支建梅 卜秀煥 王田 劉淑萍 李文敬 劉更

腦卒中是指腦部血管阻塞引起腦組織損傷的腦血管病變，具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率[1]。吞咽困難指人體無法將口中食物送入胃內(nèi)的病變，腦卒中后常見的并發(fā)癥，可影響患者吞咽食物引起營養(yǎng)不良，還會增加飲水嗆咳、吸入性肺炎的風(fēng)險[2]。隨著中醫(yī)藥對腦卒中研究的進(jìn)步，中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后吞咽困難的病機(jī)為痰濁阻絡(luò)，元神受擾，上擾髓海，風(fēng)痰瘀阻咽關(guān)，氣機(jī)閉塞不通，咽竅閉合不利[3]。針?biāo)幗Y(jié)合是中醫(yī)重要的治療手段，可發(fā)揮標(biāo)本兼顧、協(xié)同合作的作用，在改善吞咽困難癥狀和功能等方面發(fā)揮著治療優(yōu)勢[4]。本研究對45例腦卒中后吞咽困難患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針治療，探討其臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年5月～2019年10月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的90例腦卒中后吞咽困難患者作為本研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。治療組中男26例，女19例，年齡61～78歲，平均(69.37±5.06)歲，腦卒中病程3～12年，平均(7.61±1.90)年，吞咽困難病程10～28天，平均(19.31±3.67)天，障礙分級分為Ⅱ級14例、Ⅲ級21例、Ⅳ級10例。對照組中男23例，女22例，年齡60～76歲，平均(69.08±5.23)歲，腦卒中病程3～11年，平均(7.42±1.85)年，吞咽困難病程11～30天，平均(19.20±3.49)天，障礙分級分為Ⅱ級16例、Ⅲ級22例、Ⅳ級7例。兩組患者一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合我院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國腦血管病防止指南與共識》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)痰阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括言語謇澀、舌強(qiáng)不語、頭暈?zāi)垦?、偏身麻木、舌黯苔白，脈弦滑；(4)患者生命體征平穩(wěn)；(5)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性病變；(3)皮膚破損者；(4)口腔器質(zhì)性病變；(5)其他原因?qū)е碌耐萄世щy；(6)伴有其他嚴(yán)重腦卒中后并發(fā)癥；(7)易過敏體質(zhì)。

1.4 治療方法

對照組：給予康復(fù)訓(xùn)練治療，包括吞咽、呼吸、言語、舌體運(yùn)動等訓(xùn)練，每日1次，每次30分鐘。

治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針治療。(1)祛風(fēng)除痰方，處方：黃芪30 g、赤芍15 g、丹參15 g、茯神15 g、橘紅10 g、黨參15 g、法半夏10 g、川芎15 g、地龍10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志15 g、甘草6 g。隨證加減，脾胃虛弱者，加白術(shù)15 g；血瘀甚者，加赤芍15 g；痰濕甚者，加薏苡仁15 g；腎虛者，加山茱萸15 g、石斛10 g。水煎服，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服，每次150 mL，每日1劑。(2)舌項(xiàng)針，選取舌三針(第1針上廉泉，第2、3針為上廉泉旁開0.8寸)，進(jìn)針3.0 cm左右，得氣后加以電針，持續(xù)30分鐘；選取項(xiàng)三針(風(fēng)府穴、雙側(cè)風(fēng)池)，針刺方法同舌三針。連續(xù)治療6天后休息1天。兩組患者在治療4周后統(tǒng)計療效。

1.5 觀察指標(biāo)

對中醫(yī)主要癥狀(言語謇澀、舌強(qiáng)不語、頭暈?zāi)垦?、偏身麻?進(jìn)行量化分級評分[7]，病情分為無輕中重四個等級，記為0～3分，各癥狀評分總和為中醫(yī)證候積分；進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，患者取端坐位，一次性咽下30 mL溫開水為Ⅰ級，分2次咽下并不嗆咳為Ⅱ級，一次咽下但嗆咳為Ⅲ級，2次咽下并嗆咳為Ⅳ級，咽下困難，數(shù)次嗆咳為Ⅴ級。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本治愈，癥狀全部消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級，中醫(yī)證候積分降低≥95%；(2)顯著改善，癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級，中醫(yī)證候積分降低≥70%，但<95%；(3)改善，癥狀改善，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級，中醫(yī)證候積分降低≥30%，但<70%；(4)無效，癥狀無改變，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅳ級，中醫(yī)證候積分降低<30%?？傆行蕿榛局斡?、顯著改善、改善占所有病例數(shù)的百分比。

1.5.1 運(yùn)用X線電視透視檢查(voice frequency swallowing study,VFSS)評估 患者吞咽功能，分為口腔期、咽期、誤吸三個項(xiàng)目，各項(xiàng)目總分為VFSS總評分，分值越大則吞咽功能越好[8]。

1.5.2 運(yùn)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quatiey of life,SWAL-QOL)評估 患者的生存質(zhì)量，包括心理、生理、經(jīng)濟(jì)狀況、工作共四個維度25個項(xiàng)目，各項(xiàng)目評分之和為SWAL-QOL評分，分值為25～125分，分值越大則生存質(zhì)量越差[9]。

1.5.3 神經(jīng)功能指標(biāo)檢測 采集患者治療前后的空腹時的肘正中的靜脈血6 mL，經(jīng)離心處理取上層清液后，運(yùn)用放射免疫法測定血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、類胰島素增長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)的水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后吞咽困難患者總有效率比較

