劉滿榮 黃健源 丁 可 張 巍 黃瑞歲 李 曉

(1 廣西南寧市第二人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530031，電子郵箱：785606562@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南寧市 530021；3 廣西南寧市第二人民醫(yī)院放射科，南寧市 530031)

不孕癥夫婦中，女性不孕的比例約占60%，而導(dǎo)致女性不孕的病因眾多且機(jī)制復(fù)雜，其中輸卵管病變最為常見[1-2]，約占女性不孕原因的35%[3]。因此，如何對(duì)不孕女性輸卵管的通暢性進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估，在女性不孕癥的臨床診治中具有重要意義[4]。子宮輸卵管四維超聲造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,4D-HyCoSy)是一種評(píng)估輸卵管通暢性的影像學(xué)檢查的新技術(shù)，具有無輻射損傷的優(yōu)勢(shì)[5]，逐漸成為醫(yī)患易于接受的檢查方法，并成為超聲醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。本研究探討4D-HyCoSy評(píng)估輸卵管通暢度的臨床價(jià)值，以期為臨床診斷輸卵管通暢度提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2018年11月期間在南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心就診的經(jīng)4D-HyCoSy檢查評(píng)估為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞或通而不暢的215例(430條輸卵管)不孕癥女性患者作為研究對(duì)象，年齡21～48(33.5±7.1)歲，不孕時(shí)間1～9年，其中雙側(cè)輸卵管阻塞113例，一側(cè)輸卵管阻塞對(duì)側(cè)輸卵管通暢46例，一側(cè)輸卵管阻塞對(duì)側(cè)輸卵管通而不暢56例；均于月經(jīng)干凈后3～7 d接受4D-HyCoSy檢查，其間無性生活；檢查前無急性生殖系統(tǒng)炎癥，陰道分泌物常規(guī)檢查正常。所有患者均在4D-HyCoSy檢查結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡輸卵管通液術(shù)。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與試劑：美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18，采用RIC5-9-D型經(jīng)陰道四維超聲探頭，中心頻率為5.0～9.0 MHz；日本奧林巴斯OTV-S7-A型號(hào)腹腔鏡及內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)。對(duì)比劑為第二代微泡超聲對(duì)比劑聲諾維(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：F1610072)，使用方法：向盛有59 mg粉末狀聲諾維的玻璃瓶內(nèi)注入5 mL生理鹽水形成聲諾維混懸液，然后抽取2 mL加入18 mL生理鹽水中配制成20 mL聲諾維稀釋液備用。

1.2.2 4D-HyCoSy檢查操作：為減少輸卵管痙攣導(dǎo)致的假陽性，于造影前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，并囑患者排空膀胱，取截石位。常規(guī)消毒鋪巾，將12號(hào)Foley管經(jīng)陰道插入宮腔，并向其氣囊內(nèi)注入生理鹽水2.0～3.0 mL以堵塞宮頸內(nèi)口。先采用多普勒超聲儀的3D模式進(jìn)行預(yù)掃描，以確保感興趣區(qū)域在掃描范圍內(nèi)；之后再啟動(dòng)Contrast條件和4D掃描模式，經(jīng)Foley導(dǎo)管以0.5 mL/s速率向?qū)m腔內(nèi)勻速注入10～20 mL的聲諾維稀釋液，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在宮腔及輸卵管內(nèi)的充盈和流動(dòng)情況，并觀察造影劑自輸卵管傘端溢出及彌散于盆腔的情況。由兩位超聲?？聘敝魅吾t(yī)師參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]對(duì)患者輸卵管的通暢度進(jìn)行分類診斷，分別診斷分為輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞。其中，(1)推注對(duì)比劑時(shí)沒有阻力和反流，輸卵管全程顯影且管徑粗細(xì)均勻，對(duì)比劑順利從傘端溢出并均勻涂布于盆腔為輸卵管通暢；(2)注入對(duì)比劑時(shí)有阻力且部分反流，輸卵管呈局部纖細(xì)或增粗的不連續(xù)顯影為輸卵管通而不暢，僅有少量對(duì)比劑自傘端溢入盆腔；(3)輸卵管不顯示或僅部分充盈顯影，其遠(yuǎn)端扭曲膨大，無對(duì)比劑經(jīng)傘端溢入盆腔為輸卵管阻塞。

