張剛 普布羅杰 魏紅濤

【摘要】空腸血管平滑肌瘤為消化系統(tǒng)良性腫瘤，本例患者空腸血管平滑肌瘤引發(fā)消化道出血，以至于出現(xiàn)重度貧血，在臨床中少見。因此，本文介紹并分析一例經(jīng)內(nèi)鏡探查聯(lián)合剖腹探查確診的空腸血管平滑肌瘤伴大出血案例，患者經(jīng)空腸切除術(shù)聯(lián)合空腸空腸端端吻合術(shù)治療及成功治愈出院，可指導(dǎo)臨床中對該病的診治。

【關(guān)鍵詞】空腸;血管平滑肌瘤;治療;案例

【中圖分類號】

R395【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）05-164-01

1?引言

在臨床中引發(fā)消化道大出血的原因較多，血管平滑肌瘤導(dǎo)致消化道大出血的情況較為少見，可能會被忽略而發(fā)生誤診，延誤治療的時(shí)機(jī)?？漳c血管平滑肌瘤為一種消化系統(tǒng)良性腫瘤[1]，以往關(guān)于該病治療的報(bào)道較少。因此，現(xiàn)對一例經(jīng)空腸切除術(shù)聯(lián)合空腸空腸端端吻合術(shù)治療成功治愈的血管平滑肌瘤伴重度貧血患者進(jìn)行案例報(bào)道。

2?病案資料及治療

患者劉某，男，30歲，商丘市劉口鄉(xiāng)人，初診時(shí)機(jī)為2019年11月26日，因“頭暈、乏力10天，嘔血1次、黑便數(shù)次”入院就診。主訴：在10天前飲酒后突發(fā)嘔暗紅色血數(shù)次，具體量不詳，伴有頭暈、乏力，期間就診于其他醫(yī)院、診所后予以補(bǔ)液治療，具體藥名及計(jì)量不詳，未予重視;隨后開始間斷出現(xiàn)便血，仍感頭暈、乏力、心悸不適，予以補(bǔ)液、反復(fù)輸血糾正貧血等保守治療，具體藥名及計(jì)量不詳，仍有便血不止，血色素進(jìn)行性下降情況，遂到我院就診。

患者既往無特殊病史;入院時(shí)體檢：體溫36.6℃，脈搏87次/分，呼吸20次/分，血壓 96/48mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧下），休克指數(shù)0.96;輕度貧血貌，神志清楚，頸軟，頸靜脈未見充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm，心界不大，心律不齊，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。由消化內(nèi)科醫(yī)師會診后，初步考慮：存在重度失血性貧血，消化道大出血可能為小腸段，出血的原因未明。轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科緊急行內(nèi)鏡下探查及止血術(shù)。

初步治療：予以補(bǔ)液擴(kuò)容（復(fù)方氯化鈉、葡萄糖氯化鈉共約2500ml）、輸血（同型懸浮紅細(xì)胞1.5U）治療。內(nèi)鏡檢查情況：行胃鏡后胃十二指腸段未見出血情況，存在慢性淺表性胃炎伴糜爛;再次行結(jié)腸鏡后檢查示腸腔內(nèi)可見大量積血，全結(jié)腸段未見確切出血部位，考慮為消化道小腸段出血，因內(nèi)鏡下無法予以止血治療，緊急聯(lián)系普外科醫(yī)師、麻醉師會診并行剖腹探查聯(lián)合內(nèi)鏡檢查術(shù)。術(shù)中探查情況：腹腔內(nèi)約有30ml淡黃色滲出液;空腸近端距屈氏韌帶約20cm處腸系膜根部有一大小約1.5cm×1.5cm包塊，突破腸腔，腸管腔內(nèi)部可見活動性動脈出血;小腸、結(jié)腸腸腔內(nèi)可見大量積血，腸管未見明顯擴(kuò)張。手術(shù)治療：行空腸切除術(shù)聯(lián)合空腸空腸端端吻合術(shù)，術(shù)后給予抑酸、營養(yǎng)支持等對癥治療。于2019年12月5日治愈出院。術(shù)后經(jīng)組織病理檢查示空腸血管平滑肌瘤，最后診斷患者是因近端空腸血管平滑肌瘤而引發(fā)的空腸出血，出血較多而引發(fā)重度失血性貧血及低蛋白血癥。

3?討論

由于該案例中的患者經(jīng)保守治療仍然存在明顯的貧血、便血等癥狀，出血的部位及原因未明確，因此給予內(nèi)鏡下探查和剖腹探查雙重檢查，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了空腸內(nèi)的包塊及動脈出血區(qū)，從而為治療方案的制定提供依據(jù)。以往有報(bào)道空腸腫瘤消化道大出血患者，手術(shù)中沒有詳細(xì)探查即給予胃切除術(shù)，雖然在行胃腸吻合時(shí)發(fā)現(xiàn)了病灶即使避免術(shù)后出血，然而由于誤診而使患者的胃被切除[2]，嚴(yán)重影響患者的生活和健康。因此，在臨床中對于消化道大出血患者應(yīng)重視對臟器的詳細(xì)探查[3]，尤其是對出血原因尚未明確的情況，避免盲目切除治療。

臨床中空腸良性腫瘤患者的出血性表現(xiàn)多數(shù)為便血，嘔血的情況非常少[4]，而本案例中近端空腸血管平滑肌瘤患者的消化道大出血，首發(fā)癥狀即為嘔血，多日后出現(xiàn)便血，因此對于嘔血的患者也可能屬于空腸血管平滑肌瘤。平滑肌瘤隨著不斷的生長瘤體會向外凸出，能夠形成體積較大的腫塊。本案例中患者的包塊位于空腸近端距屈氏韌帶約20cm處，包塊已突破腸腔，且血色素明顯下降，便血，可見患者存在消化道大出血，失血嚴(yán)重，臨床中對于存在疑似小腸出血患者應(yīng)盡快給予剖腹探查[5]。另外，由于腫瘤包塊組織的血液供應(yīng)量較少，也可能會加重出血癥狀，引發(fā)中心壞死[6]。本案例中術(shù)前通過上下消化內(nèi)鏡定位，然后沿著定位點(diǎn)選擇手術(shù)切口和探查目標(biāo)，既加快手術(shù)速度爭取搶救的黃金時(shí)間，又減小創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。術(shù)中根據(jù)患者的診斷結(jié)果行空腸切除術(shù)聯(lián)合空腸空腸端端吻合術(shù)，去除患者的血管平滑肌瘤病灶及周邊空腸組織。術(shù)后給予抑酸、營養(yǎng)支持等對癥治療成功治愈出院。

參考文獻(xiàn)：

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[6]?Lauren E. Smith.Acute GI bleed due to leiomyoma of the jejunum： a case report[J].Journal of Surgical Case Reports，2017，2017（7）.