自擬固本化痰飲聯(lián)合特布他林霧化吸入治療喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒40例

吳俊健 李淑珍 邢宇慶

喘息性支氣管炎是兒科臨床的常見疾病，患兒以咳、痰、喘為特征，伴有不同程度氣道內(nèi)黏液分泌增多、氣道狹窄、支氣管痙攣等，導(dǎo)致患兒肺換氣、通氣功能障礙，且好反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[1]。目前，臨床上尚無(wú)特異性治療方法，主要采用糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)張支氣管、各類抗生素、抗感染藥等進(jìn)行治療，副作用多，且無(wú)法根治，易于復(fù)發(fā)[2]。特布他林是一種支氣管擴(kuò)張藥，能擴(kuò)張氣道狹窄，緩解氣管痙攣，改善患兒氣管黏膜水腫等癥狀，使患兒氣道舒張，呼吸流通[3]，被廣泛應(yīng)用在支氣管痙攣、支氣管哮喘及其他一些需要止咳平喘治療的疾病之中。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療慢性支氣管炎已有幾千年的歷史，在糾正患兒機(jī)體免疫失衡狀態(tài)、抑制氣道炎癥等方面效果突出，且有良好的根治效果[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足是喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒反復(fù)發(fā)病的根本，外邪引動(dòng)伏飲則是發(fā)作的關(guān)鍵，“肺脾氣虛、痰飲伏動(dòng)”是慢性遷延期患兒的關(guān)鍵病機(jī)。本文結(jié)合其病機(jī)特點(diǎn)，主張?jiān)陟F化吸入特布他林的基礎(chǔ)上，以自擬固本化痰飲進(jìn)行治之，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究選擇2018年1月至2019年1月就診于山東省德州市中醫(yī)院的88例喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒為對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44例。對(duì)照組男30例，女14例；年齡10～14歲，平均(12.25±0.32)歲；病程1～3年，平均(1.70±0.21)年；治療過(guò)程中脫落5例。觀察組患兒中男27例，女17例；年齡10～14歲，平均(11.84±0.26)歲；病程1～3年，平均(1.67±0.25)年；治療過(guò)程中脫落4例；兩組患兒的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)山東省德州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中肺脾氣虛、痰飲伏留證的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。主癥：(1)間斷咳嗽，咳嗽纏綿難愈；(2)氣短；(3)腹脹；(4)便溏。次癥：(1)發(fā)育遲緩；(2)肌膚納差。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。主癥1項(xiàng)、舌脈必備，結(jié)合其余次癥中任一項(xiàng)即可診斷。

西醫(yī)診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中有關(guān)喘息型慢性支氣管炎的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀、X線胸片檢查、影像學(xué)檢查等確診；(2)患兒無(wú)過(guò)敏性、免疫性、變態(tài)反應(yīng)性疾??；(3)患兒家屬知情同意，簽署知情同意書，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有支氣管異物、重癥肺炎、結(jié)核病或其他可致咳嗽纏綿難愈的疾病者；(2)喉軟化、先天性氣道畸形、支氣管肺發(fā)育不良、縱膈腫物患兒；(3)中醫(yī)辨證為非肺脾氣虛、痰飲伏留證者；(4)合并有遺傳代謝性疾病者；(5)合并肝腎功能不全、先天性心臟病、免疫功能缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病或其他呼吸系統(tǒng)疾病者；(6)近1個(gè)月有相關(guān)藥物治療史經(jīng)分析可能影響本次研究結(jié)果者；(7)同期正在參加其他臨床試驗(yàn)研究者。

1.5 脫落(剔除)標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療期間相關(guān)臨床資料、基礎(chǔ)資料不完整無(wú)法判定療效者；(2)依從性差、耐受性差退出研究者；(3)藥物禁忌癥者；(4)治療過(guò)程中出現(xiàn)不良意外事件須中斷研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 患兒?jiǎn)渭冹F化吸入特布他林(注冊(cè)證號(hào)：H20140108 ，AstraZeneca AB)，2.5 mg/次，加2～3 mg 0.9%氯化鈉注射液吸入，10 分鐘/次，2次/天，連續(xù)治療1個(gè)月為療程。

