龍 茜 黎 荔 劉志飛 陳樹(shù)威 張森蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育病區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：364222338@qq.com)

隨著二孩政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率上升，高危人工流產(chǎn)手術(shù)也明顯增多，該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，可能會(huì)加重受術(shù)者原有合并疾病的病情，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。流產(chǎn)手術(shù)不僅給受術(shù)者生理上帶來(lái)痛苦，而且對(duì)其心理也有不同程度的不良影響，對(duì)今后生育的影響更是不容忽視[2]。有研究表明，人工流產(chǎn)后隨著健康宣講時(shí)間延長(zhǎng)，受術(shù)者身心逐漸恢復(fù)而疏于避孕[3]，因此，加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪、落實(shí)術(shù)后避孕管理尤為重要。本研究探討個(gè)性化隨訪的術(shù)后避孕管理對(duì)高危人工流產(chǎn)術(shù)后女性長(zhǎng)效避孕效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年4月因高危妊娠在我院行人工流產(chǎn)術(shù)后女性440例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范(2017修訂版)計(jì)劃生育分冊(cè)》中制定的計(jì)劃生育手術(shù)高危因素的人群[4]。(2)年齡≤20歲。(3)年齡>20歲但具備以下條件之一；半年內(nèi)有終止妊娠；1年內(nèi)有2次以上人工流產(chǎn)史；總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)史。(4)簽署避孕知情同意書(shū)，愿意接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：稽留流產(chǎn),妊娠并發(fā)癥，不愿意參與術(shù)后隨訪。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組220例。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組研究對(duì)象均按照人工流產(chǎn)術(shù)后避孕服務(wù)規(guī)范給予流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)，在一對(duì)一咨詢中進(jìn)行個(gè)性化避孕知識(shí)指導(dǎo)，簽署避孕知情同意書(shū),咨詢結(jié)束后微信添加好友,分組備注。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月均采用以電話為主、微信為輔的方式進(jìn)行隨訪，隨訪人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并獲得流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)高級(jí)咨詢員證書(shū)。

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組于術(shù)后1、3、6個(gè)月采用常規(guī)隨訪表進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括月經(jīng)恢復(fù)情況，目前的避孕方法，是否堅(jiān)持使用高效避孕方法，存在的問(wèn)題，有無(wú)再次意外妊娠，今后計(jì)劃采用的避孕措施。隨訪過(guò)程提醒研究對(duì)象及時(shí)落實(shí)高效長(zhǎng)效的避孕方法。電話隨訪無(wú)法接通或者不方便接電話時(shí)，使用微信留言進(jìn)行隨訪。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)性化隨訪：(1)年齡≤20歲者告知低齡行人工流產(chǎn)手術(shù)對(duì)身體的傷害及對(duì)今后生育的影響，分析目前正在使用避孕方法的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)有正常性生活的女性，強(qiáng)調(diào)落實(shí)高效避孕方法的重要性，建議采用復(fù)方口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC)避孕；對(duì)偶有性生活的女性，教會(huì)其正確使用避孕套，強(qiáng)調(diào)每次都要堅(jiān)持、正確、全程使用，不能存僥幸心理。(2)有多次人工流產(chǎn)史者應(yīng)了解未落實(shí)高效長(zhǎng)效避孕方法的原因，幫助其認(rèn)識(shí)高危因素，再次告知多次重復(fù)人工流產(chǎn)對(duì)身體的危害。對(duì)已生育目前暫無(wú)生育要求的女性，建議落實(shí)長(zhǎng)效可逆的避孕措施如放置宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋置，強(qiáng)調(diào)落實(shí)高效長(zhǎng)效避孕方法的益處與急迫性。(3)有剖宮產(chǎn)史者告知剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，行人工流產(chǎn)手術(shù)可增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，生育間隔期過(guò)短可增加母兒不良結(jié)局。對(duì)哺乳期女性，建議放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕；有生育要求女性,可選擇口服COC或者放置宮內(nèi)節(jié)育器；無(wú)生育要求女性，提倡放置宮內(nèi)節(jié)育器或者皮下埋置，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)落實(shí)高效長(zhǎng)效避孕方法的重要性。術(shù)后1、3、6個(gè)月電話隨訪，電話隨訪無(wú)法接通或者不方便接電話時(shí)，使用微信隨訪,同時(shí)，隨訪后通過(guò)微信向研究對(duì)象推送相關(guān)避孕知識(shí)。對(duì)仍無(wú)意愿采用避孕措施或者正在使用安全期、體外射精、緊急避孕藥等低效避孕方法的人群，或有意愿采用高效長(zhǎng)效避孕方法而目前在猶豫的女性，則增加隨訪次數(shù)和推送微信提醒次數(shù)，并預(yù)約到門診再次進(jìn)行強(qiáng)化咨詢[5]和指導(dǎo)。兩組研究對(duì)象均獲得全程隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組研究對(duì)象術(shù)后1、3、6個(gè)月避孕方法落實(shí)情況及半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組研究對(duì)象術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月使用COC、皮下埋置、避孕套進(jìn)行避孕的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕的比例高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月觀察組采用COC、宮內(nèi)節(jié)育器避孕的比例高于對(duì)照組，采用避孕套比例低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組研究對(duì)象均沒(méi)有重復(fù)流產(chǎn)，術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組重復(fù)流產(chǎn)有5人(2.3%)、觀察組2人(0.9%)，兩組半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.306，P=0.253)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月各種避孕方法比較(n)

