高健 李軍 張振鵬

隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，造影劑的應用逐漸增加，由造影劑引起的不良反應也隨之出現(xiàn)，包括造影劑腎損害、過敏反應、造影劑腦病等，這些不良反應嚴重時會威脅患者的生命安全，因此越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。在臨床中，造影劑腎病和過敏反應的病例報告較為多見，造影劑腦病的病例報告相對較少，通過中醫(yī)藥治療造影劑腦病的報告就更加少有。本文二則病例為運用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療造影劑腦病患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病例一：患者，男，24歲。主因“間斷胸痛、心慌10年，加重1月”于2018年8月28日收入中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科治療?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、心慌，約1分鐘后胸痛自行緩解，未予重視及進一步治療。此后患者胸痛、心慌反復發(fā)作，平均每月發(fā)作1次，約1分鐘后癥狀自行緩解，未系統(tǒng)診治。1月前，患者因運動后勞累胸痛、心慌癥狀復作，就診我院門診?；颊呒韧戳餍允彻苎锥嗄?。否認高血壓、糖尿病等慢性病。否認藥物及食物過敏史。舌脈：舌黯紅，苔黃白、微膩，脈滑、數(shù)。心臟?？撇轶w：心臟不大，心音正常，心前區(qū)無隆起，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：生化：膽固醇 5.72 mmol/L，低密度脂蛋白3.73 mmol/L。心電圖提示“竇性心律預激波？”。心臟超聲報告：未見明顯異常。入院診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛，心功能I級(NYHA分級)；(2)高脂血癥；(3)反流性食管炎?；颊哂?018年8月30日行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：冠狀動脈供血右優(yōu)勢型，左主干未見狹窄，前降支未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級，回旋支未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈近—中段先天性血管畸形，呈螺旋狀，遠段未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(具體見圖1)。冠狀動脈造影結(jié)論：左冠狀動脈未見明顯狹窄，右冠狀動脈先天性血管畸形。

圖1 患者冠狀動脈造影結(jié)果

患者術(shù)后無特殊不適，右側(cè)橈動脈處無明顯滲血、滲液。術(shù)后1小時患者突然出現(xiàn)記憶缺失，缺失部分為手術(shù)過程前后記憶，急行頭顱非增強磁共振動脈血管成像，結(jié)果顯示：右側(cè)大腦前動脈缺如，左側(cè)大腦前動脈遠段部分分支供應右側(cè)額葉，余雙側(cè)頸內(nèi)動脈各段、大腦中動脈、左側(cè)大腦前動脈、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈及其分支顯示清晰，各血管走行未見異常，管腔無明顯狹窄、擴張征象，血流信號未見明顯異常(具體見圖2)。印象：右側(cè)大腦前動脈缺如，考慮先天變異。排除術(shù)后血栓、出血或其他腦血管疾病后。給予患者鎮(zhèn)靜、持續(xù)水化治療。申請針灸科會診，依據(jù)患者癥狀及舌脈，考慮為中風，中臟腑；辨證為痰濁瘀閉證。考慮本患者因痰邪上擾神機所致，故予蘇合香丸配合針刺水溝、百會、內(nèi)關(guān)、豐隆等穴化痰醒腦開竅，以恢復記憶。同時積極進行心理疏導，安撫患者情緒。數(shù)小時后，患者自行恢復記憶。

