崔丹 丁敏 李偉建 池嘉昌 李萍 翟博

肝細胞肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的肝惡性腫瘤，在我國肝癌年病死率占惡性腫瘤死因的第二位[1]。尾狀葉肝細胞癌相對少見，因其位置深在，瀕臨肝門部大血管、膽管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，曾一度視為外科切除的禁區(qū)之一，即使經(jīng)驗豐富的肝臟外科醫(yī)生，安全徹底切除尾狀葉肝癌也面臨著較大技術(shù)挑戰(zhàn)[2，3]。20多年來，經(jīng)皮熱消融治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝癌治療，大量數(shù)據(jù)表明射頻消融(RFA)治療小肝癌可獲得不亞于外科切除的治療效果[4-6]。即使對于直徑>5 cm的大肝癌，微波消融的有效性和安全性也可獲得良好結(jié)局[7]。然而，由于尾狀葉腫瘤位置深，血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)縱橫交錯，穿刺和消融過程中均存在較高風(fēng)險，因此截至目前熱消融治療尾狀葉原發(fā)性肝癌的報道還較為少見，而尾狀葉大肝癌的局部消融更是缺乏相關(guān)報道。本研究擬回顧性分析13例尾狀葉原發(fā)性大肝癌患者微波消融治療的臨床資料，對尾狀葉大肝癌微波消融治療的安全性、有效性和可行性進行初步探討。

資料與方法

一、病例來源和納入標(biāo)準

2011年12月至2018年9月，共有13例尾狀葉大肝癌患者在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院接受了超聲引導(dǎo)下微波消融治療。其中男性10例，女性3例，平均年齡(56.5±12.7)歲。入選標(biāo)準：①腫瘤位于尾狀葉，單發(fā)最大直徑5～8 cm；②腫瘤數(shù)目≤3個，腫瘤累加體積<1/4肝體積； ③ECOG評分標(biāo)準: 0-1; ④Child 分級 A 或B; ⑤肝腎功能、凝血功能無明顯異常；⑥臨床或病理符合肝細胞性肝癌診斷標(biāo)準。

二、微波消融過程

微波治療系統(tǒng)采用2450-MHz MTC-3C水冷微波治療系統(tǒng)(Vision Medical, 南京)，相應(yīng)微波消融電極為直徑15G、長度25 cm，發(fā)射端距離針尖1.5 cm。所有治療均在外科手術(shù)室內(nèi)全麻下進行。常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲或超聲造影引導(dǎo)下(MyLab Twice，esaote，意大利)將微波電極準確插至靶點部位，連接微波治療儀，B 超再次確認針尖位置后進行微波消融治療，設(shè)定輸出功率80 W，超聲監(jiān)視下要求熱量范圍覆蓋腫瘤周圍0.5～1.0 cm 正常肝組織。術(shù)后常規(guī)超聲造影明確消融范圍。根據(jù)患者腫瘤大小、位置，選擇左側(cè)和右側(cè)入路進行。消融術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，給予保肝護腎、預(yù)防感染、止血等對癥治療，術(shù)后第二天檢查肝腎功能、血常規(guī)等。13例患者經(jīng)右側(cè)肋間穿刺通路和(或)左側(cè)肋緣下穿刺通路配合進針消融尾狀葉腫瘤。

三、療效評估及隨訪觀察

術(shù)后1個月通過上腹部平掃+增強MRI或CT或超聲造影觀察所有患者病灶情況。術(shù)后1個月復(fù)查1次，之后每3個月復(fù)查1次，2年后每6個月復(fù)查1次，必要時間隔縮短。隨訪截止時間為2019年5月31日。記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料

13例均為乙型肝炎肝硬化進展為肝癌患者。腫瘤最大直徑平均(6.1±1.0)cm，平均術(shù)后住院時間(6.5±1.9)d?；颊咭话闩R床資料見表1。

二、安全性評估

所有患者均成功手術(shù)，未發(fā)生消融相關(guān)死亡。2例患者尾狀葉消融后因腫瘤周圍水腫壓迫肝門部膽管致梗阻性黃疸，1例經(jīng)保守治療2周后逐漸恢復(fù)，1例行PTCD引流，1個月后總膽紅素恢復(fù)正常而拔除引流管。5例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫37.3～39.2 ℃，均通過物理降溫、消炎痛栓納肛等退熱處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后所有患者血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素有不同幅度升高，經(jīng)保肝治療后均恢復(fù)正常或接近正常。

表1 13例肝癌患者一般臨床資料

注：LR為肝切除； TACE為經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞；ECOG score standard為美國東部腫瘤協(xié)作組評分標(biāo)準 ；PP為腔靜脈旁部；CP為尾葉突；SL為Spiegel葉