1.6.2 觀察組 患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬固本化痰飲治療，處方：黃芪10 g、防風(fēng)15 g、炒白術(shù)8 g、法半夏6 g、陳皮5 g、茯苓10 g、款冬花6 g、太子參6 g、麥冬10 g、山茱萸4 g、山藥6 g、五味子6 g、白芍6 g、雞內(nèi)金4 g、炒谷芽5 g、浙貝母3 g、甘草3 g。隨癥加減，咳嗽甚者加紫菀6 g；汗多者加淮小麥5 g；便溏甚者加入白豆蔻8 g；喉中痰鳴甚者加藿香9 g；痰多色白者加法半夏5 g；咯吐黃痰者加魚腥草3 g；納差甚者加焦山楂10 g；外邪留戀者加菊花6 g、桑葉9 g；手足心熱者加地骨皮8 g、青蒿4 g；腹脹甚者加入木香6 g，1劑/天，水煎分3～4次服用，連續(xù)治療1個(gè)月為療程。

1.7 觀察指標(biāo)

(1)治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中癥狀分級(jí)量化表對(duì)患者的咳嗽、氣短、腹脹納差、便溏癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度給予0、1、2、3分評(píng)價(jià)，評(píng)分降低，則癥狀減輕；(2)采用日本MinatoAS 600型肺功能儀測(cè)定兩組患兒的肺功能指標(biāo)1秒率(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/ FVC)、第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC) 、呼氣峰流速值(peak expiratory flow，PEF)、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(respiratory system static compliance，Crs)、呼吸系統(tǒng)阻力(respiratory resistance，Rrs) 水平；(3)采用酶聯(lián)免疫吸附法ELISA測(cè)定外周血白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、可溶性細(xì)胞間粘附分子-1 (soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)水平，試劑盒購(gòu)自北京中衫金橋生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效：咳嗽、氣短等臨床癥狀、肺功能顯著減輕，中醫(yī)證候積分下降≥70%；有效：各觀察指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降30%～70%。無(wú)效：病情未見變化，甚至加重?？傆行? (顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒臨床療效對(duì)比

觀察組的有效率高達(dá)90.00%(36/40)，顯著高于對(duì)照組的有效率74.35%(29/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒臨床療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒的主要癥狀的中醫(yī)癥候積分比較

治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒肺功能水平比較

治療后，觀察組患者的肺功能指標(biāo)FEV1/FVC、FEV1、FVC、PEF、Crs水平顯著高于對(duì)照組，Rrs水平則顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒外周血因子水平對(duì)比

治療后，觀察組患者的外周血IL-4、sICAM-1水平明顯低于對(duì)照組，IFN-γ水平則明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒的主要癥狀的中醫(yī)癥候積分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表3 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒肺功能水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表4 兩組喘息性支氣管炎慢性遷延期患兒外周血因子水平對(duì)比