經(jīng)治療后，治療組腦卒中后吞咽困難患者的總有效率明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽困難患者的總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能比較

兩組患者在治療前的VFSS總評分及各項(xiàng)目無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的VFSS總評分及各項(xiàng)目明顯升高(P<0.05)；治療組患者在治療后的VFSS總評分及各項(xiàng)目比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組腦卒中后吞咽困難患者的相關(guān)檢查指標(biāo)比較

兩組患者在治療前的BDNF、NSE、IGF-1比較無明顯差異(P>0.05)；兩組患者經(jīng)治療后的BDNF、IGF-1明顯升高，NSE明顯降低(P<0.05)；治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高，NSE比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

注：與治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP<0.05。

表3 兩組腦卒中后吞咽困難患者的BDNF、NSE、IGF-1比較

注：與治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP<0.05。

2.4 兩組腦卒中后吞咽困難患者的生存質(zhì)量比較

兩組患者治療前的SWAL-QOL評分無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的SWAL-QOL評分明顯降低(P<0.05)；治療組在治療后的SWAL-QOL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后吞咽困難患者的SWAL-QOL評分比較分)

注：與治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP<0.05。

3 討論

腦卒中患者存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，容易出現(xiàn)神經(jīng)、器官、肌肉、骨骼的不協(xié)調(diào)。腦卒中恢復(fù)期出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)病率可達(dá)20%～90%，吞咽困難可直接影響患者的飲食攝入和藥物治療，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，同時不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。目前，臨床西醫(yī)治療吞咽困難常缺乏特異性藥物，仍以康復(fù)訓(xùn)練為主，通過自主吞咽訓(xùn)練相關(guān)肌肉來促使吞咽功能恢復(fù)，但腦卒中常伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，單純的康復(fù)訓(xùn)練無法獲得滿意的療效[11]。

中醫(yī)將腦卒中后吞咽困難歸為“中風(fēng)” “喉痹” “喑痱”等范疇，其主要病機(jī)為久病體虛，臟器功能失調(diào)，氣血逆亂，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，竅閉神逆，咽喉陰陽失衡，閉塞不利，發(fā)為此癥[12]。本研究給予祛風(fēng)除痰方，其中黃芪能健脾益氣，升陽舉陷，行氣通絡(luò)；法半夏能祛風(fēng)除濕，降逆止嘔，祛痰化瘀；川芎能祛風(fēng)通絡(luò)，活血行瘀，行氣止痛；赤芍能涼血清熱，鎮(zhèn)痛化瘀；茯神能利水、安神、寧心；橘紅能祛痰燥濕，散寒利氣；黨參能補(bǔ)中益氣，健脾益肺；石菖蒲能通絡(luò)祛痰，利竅開音；丹參能活血化瘀，行氣通絡(luò)；地龍能破血通絡(luò)，息風(fēng)化瘀；遠(yuǎn)志能開竅利氣，消腫祛瘀；甘草能補(bǔ)中益氣，調(diào)和全方。諸藥合用共同發(fā)揮祛風(fēng)散瘀，祛痰通絡(luò)，補(bǔ)元?dú)庵校瑯?biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施[13]。舌三針的上廉泉位于舌體下，針刺可發(fā)揮舒經(jīng)理氣、調(diào)理氣血的功效，可促使咽喉功能恢復(fù)[14]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺舌三針可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)纖維的興奮性，將刺激信號傳入大腦皮質(zhì)的吞咽中樞神經(jīng)，提高神經(jīng)元興奮性，產(chǎn)生神經(jīng)沖動以促使吞咽功能恢復(fù)[15]。項(xiàng)三針是指雙側(cè)風(fēng)池和風(fēng)府，風(fēng)池為陽維脈和足少陽膽經(jīng)的交匯處，針刺可發(fā)揮平肝息風(fēng)、通咽利喉、開竅醒神的作用，風(fēng)府為陽維脈和督脈的交匯處，針刺能發(fā)揮疏通督脈，補(bǔ)髓填精的作用，可刺激舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能和吞咽功能的恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率比對照高，治療后的VFSS總評分比對照組高，SWAL-QOL評分比對照組低。結(jié)果提示，祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針可進(jìn)一步提高腦卒中后吞咽困難的療效，有效改善吞咽功能和生存質(zhì)量。

腦卒中后吞咽困難與神經(jīng)功能關(guān)系密切，多種神經(jīng)介質(zhì)參與病變的發(fā)生、發(fā)展。NSE是主要存在于神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)，當(dāng)神經(jīng)功能損傷后，NSE可通過血—腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，NSE的水平與神經(jīng)損傷的程度成正比[17]。IGF-1能促進(jìn)神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞增殖，促使損傷的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)[18]。BDNF是種神經(jīng)營養(yǎng)因子，可增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞抗缺氧能力，保護(hù)神經(jīng)功能，還能促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高，NSE比對照組低。結(jié)果提示，治療組在治療后的BDNF、IGF-1比對照組高，NSE比對照組低。結(jié)果提示，祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針有助于改善腦卒中后吞咽困難患者的神經(jīng)功能，此可能是其發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)制。

綜上所述，祛風(fēng)除痰方聯(lián)合舌項(xiàng)針可提高腦卒中后吞咽困難的療效，改善吞咽功能，可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)功能有關(guān)，具有一定的臨床研究價值。