劉申香，殷旭東，袁 昕，王 穎，魏本飛，王 梅

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

食管癌在臨床上較為常見(jiàn)。我國(guó)是食管癌高發(fā)的國(guó)家之一，平均每年約有15萬(wàn)人死于此病。進(jìn)行食管癌根治術(shù)是臨床上治療此病的主要方法之一。此病患者在接受食管癌根治術(shù)后其病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究指出，術(shù)后病情復(fù)發(fā)是導(dǎo)致食管癌患者死亡的主要原因[1]。目前，臨床上對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者主要是進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療（放療）。由于對(duì)食管癌患者進(jìn)行手術(shù)治療改變了其食管的解剖結(jié)構(gòu)，因此給對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)勾畫(huà)放療靶區(qū)造成了一定的困難。目前，臨床上在對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，主要是采用綜合影像定位技術(shù)和內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為其勾畫(huà)放療靶區(qū)。本文主要是研究對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)勾畫(huà)其放療靶區(qū)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2012年1月至2018年1月期間在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院接受調(diào)強(qiáng)放療的30例術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者。其病情均符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受過(guò)手術(shù)治療，術(shù)后均出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的情況，均具有進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的指征，且其均自愿參與本次研究。其中，排除術(shù)后接受輔助放療、術(shù)后并發(fā)食管穿孔或吻合口瘺、腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、卡氏評(píng)分＜70分的患者，排除存在嚴(yán)重的肝、腎、心、肺等器官功能障礙、預(yù)計(jì)的生存期＜3個(gè)月及病歷資料缺失的患者。在這30例患者中，有男26例，女4例；其年齡為42～77歲，平均年齡為（64.13±4.83）歲。

1.2 方法

對(duì)這30例患者均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。在放療前分別采用綜合影像定位技術(shù)和內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)勾畫(huà)其放療靶區(qū)。采用綜合影像定位技術(shù)為患者勾畫(huà)放療靶區(qū)的方法是：在患者放療的第一天，于空腹的狀態(tài)下對(duì)其進(jìn)行CT掃描，掃描的層厚為5 mm，掃描的范圍上至環(huán)甲膜上，下至肝上緣。在掃描時(shí)，協(xié)助患者取平臥位，讓其將雙手交叉，置于頭頂，并用真空體模對(duì)其肢體進(jìn)行固定。掃描完成后，將CT圖像傳至后期工作站。CT檢查結(jié)束后，讓患者口服鋇劑，對(duì)其進(jìn)行X線胸片檢查。根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行CT檢查和X線胸片檢查的結(jié)果為其勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)（GTV）和臨床靶區(qū)（CTV），然后用美國(guó)23EX瓦里安直線加速器對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。在這30例患者進(jìn)行第二次調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，采用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為其勾畫(huà)放療靶區(qū)，方法是：讓患者口服利多卡因膠漿。30 min后，為其靜脈推注舒芬太尼和丙泊酚進(jìn)行麻醉。待其睫毛反射消失后，經(jīng)口為其插入胃鏡。在胃鏡下仔細(xì)觀察可疑病灶，并用生理鹽水對(duì)可疑病灶進(jìn)行沖洗，以便于更加清晰地進(jìn)行觀察。在病灶及其周?chē)鶆虻貒姙舛葹?.5%的盧戈氏碘液。噴灑盧戈氏碘液后發(fā)生碘染色的區(qū)域?yàn)椴≡顓^(qū)，棕黑色的區(qū)域?yàn)檎＝M織。經(jīng)胃鏡的工作通道置入鈦夾，將鈦夾分別夾在病灶的上下邊界作為標(biāo)記，并攝片保存。用硫代硫酸鈉將患者的染色區(qū)沖洗干凈。將患者推入CT室，對(duì)其進(jìn)行CT定位掃描（方法同上）。將患者的CT影像傳入瓦里安靶區(qū)勾畫(huà)工作站，由兩名副主任放療醫(yī)師分別逐層勾畫(huà)出GTV和CTV，然后對(duì)患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)這30例患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，每次照射的劑量為2 Gy，每周治療5次，總照射劑量為54～60 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

比較用綜合影像定位技術(shù)和內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其GTV的長(zhǎng)度和CTV的體積。用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)，定位的病灶為內(nèi)鏡下所見(jiàn)的病灶，是患者最真實(shí)的病灶，也是判斷其GTV的長(zhǎng)度和CTV體積的“金標(biāo)準(zhǔn)”。比較用綜合影像定位技術(shù)和內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后其不良反應(yīng)的發(fā)生率。比較用綜合影像定位技術(shù)和內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)其靶區(qū)及危及器官（包括肺V5、肺V20、心臟和脊髓）的照射劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其GTV的長(zhǎng)度