三、有效性評估

術(shù)后1個月復(fù)查13例患者中，完全消融10例； 1例靠近下腔靜脈側(cè)發(fā)生殘留，二次消融后完全壞死；1例靠近腸道少量殘余，注射無水乙醇后完全消融；1例因肝內(nèi)腫瘤快速廣泛復(fù)發(fā)而選擇經(jīng)肝動脈栓塞化療術(shù)。1例肝癌患者術(shù)前、術(shù)后MRI表現(xiàn)見圖1。

注：A術(shù)前肝尾狀葉腫瘤4.6 cm×5.2 cm； B超聲引導(dǎo)下經(jīng)左側(cè)肋弓穿刺消融腫瘤； C術(shù)后1個月復(fù)查尾狀葉腫瘤完全消融

圖11例肝癌患者經(jīng)左側(cè)肋弓穿刺進針尾狀葉腫瘤術(shù)前、術(shù)后MRI表現(xiàn)

四、隨訪結(jié)果

13例患者1、2、3年共生存分別為11例、10例和6例。術(shù)后1年內(nèi)肝內(nèi)復(fù)發(fā)5例，其中3例為尾狀葉腫瘤復(fù)發(fā)，再次行消融治療；隨訪期間所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者分別接受再次消融、TACE、肝移植、索拉菲尼/倫伐替尼、PD-1、放療、中藥等治療。

討 論

尾狀葉位于肝臟背段，以半環(huán)狀環(huán)抱肝后段下腔靜脈。特殊的解剖位置使尾狀葉腫瘤熱消融在技術(shù)上非常具有挑戰(zhàn)性。目前，尾狀葉腫瘤消融治療多以射頻消融為主，安全性較高，但是局部進展風(fēng)險較高[8]。相比于射頻消融，微波消融具有腫瘤壞死范圍更大、受熱沉效應(yīng)影響更小、消融速度更快、療效不亞于射頻消融等優(yōu)勢，而且理論上更適合大肝癌的治療[9-10]。

文獻報道，尾狀葉腫瘤體積>2 cm微波消融的總體生存率相對較低，局部復(fù)發(fā)率明顯升高，但配合TACE、索拉菲尼/倫伐替尼、PD-1、放療、中藥等治療后病情控制令人滿意[11，12]。本研究中13例患者1、2、3年總體生存分別為11例、10例和6例，13例尾狀葉大肝癌均成功實現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下微波消融。一次性完全消融10例，經(jīng)過二次消融后總體完全消融12例。從1，2，3年生存率看，尾狀葉大肝癌微波消融也不亞于大肝癌外科切除術(shù)。盡管本研究樣本量較少，結(jié)果難免有偏倚，但依然可以看到微波消融在尾狀葉大肝癌治療領(lǐng)域的光明前景。但是，如果從治療的安全性、創(chuàng)傷的輕微性以及患者的生活質(zhì)量看，微波消融明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科切除。經(jīng)皮肝癌熱消融治療的優(yōu)勢和特點就是微創(chuàng)、安全，但仍有嚴重并發(fā)癥，病死率為0.3% ～ 0.5%，其中大出血和腸穿孔是引起死亡的主要原因[13-14]。13例尾狀葉大肝癌微波消融后未見肝門部血管損傷導(dǎo)致的大出血、腸道損傷、膽漏等嚴重并發(fā)癥，但發(fā)生2例梗阻性黃疸，較嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率并不高于安全部位小肝癌。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融具有實時性優(yōu)勢，整個過程相比CT引導(dǎo)更加安全可控。尾狀葉肝腫瘤微波消融罕見大血管損傷導(dǎo)致腹腔大量出血，該部位熱消融更應(yīng)關(guān)注的還是各種膽道并發(fā)癥，比如阻塞性黃疸。另外需要重視的是大肝癌微波消融可能導(dǎo)致的急性少尿性腎功能不全的預(yù)防措施和處理[15]。

雖然微波消融治療尾狀葉腫瘤具有自身優(yōu)勢，但需要注意以下幾點： ①清晰辨別周圍解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷肝周組織器官；②超聲引導(dǎo)下消融時確保合適的進針路徑，采用右肋間進針時盡量避開沿途大血管和膽管系統(tǒng)；③消融電極可以接近下腔靜脈，由于下腔靜脈內(nèi)血流量大，消融并不會灼傷血管壁引起大出血，如果電極尖端距離下腔靜脈過遠，則容易造成腫瘤殘留，影響治療效果；④合理運用各種措施避免并發(fā)癥的發(fā)生。微波消融聯(lián)合無水酒精注射或I125粒子內(nèi)照射也可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對于臨近胃腸道的患者。

雖然本研究屬于單中心回顧性描述性研究，樣本量較少，存在選擇偏倚，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，但依然可以證明微波消融尾狀葉大肝癌具備一定徹底性、安全性和可行性。未來需要多中心、大樣本、前瞻性隊列或RCT研究進一步證實其價值，力爭使微波消融成為不可切除的尾狀葉大肝癌的最佳替代和補充手段。