圖2 患者頭顱非增強磁共振動脈血管成像結(jié)果

病例二：患者，女，67歲。主因“間斷發(fā)作心慌、胸悶半年余，加重1日”，于2019年10月18日收入中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院?；颊甙肽昵巴话l(fā)“腔隙性腦梗塞”后出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈、惡心癥狀，于社區(qū)醫(yī)院診斷“供血不足”，予對癥治療后癥狀改善，遂未予重視，此后癥狀偶有發(fā)作，程度較輕，未予系統(tǒng)診療?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，血壓 160/110 mmHg，現(xiàn)口服“施慧達”，未予系統(tǒng)監(jiān)測；陳舊性腦梗塞、腔隙性腦梗塞”病史半年余；左側(cè)足小趾骨裂病史半年余；否認藥物及食物過敏史。舌脈：舌色淡黯，苔質(zhì)黃膩，脈象弦。查體：心音正常，心前區(qū)無隆起，心率 67 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。生理反射存在，病理反射未引出,左下肢制動，右下肢巴賓斯基征陰性、查多克征陰性、霍夫曼征陰性、克尼格式征及布魯金斯基征陰性。輔助檢查：心電圖：右束支傳導阻滯；心梗六項+生化：肌鈣蛋白I 0.093 μg/L，肌紅蛋白 37.98 μg/L，血清肌酸激酶57 U/L，血清肌酸激酶同工酶 0.96 μg/L，肌酐 56 μmol/L，血尿素氮 7.3 mmol/L，血鉀 3.86 mmol/L。為明確患者冠狀動脈情況，安排行冠狀動脈造影手術(shù)。手術(shù)過程順利，冠脈未見明顯狹窄，排除冠心病診斷。患者術(shù)后出現(xiàn)表情淡漠，語言障礙，查心率 80 次/分，血壓 130/65 mmHg，呼吸 20 次/分，瞳孔等大等圓，對方反射靈敏，右下肢巴賓斯基征陽性，余病理征陰性；急查頭顱核磁，回報未見明顯異常。考慮患者精神系統(tǒng)癥狀為造影劑腦病，術(shù)后給予降壓、水化治療，以促進造影劑排泄。同時申請心理科、針灸科會診。依據(jù)患者癥狀及舌脈，考慮為中風，風陽上擾，痰濕阻竅證；予急煎二陳湯合天麻鉤藤飲加減，配合針刺水溝、百會、啞門、風府、內(nèi)關(guān)、豐隆等穴，以平肝潛陽、化痰祛濕、醒腦開竅、鎮(zhèn)靜安神，加快恢復語言功能，疏解患者不良情緒。數(shù)小時后患者生命體征平穩(wěn)，心電圖未見異常，可與人交談，四肢自如活動。

2 討論

2.1 西醫(yī)對造影劑腦病的認識與治療

造影劑腦病最早的臨床報道見于1970年Fischer等[1]報道的1例冠狀動脈造影術(shù)后出現(xiàn)短暫皮質(zhì)盲的病例。此后隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，關(guān)于冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腦病的臨床報道也逐漸增多。英國心臟協(xié)會在1993年研究顯示，冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腦病的發(fā)生率為0.06%[2]。雖然在冠狀動脈介入治療中，造影劑腦病的發(fā)生率非常小，但其表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非常嚴重，通常造影劑腦病表現(xiàn)為輕微的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時也可表現(xiàn)為遺忘、語言障礙、情緒激動甚至意識喪失[3]。關(guān)于造影劑腦病的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為其主要的發(fā)病機制有兩點：第一，血腦屏障的破壞[4]；第二，造影劑的神經(jīng)毒性[5]。造影劑在正常情況下不會穿過血腦屏障，但也有研究表明，一旦血腦屏障因為某些原因使其完整性遭到破壞，造影劑則會通過血腦屏障滲透到中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，進而導致神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷[6-7]。同時，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是造影劑腦病的重要危險因素之一，因為高血壓會對患者的血腦屏障造成損害，當造影劑進入血液后，可透過血腦屏障對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用[8]。對于造影劑腦病的診斷目前沒有統(tǒng)一的標準，需要根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征和發(fā)病時頭顱CT，同時排除術(shù)后血栓、出血或其他腦血管疾病的情況下方可給予造影劑腦病的診斷[9]。臨床中當患者在冠狀動脈介入治療術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，同時頭顱CT未提示明顯腦血管疾病，癥狀在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)緩解的情況下，可明確造影劑腦病的臨床診斷。造影劑腦病患者在對癥治療的情況下，通?？梢院芸炜祻停A后較好，很少有患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害。對于少數(shù)造影劑腦病患者出現(xiàn)的癲癇癥狀則需要給予抗驚厥藥物治療[10]，腦水腫的患者則需要給予脫水治療[11]。

