側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果研究

黃澤寶 李曉銘 劉耿鋒

【摘要】 目的 探究側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果。方法 120例復(fù)雜腎結(jié)石患者， 應(yīng)用等量電腦隨機(jī)的方式分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組60例。對(duì)照組患者均采用俯臥位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療， 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后出血、尿路感染、腎積水）、手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的18.33%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（46.12±12.23）min、術(shù)后住院時(shí)間（7.01±0.96）d均短于對(duì)照組的（67.14±19.55）min、（8.12±1.11）d， 一期結(jié)石清除率91.7%高于對(duì)照組的78.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石患者病癥進(jìn)行治療， 有利于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)， 提升結(jié)石取凈率。

【關(guān)鍵詞】 側(cè)臥斜仰;截石位;標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);復(fù)雜腎結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.022

腎結(jié)石指的是大量晶體物質(zhì)于患者腎臟內(nèi)異常積聚， 晶體物質(zhì)主要包括胱氨酸、尿酸、草酸及鈣物質(zhì)[1-3]， 該病癥屬于泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病癥， 也屬于臨床領(lǐng)域多發(fā)的病癥， 在青壯年男性中發(fā)生幾率較高， 且臨床領(lǐng)域以草酸鈣結(jié)石最為常見(jiàn)， 患者患病后， 大都會(huì)出現(xiàn)不同程度的腰部疼痛， 結(jié)石越大的患者結(jié)石移動(dòng)度就越小， 導(dǎo)致患者腰部出現(xiàn)酸脹不適感[4]， 在患者身體活動(dòng)過(guò)程中會(huì)感受到鈍痛或者隱痛， 若是結(jié)石體積較小， 患者將會(huì)出現(xiàn)腎絞痛病癥[5]， 復(fù)雜性腎結(jié)石病癥尤為嚴(yán)重， 必須及時(shí)采用手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療， 所以本實(shí)驗(yàn)研究就側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年6月本院收治的120例復(fù)雜腎結(jié)石患者， 應(yīng)用等量電腦隨機(jī)的方式分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組60例。實(shí)驗(yàn)組男36例， 女24例;年齡22～63歲， 平均年齡（40.58±7.48）歲;結(jié)石直徑1.1～5.2 cm， 平均結(jié)石直徑（2.66±0.85）cm， 單發(fā)或者多發(fā)。對(duì)照組男33例， 女27例;年齡23～65歲， 平均年齡（40.66±8.12）歲;結(jié)石直徑1.2～4.9 cm， 平均結(jié)石直徑（2.54±0.79）cm， 單發(fā)或者多發(fā)。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組患者采用俯臥位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療， 首先對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉， 有腰椎病變的進(jìn)行全身麻醉， 取患者的膀胱截石位后， 采用逆行插管將輸尿管導(dǎo)管置入至腎盂， 進(jìn)而改變患者的體位， 以俯臥位為主， 在患者患側(cè)腎結(jié)石的肩胛下角線至腋后線部分， 經(jīng)輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行人工腎積水的同時(shí)， B超定位引導(dǎo)下向預(yù)定腎盞部位進(jìn)行穿刺， 在穿刺至腎盞部位之后， 可見(jiàn)液體經(jīng)穿刺針流出， 觀察液體性狀， 如為血性， 考慮穿到腎乳頭或血管的可能， 可重新穿刺， 如流出液體清亮， 置入可彎曲金屬導(dǎo)絲， 并采用筋膜擴(kuò)張器對(duì)其繼續(xù)擴(kuò)張， 逐漸由8 F擴(kuò)張至20 F[6]， 并置入塑料薄鞘， 建立工作通道， 經(jīng)通道置入腎鏡， 并應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)或氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行碎石， 完成后采用生理鹽水進(jìn)行沖洗， 排出體內(nèi)碎石， 并于機(jī)體內(nèi)留置雙J管。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療， 同樣對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉， 于患者側(cè)臥位距腋窩10 cm位置下墊放腋墊， 以保證患者上肢處于舒適狀態(tài)， 防止壓迫。于腹部前后置入長(zhǎng)條砂袋， 防止身體移位， 腰墊托住患者腰背后， 令患者以45～60°角斜仰側(cè)臥， 該體位可以經(jīng)膀胱進(jìn)行輸尿管逆行插管， 插管完成后進(jìn)行人工腎積水， 以相同的方法， 在B超定位下進(jìn)行穿刺和置管， 方式同對(duì)照組， 將患者的通道由8 F擴(kuò)張至20～24 F， 同樣采用彈道或鈥激光進(jìn)行碎石， 并取出結(jié)石， 手術(shù)完成后， 于患者機(jī)體內(nèi)放置F5的雙J管， 1個(gè)月后， 拔除雙J管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后出血、尿路感染、腎積水）、手術(shù)時(shí)間、一期結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 一期結(jié)石清除率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石大都是多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石， 且結(jié)石的直徑>3 cm， 并發(fā)癥發(fā)生率較高， 復(fù)雜性腎結(jié)石患者會(huì)出現(xiàn)明顯的腎絞痛病癥， 患病后， 患者的勞動(dòng)耐力會(huì)不斷下降， 對(duì)患者的正常生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)前臨床領(lǐng)域大都采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)患者病癥進(jìn)行治療， 其能夠通過(guò)碎石設(shè)備對(duì)患者的結(jié)石進(jìn)行擊碎處理， 并合理取出患者體內(nèi)的結(jié)石， 手術(shù)過(guò)程中合理選擇患者的體位及取石通道具有十分重要的作用。