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，喘息性支氣管炎屬于“喘證” “咳嗽” “痰飲”等范疇。由于小兒形氣多未充，易于為外邪所侵，致肺失宣肅，水液代謝障礙，痰濁內(nèi)生，阻于氣道，上逆作咳；因脾肺為母子之臟，腎肺為子母之臟，病久可互相損及，故遷延日久，可傷及脾腎，致肺脾氣虛、痰飲伏留[7-8]。本文所用自擬固本化痰飲是由玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁而成。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng) 3 味中藥組成，是《丹溪心法》中功可益衛(wèi)固表、扶正卻邪之經(jīng)典方；二陳湯則是由半夏、陳皮、茯苓、甘草 4 味中藥組成，是《太平惠民和劑局方》中功可理氣和中、燥濕化痰的名方。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，玉屏風(fēng)散可干預(yù)喘息性疾病大鼠的氣道炎癥微環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體局部黏膜免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)[9]。二陳湯加減治療小兒支氣管炎能明顯緩解咳痰量、咳痰難度、咳嗽、哮鳴音等臨床癥狀，提高肺功能及治療的有效性，且未見明顯不良反應(yīng)[10]。二者化裁方中加入款冬花增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳、化痰平喘的功效；太子參主益氣固本，益衛(wèi)固表，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止外邪侵襲；麥冬益氣養(yǎng)陰，滋陰潤(rùn)肺，還能制約諸藥溫燥之性；山茱萸酸澀微溫，補(bǔ)益肝腎，收斂固澀;山藥長(zhǎng)于益氣養(yǎng)陰，且性兼澀，既益肺腎之陰，又補(bǔ)脾肺之氣，并能固澀腎精；五味子固表止汗;白芍養(yǎng)血和營(yíng)，斂陰止汗；雞內(nèi)金、炒谷芽健脾寬中，開胃消食；浙貝最降痰氣，善開郁結(jié)；全方藥證相應(yīng)，共奏健脾祛濕、養(yǎng)肺固表、化痰通絡(luò)之效。結(jié)合本研究結(jié)果分析可知，治療后觀察組患者的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；且患者臨床癥狀、肺功能改善更明顯(P<0.05)，這證實(shí)，加用自擬固本化痰飲聯(lián)合特布他林霧化吸入?yún)f(xié)同作用能明顯緩解慢性遷延期哮喘性支氣管炎患兒的臨床癥狀，提高肺通氣功能，臨床效果優(yōu)于單純西藥特布他林霧化吸入治療。

諸多報(bào)道認(rèn)為，免疫調(diào)節(jié)紊亂是引起喘息樣支氣管炎反復(fù)發(fā)作的主要原因[11]，而Thl /Th2免疫失衡是喘息性疾病的免疫功能紊亂的免疫學(xué)基礎(chǔ)[12]。IL-4和IFN-γ分別是Th2型和Th1型細(xì)胞的標(biāo)志性細(xì)胞因子。IL-4是Th2分泌的主要因子，其可刺激和活化B細(xì)胞，促進(jìn)體液免疫應(yīng)答，還能有效促進(jìn)IgE分泌型B細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)化，進(jìn)而促使嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮細(xì)胞破壞[13]；IFN-γ是由Th1細(xì)胞分泌，是Th1型細(xì)胞的標(biāo)志性細(xì)胞因子[14]；sICAM-1可參與炎癥細(xì)胞的粘附、跨內(nèi)皮轉(zhuǎn)移并遷移至氣道黏膜過(guò)程，是誘發(fā)喘息反復(fù)發(fā)作的重要的黏附分子之一[15]；結(jié)合本次研究結(jié)果可見，遷延期患兒血清IL-4異常升高，IFN-γ水平則呈異常低表達(dá)，這證實(shí)，嬰幼兒氣道發(fā)育尚不完善，加之Th1/Th2比例失調(diào)、Th2類細(xì)胞因子強(qiáng)勢(shì)狀態(tài)所引起的患兒機(jī)體免疫力降低是喘息性支氣管炎遷延難愈的主要原因，與邢燕等[16]報(bào)道一致。另外，隨著用藥后臨床癥狀的改善、肺通氣功能的提高，患兒外周血中IL-4、sICAM-1水平明顯降低，INF-γ水平顯著增高，且以觀察組患兒水平變化更為明顯(P<0.05)。這說(shuō)明，加用自擬固本化痰飲聯(lián)合治療更利于糾正Th1/Th2細(xì)胞亞群的免疫失衡狀態(tài)，抑制遷延期喘息患兒氣道炎癥，從而達(dá)到根治效果。

綜上所述，自擬固本化痰飲謹(jǐn)守“肺脾氣虛、痰飲伏動(dòng)”的病機(jī)特點(diǎn)，在緩解臨床癥狀、提高肺通氣功能方面收到良好的效果，推斷其機(jī)制可能與糾正Th1/Th2細(xì)胞亞群的免疫失衡狀態(tài)、減輕炎性反應(yīng)所致的氣道損傷有關(guān)，有一定的臨床借鑒價(jià)值。