2.2 中醫(yī)從痰邪論治造影劑腦病

中醫(yī)文獻中并沒有關(guān)于造影劑腦病的病名記載和相關(guān)記錄，而根據(jù)造影劑腦病患者出現(xiàn)的頭痛、語言不利、譫妄甚至不省人事等臨床表現(xiàn)，將其歸屬為“中風”的范疇。古代醫(yī)家李東垣提出“正氣自虛”之說，以闡釋中風的病因病機，強調(diào)由于先天不足或久病體虛，致使正氣自衰，心氣虧虛，心主血脈功能減弱，氣不能推動血液運行，氣虛血癖，血疲髓海，而發(fā)中風[12]。此點與西醫(yī)對造影劑腦病主要發(fā)病機制認識中血腦屏障的破壞相互印證?！鞍俨《嘤商底鞒纭?，古代醫(yī)家朱丹溪認為“痰”致中風，痰作為中風病中一個重要發(fā)病因素及病理產(chǎn)物，貫穿中風的全過程，強調(diào)“從痰論治中風”[13]。現(xiàn)代同樣有醫(yī)家認為，需從痰論治中風，注重痰濁的致病作用[14]。痰邪屬濕，其性重濁，留著黏滯，傷陽遏氣[14]。而造影劑與血液相比其性質(zhì)黏稠、密度較大，狀如痰液，又可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性。因此，可將造影劑歸屬痰濕之邪的范疇。此點與西醫(yī)造影劑腦病主要發(fā)病機制認識中造影劑的神經(jīng)毒性相互吻合。故而可將造影劑腦病的中醫(yī)病因病機歸納概況為正氣自虛，痰濕阻竅；治則治法為益氣醒腦，豁痰通竅；中藥治療上以二陳湯加減為主。朱丹溪提出：“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血，或?qū)偬搾痘鹋c濕，須分氣虛血虛?！?《丹溪心法·中風門 》)在其治中風的27個醫(yī)案，其中11例就用了二陳湯和胃化痰，標本兼治[15]。另也可用蘇合香丸化痰除濕開竅進行急救。張震中[16]靈活運用蘇合香丸治療多種痰涎阻滯清竅型腦系疾病每獲良效。針灸治療上，程金蓮等[17]運用“賀氏三通法”治療痰瘀阻絡型中風患者，總有效率達到76.3%。賀軍[18]采用“醒腦開竅”針法，針刺水溝、內(nèi)關(guān)、百會、印堂、三陰交等穴，治療痰瘀中風，總有效率達 95.8%。陳曉軍等[19]通過選取水溝、太溪、太沖等穴針刺得氣后在選取的上下肢進行溫針灸治療，檢查結(jié)果表明溫針灸治療對于中風病人血液流變的各項指標都有顯著作用，尤其明顯改善全血高切黏度，為溫針灸治療中風提供了確切的客觀依據(jù)。

2.3 病例總結(jié)

造影劑腦病是注射造影劑后出現(xiàn)的急性、短暫、可緩解的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的疾病，雖然發(fā)病率較低，卻仍不可輕視。造影劑腦病的臨床表現(xiàn)多樣，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，首先需要完善相關(guān)檢查明確鑒別診斷，及時多次復查頭顱CT或MRI，以排除由手術(shù)造成的嚴重腦血管相關(guān)疾病之后，方可考慮為造影劑腦病。

本文二則病例均為急性發(fā)病，持續(xù)時間短暫，癥狀以神經(jīng)功能紊亂為主，表現(xiàn)為逆行性遺忘和短暫性失語，及時進行相關(guān)檢查，排除其它腦血管疾病，經(jīng)對癥治療后癥狀明顯緩解，因此考慮為造影劑腦病。第二則病例，患者既往高血壓病史，是造影劑腦病的高危人群。中藥治療時不僅運用二陳湯化痰祛濕同時還合用天麻鉤藤飲平肝熄風降壓治療。因此，對心腦血管疾病高危人群，尤其患有高血壓病等造影劑腦病危險因素的患者，術(shù)前應做好手術(shù)評估，術(shù)后應密切監(jiān)測患者病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)，及時完善檢查鑒別診斷，予以有效治療，預防減少神經(jīng)系統(tǒng)的損害。針對造影劑腦病，目前沒有規(guī)范的治療方法，西醫(yī)通常通過對癥支持治療以改善癥狀。在西醫(yī)對癥支持治療的基礎之上，再配合中醫(yī)藥治療，可有效加快術(shù)后恢復的時間，且預后良好。