1.2.3 腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查：患者采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。消毒外陰及陰道后，經(jīng)陰道向?qū)m腔置入通液造影導(dǎo)管。臍輪下緣取1.1 cm橫切口置入腹腔鏡攝像頭，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)應(yīng)處、恥骨聯(lián)合上兩橫指左旁2 cm各取約0.5 cm切口，插入trocar管后置入腹腔鏡操作器械。于腹腔鏡下觀察盆腔有無粘連等，陽性者行盆腔粘連松解術(shù)；然后經(jīng)造影導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入5 mL亞甲藍(lán)液，根據(jù)推注阻力及亞甲藍(lán)液從輸卵管傘端溢出情況進(jìn)行診斷：推注無阻力，亞甲藍(lán)液順利從傘端溢出診斷為輸卵管通暢；推注時(shí)有阻力，且有部分亞甲藍(lán)液反流，僅有少量亞甲藍(lán)液從傘端溢出診斷為輸卵管通而不暢；推注時(shí)阻力大，且亞甲藍(lán)液反流明顯，傘端無亞甲藍(lán)液溢出診斷為輸卵管阻塞[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用Kappa值來評(píng)價(jià)兩種診斷方法診斷結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果顯示，430條輸卵管中，輸卵管通暢51條，輸卵管通而不暢51條，輸卵管阻塞328條。以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.2%(46/51)、100.0%(379/379)、98.8%(425/430)；診斷輸卵管通而不暢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.0%(51/51)、98.7%(374/379)、98.8%(425/430)；診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均為100.0%。兩種方法診斷輸卵管通暢性的Kappa值為0.970(χ2=784.033，P<0.001)。

表1 兩種方法的診斷結(jié)果

3 討 論

臨床上檢測(cè)輸卵管通暢性的常用方法有輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管X線造影以及子宮輸卵管超聲造影等[8]。由于輸卵管通液術(shù)目的性不強(qiáng)，故臨床上的應(yīng)用逐漸減少。雖然腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是目前診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因檢查費(fèi)用較高、創(chuàng)傷性、具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)，臨床上并未將其作為首選方法[2]。子宮輸卵管X線造影是多年來應(yīng)用于判斷輸卵管通暢性的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，但是存在碘過敏者不能使用、放射輻射原因需檢查后3個(gè)月才能受孕等不足，其應(yīng)用受到一定限制。子宮輸卵管超聲造影是一種新型技術(shù)，具有無創(chuàng)、無過敏及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、無輻射、檢查后短期內(nèi)即可受孕等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為醫(yī)患易于接受的檢查方法。

隨著超聲造影技術(shù)的快速發(fā)展，4D-HyCoSy檢查成為判斷輸卵管通暢性的新技術(shù)，其較2D-HyCoSy及3D-HyCoSy具有更高的臨床價(jià)值[9]。本研究結(jié)果顯示，以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.2%、100.0%、98.8%，診斷輸卵管通而不暢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.0%、98.7%、98.8%，診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均為100.0%，且兩種方法診斷輸卵管通暢性的Kappa值為0.970(P<0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果[7,10]相似。由此可見，4D-HyCoSy診斷輸卵管源性不孕癥的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度均較高，且與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢測(cè)結(jié)果具有較好的一致性，提示4D-HyCoSy檢查結(jié)果可為女性不孕癥的臨床診斷和治療方案的制定提供較高的參考價(jià)值。本研究中4D-HyCoSy檢查提示通而不暢的56條輸卵管中，經(jīng)腹腔鏡輸卵管通液術(shù)診斷，其中51條為輸卵管通而不暢，5條為輸卵管通暢，造成這種差異的原因可能是：(1)由于腹腔鏡輸卵管通液術(shù)是在4D-HyCoSy檢查結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，4D-HyCoSy檢查過程中注入聲諾維對(duì)通而不暢輸卵管有一定的疏通治療作用；(2)4D-HyCoSy檢查過程中，由于患者緊張或?qū)Ρ葎┐碳た梢疠斅压墀d攣，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致輸卵管通而不暢的假象。

綜上所述，經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢性與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)效果相當(dāng)，是一種無創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確性較高的影像學(xué)檢查新技術(shù)，或可作為檢測(cè)輸卵管通暢性的首選檢查方法。