的康復(fù)主要集中在院外，延續(xù)護(hù)理的實(shí)施很大程度上解決了患者在院外期間的康復(fù)問(wèn)題[10-11]。研究顯示[12-13]，電話回訪、上門訪視、通訊工具應(yīng)用、應(yīng)用程序（APP）、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等常用的延續(xù)護(hù)理方式在慢性病管理及外科術(shù)后康復(fù)中均取得了良好成效[7-8]。本研究結(jié)果顯示，基于微信小程序的延續(xù)護(hù)理模式有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者的近遠(yuǎn)期康復(fù)，貫穿入院至整個(gè)康復(fù)期的延續(xù)護(hù)理模式，有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，出院后持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，保證了患者在不同部門間轉(zhuǎn)換時(shí)接受同質(zhì)化的康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 本延續(xù)護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)及不足

延續(xù)護(hù)理方法已在國(guó)內(nèi)外被廣泛的推廣應(yīng)用，在發(fā)達(dá)國(guó)家，利用網(wǎng)絡(luò)工具進(jìn)行醫(yī)療咨詢健康教育已成為常態(tài)[14-15]；在我國(guó)，近年來(lái)通訊工具、應(yīng)用程序（APP）、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等智能化的延續(xù)護(hù)理方法也得到了廣泛的應(yīng)用[16-17]，微信小程序延續(xù)護(hù)理模式的產(chǎn)生豐富了現(xiàn)有的延續(xù)護(hù)理方式，但尚存在一些不足[18]。

微信小程序延續(xù)護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)有：（1）微信小程序是一種無(wú)須下載和安裝的應(yīng)用，使醫(yī)護(hù)患在使用時(shí)更加便利快捷；（2）主管醫(yī)生護(hù)士康復(fù)師多學(xué)科協(xié)作，針對(duì)不同患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃并動(dòng)態(tài)的進(jìn)行調(diào)整，更具科學(xué)性與針對(duì)性；（3）實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭信息共享，使患者在社區(qū)或家庭接受與醫(yī)院同質(zhì)化的康復(fù)指導(dǎo)；（4）實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)之間的即時(shí)溝通，及時(shí)解答患者疑問(wèn)發(fā)現(xiàn)患者異常情況并得到補(bǔ)救；（5）康復(fù)計(jì)劃采用視頻演示、語(yǔ)音指導(dǎo)，文字提示等方式，使患者能更好的掌握圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容；（6）小程序延續(xù)護(hù)理模式貫穿入院至整個(gè)康復(fù)期，避免患者反復(fù)的門診隨訪，節(jié)省醫(yī)療成本；（7）改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提高患者滿意度。微信小程序延續(xù)護(hù)理模式的不足：（1）部分患者由于視覺、觸覺、記憶力衰退受教育程度低等因素不能掌握微信小程序的使用方法；（2）小程序康復(fù)視頻的播放需要耗費(fèi)數(shù)據(jù)流量，需要穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”大環(huán)境下的必然趨勢(shì)

繼2015年3月5日李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大三次會(huì)議的政府工作報(bào)告中首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[19]之后，2019年2月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案[20]。智慧醫(yī)療、云醫(yī)院、共享護(hù)士等信息化醫(yī)療服務(wù)一度成為研究熱點(diǎn)[21]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)正被大規(guī)模地應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。與此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《2016年深化落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》中，要求逐步推行日間手術(shù)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率，解決患者“住院難”和“手術(shù)難”等問(wèn)題[22]。患者的平均住院日逐漸縮短，使得外科手術(shù)患者的大部分康復(fù)集中在院外，如何保證患者在院外期間的康復(fù)質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)人員亟待解決的難題。微信小程序延續(xù)護(hù)理模式的誕生，在節(jié)省人、財(cái)、物力的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了患者在醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間轉(zhuǎn)換時(shí)的同質(zhì)化服務(wù)，是如今“互聯(lián)網(wǎng)+”大環(huán)境下的必然趨勢(shì)。

微信小程序作為互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的新產(chǎn)物，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，基于微信小程序的延續(xù)護(hù)理模式在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者近遠(yuǎn)期康復(fù)中的應(yīng)用成效顯著，筆者認(rèn)為，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”的大環(huán)境下，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)充分的應(yīng)用到醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域是必然趨勢(shì)。建議可將微信小程序推廣應(yīng)用于慢病管理，外科手術(shù)后患者康復(fù)管理等，在小程序功能設(shè)置過(guò)程中，建議醫(yī)護(hù)人員與軟件工程師共同參與。