與用綜合影像定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)相比，用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為其勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其GTV的長(zhǎng)度更短，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其GTV的長(zhǎng)度（cm，）

表1 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其GTV的長(zhǎng)度（cm，）

勾畫(huà)放療靶區(qū)的方法 例數(shù) GTV的長(zhǎng)度內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù) 30 4.58±0.66綜合影像定位技術(shù) 30 5.18±0.83 t值 -3.115 P值 ＜0.003

2.2 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其CTV的體積

與用綜合影像定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)相比，用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為其勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其CTV的體積更小，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其CTV的體積（cm3，）

表2 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)其CTV的體積（cm3，）

勾畫(huà)放療靶區(qū)的方法 例數(shù) CTV的體積內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù) 30 93.68±1.61綜合影像定位技術(shù) 30 97.42±1.89 t值 -8.25 P值 ＜0.001

2.3 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后其不良反應(yīng)的發(fā)生率

用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后，其均未出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻、消化道穿孔等不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為0%。用綜合影像定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后，其中有1例患者發(fā)生惡心，有1例患者發(fā)生腹瀉，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.67%。用綜合影像定位技術(shù)與內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后其不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。

2.4 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)其靶區(qū)及危及器官的照射劑量

與用綜合影像定位技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療相比，用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為其勾畫(huà)放療靶區(qū)后對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)其肺V5、肺V20、心臟和脊髓的照射劑量均更小，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)其靶區(qū)及危及器官的照射劑量（）

表3 用兩種靶區(qū)勾畫(huà)技術(shù)為這30例患者勾畫(huà)放療靶區(qū)后對(duì)其進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)其靶區(qū)及危及器官的照射劑量（）

勾畫(huà)放療靶區(qū)的方法 例數(shù) 肺V5（%） 肺V20（%） 心臟（Gy） 脊髓（Gy）內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù) 30 44.79士3.22 18.49土1.09 9.48士0.62 35.49士0.73綜合影像定位技術(shù) 30 53.53士3.47 21.78土1.51 11.55士0.65 40.43士0.57 t值 -10.10 -9.69 -12.57 -29.35 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

食管癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。有研究表明，食管癌的發(fā)生與遺傳因素、種族因素、生活環(huán)境因素、職業(yè)因素、飲食習(xí)慣因素等多種因素有關(guān)。進(jìn)行食管癌根治術(shù)是臨床上治療此病的主要方法之一，但患者術(shù)后5年的生存率不超過(guò)30%[2]。術(shù)后病情復(fù)發(fā)是導(dǎo)致食管癌患者死亡的主要原因。目前，臨床上主要是采用調(diào)強(qiáng)放療對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者進(jìn)行治療。有研究表明，對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，放療靶區(qū)勾畫(huà)不精準(zhǔn)、靶區(qū)的照射劑量不均勻是導(dǎo)致放療失敗的主要因素，也是目前放療醫(yī)生面臨的難題之一[3]。過(guò)去，臨床上在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，主要是采用綜合影像定位技術(shù)勾畫(huà)其放療靶區(qū)。臨床實(shí)踐證實(shí)，采用此法為患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)不能準(zhǔn)確地顯示其食管黏膜和胃黏膜下的病灶[4]，放療靶區(qū)勾畫(huà)得不夠精準(zhǔn)，在進(jìn)行放療時(shí)易發(fā)生脫靶[4]。近年來(lái)，臨床上采用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為此類(lèi)患者勾畫(huà)放療靶區(qū)，取得了顯著的成效。有研究指出，采用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為患者勾畫(huà)放療靶區(qū)的精確率高達(dá)96%[5]。在采用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)為患者勾畫(huà)放療靶區(qū)時(shí)，先用鈦夾定位其病灶的范圍，再對(duì)其進(jìn)行CT定位掃描，能更加精準(zhǔn)地顯示其病灶的上下邊界和范圍，更有利于勾畫(huà)其 GTV 和 CTV[6-7]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，用內(nèi)鏡下肽夾定位技術(shù)勾畫(huà)其放療靶區(qū)能顯著提高其放療靶區(qū)勾畫(huà)的精準(zhǔn)度，減少放療時(shí)其靶區(qū)及危及器官的照射劑量。