根據(jù)患者結(jié)石大小及腎臟解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)際情況， 在選擇合理通道的情況下， 采用俯臥體位取出患者體內(nèi)的結(jié)石， 方便進(jìn)行手術(shù)穿刺， 但是如果采用硬膜外麻醉， 患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難情況， 耐受性比較差， 影響手術(shù)效果， 且俯臥位時(shí)， 通道處于斜向上狀態(tài)， 在重力作用下， 碎石不容易沖出來(lái)， 需要加大水壓， 將嚴(yán)重降低碎石和取石的效率， 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間， 同時(shí)加重腎的灌注損傷[7， 8]。

采用側(cè)臥斜仰截石位對(duì)患者病癥進(jìn)行干預(yù)， 首先， 該體位可以同時(shí)進(jìn)行輸尿管逆行插管及腎定位穿刺， 不用截石位插管后再擺俯臥位， 減少患者不適感及節(jié)省時(shí)間， 其次， 能夠降低手術(shù)過(guò)程中呼吸循環(huán)抑制問(wèn)題的出現(xiàn)。而且斜仰截石位， 碎石的時(shí)候工作通道處于水平狀態(tài)， 碎石很容易沖出， 在節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)， 也能明顯降低腎內(nèi)的灌注壓， 減少腎損傷及出血。

目前超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)已日臻成熟， 能夠在超聲引導(dǎo)下對(duì)腎盞穿刺， 可能避免穿到腎乳頭引起出血， 通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)， 相對(duì)于小通道取石術(shù)， 標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能夠提供更加寬闊的手術(shù)視野， 便于進(jìn)行取石， 提升取石效率， 且只要合理掌握穿刺技巧， 同樣不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷， 不會(huì)出現(xiàn)出血量增加的情況。且該方式患者術(shù)后恢復(fù)速度快， 感染幾率小， 并發(fā)癥發(fā)生率較低。

斜仰截石位下， 對(duì)復(fù)雜及較大的結(jié)石， 有時(shí)單通道不能一次取盡結(jié)石， 由于該體位術(shù)者操作方便舒適， 可以再次B超定位引導(dǎo)穿刺， 進(jìn)行多通道穿刺， 或用輸尿管軟鏡碎石， 能夠提高一期結(jié)石清除率， 為無(wú)管化以及二期輸尿管軟鏡清除殘余結(jié)石創(chuàng)造更好的條件。

由于復(fù)雜性結(jié)石有時(shí)碎石時(shí)間長(zhǎng)， 偶有發(fā)生通道丟失情況， 而采用斜仰截石位則可以通過(guò)工作通道找到腎盂， 斑馬導(dǎo)絲經(jīng)腎盂置入輸尿管內(nèi)直至膀胱， 然后再經(jīng)尿道將導(dǎo)絲一端拉出尿道， 固定于尿道外口， 另一端則位于腎穿刺通道內(nèi)， 這樣不管怎么操作， 都可以防止通道丟失， 提高手術(shù)可靠性， 保證手術(shù)順利完成。

碎石完成后， 可以經(jīng)腎工作通道置入雙J管， 置管完成后， 可以不用改變體位， 經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱檢查置管是否成功及需不需要調(diào)整， 有效防止術(shù)后碎石堵塞輸尿管或者雙J管扭曲未能進(jìn)入膀胱引起術(shù)后疼痛、感染及腎積液等并發(fā)癥[9， 10]。

綜上所述， 側(cè)臥斜仰截石位標(biāo)準(zhǔn)通道無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果顯著， 值得推廣使用。

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[收稿日期：2019-08-27]