3 討 論

3.1 人工流產(chǎn)手術(shù)后進(jìn)行個(gè)性化隨訪的意義 人工流產(chǎn)是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，通過(guò)負(fù)壓吸引術(shù)吸刮宮腔內(nèi)妊娠物及組織，手術(shù)會(huì)破壞婦女自身防護(hù)屏障和損傷子宮內(nèi)膜，可造成術(shù)中出血、子宮穿孔、吸宮不全、人流綜合征等近期并發(fā)癥以及宮腔粘連、感染、繼發(fā)不孕、盆腔炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]。高危人工流產(chǎn)是指有高危因素的人群行人工流產(chǎn)手術(shù)，如年齡≤20歲、重復(fù)流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后等人群，有高危因素的女性若再次發(fā)生意外妊娠行人工流產(chǎn)手術(shù)，會(huì)增加各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，直接損害女性生殖功能，流產(chǎn)次數(shù)越多，輸卵管阻塞、宮腔粘連和子宮內(nèi)膜異位癥等流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率越高[7]。人工流產(chǎn)手術(shù)后進(jìn)行個(gè)性化隨訪可以更好地強(qiáng)化避孕知識(shí)，讓人工流產(chǎn)術(shù)后的高危女性充分認(rèn)識(shí)到如何正確地避孕，并依據(jù)其自身的身體狀況和健康條件以及經(jīng)濟(jì)狀況等選擇適合自身的高效、長(zhǎng)效的避孕方法，避免再次發(fā)生意外妊娠。

3.2 個(gè)性化隨訪提高高危人工流產(chǎn)女性術(shù)后高效避孕方法續(xù)用率 我院開(kāi)展流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)以來(lái)，一直對(duì)高危人工流產(chǎn)女性進(jìn)行重點(diǎn)管理，術(shù)后未放環(huán)女性均予COC服用一周期，COC立即落實(shí)率為100%。但隨著時(shí)間推移，人工流產(chǎn)手術(shù)所帶來(lái)的傷害漸漸消失，受術(shù)者避孕意識(shí)逐漸減弱，甚至有部分女性的避孕意識(shí)和行為發(fā)生改變。本研究顯示術(shù)后兩組研究對(duì)象的COC續(xù)用率均有所下降，與林佩萱等[8]研究結(jié)果相似。原因可能有，對(duì)COC的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為吃藥有害身體健康，影響生育功能或今后生育易導(dǎo)致胎兒畸形；部分女性表示不能堅(jiān)持每天服藥，容易漏服；未婚低齡女性性生活不固定，偶有一次性生活，認(rèn)為不必要每天服藥。針對(duì)以上問(wèn)題，我們對(duì)觀察組進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，對(duì)口服COC有疑慮的人群再次指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)COC，強(qiáng)調(diào)COC的安全性，并且通過(guò)微信推送COC相關(guān)知識(shí)；對(duì)不能堅(jiān)持服藥的女性，指導(dǎo)其每天將藥片放在固定地方，或者調(diào)鬧鐘提醒服藥；未婚低齡偶有性生活的女性，指導(dǎo)其正確使用避孕套。微信隨訪可時(shí)時(shí)在線溝通，與女性共同探討目前存在的問(wèn)題并答疑解惑，既保證了個(gè)人的隱私，又得到了個(gè)體化服務(wù)，且微信操作簡(jiǎn)單、省時(shí)[9]，在電話隨訪無(wú)法接通時(shí)，采用微信隨訪也可提高隨訪效率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組采用COC的比例高于對(duì)照組(P<0.05)，表明個(gè)性化隨訪能有效指導(dǎo)女性落實(shí)高效的避孕方法。

3.3 個(gè)性化隨訪能提高高危流產(chǎn)女性長(zhǎng)效避孕措施落實(shí)率 本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，有部分人群經(jīng)一對(duì)一咨詢后雖然了解所告知的內(nèi)容，但無(wú)法接受人工流產(chǎn)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器，表示待月經(jīng)恢復(fù)之后再放置，隨著身心恢復(fù)而逐漸忘記人工流產(chǎn)帶來(lái)的傷害，還有部分女性常優(yōu)先考慮自身的避孕經(jīng)驗(yàn)，從而繼續(xù)選擇原來(lái)的低效避孕方法。針對(duì)此類人群應(yīng)通過(guò)多次隨訪、有針對(duì)性地指導(dǎo)、反復(fù)告知、以現(xiàn)實(shí)案例說(shuō)明不落實(shí)長(zhǎng)效避孕導(dǎo)致的并發(fā)癥，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)而持續(xù)的避孕管理及提醒[10]，強(qiáng)化避孕意識(shí)，糾正錯(cuò)誤的避孕態(tài)度及理念。還有一部分女性放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后出現(xiàn)腰酸脹痛、月經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少的情況，有取環(huán)的想法，此時(shí)通過(guò)個(gè)性化隨訪指導(dǎo)，幫助其分析出現(xiàn)不適的原因，介紹緩解的方法，提醒輕易取環(huán)后導(dǎo)致意外妊娠帶來(lái)的后果，同時(shí)通過(guò)微信推送宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行持續(xù)的健康教育。在隨訪過(guò)程中注重研究對(duì)象的主訴及疑惑，及時(shí)給予正確的引導(dǎo)及干預(yù)，增加其避孕依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕的比例均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示個(gè)性化隨訪能增加受術(shù)者的執(zhí)行力[11]，使長(zhǎng)效避孕方法得到了有效落實(shí)。

綜上所述，以電話隨訪為主、微信隨訪為輔的個(gè)性化隨訪方式，可以提高高危流產(chǎn)術(shù)后女性高效避孕方法的續(xù)用率和長(zhǎng)效避孕措施的落實(shí)率，但本研究中兩組研究對(duì)象的重復(fù)流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。通過(guò)不同個(gè)體出現(xiàn)的不同問(wèn)題給予特別指導(dǎo)、分析和幫助，強(qiáng)化女性避孕意識(shí)，重視自我避孕管理，有利于保護(hù)女性生殖健康。