經(jīng)動脈灌注聚桂醇治療周圍動靜脈畸形2 例

陳 峰，劉海英，吳 寧

動靜脈畸形（AVM）臨床變異大，病變常呈彌散狀生長，手術(shù)完全切除往往較為困難，有時甚至不可能。隨著對AVM 認(rèn)識的深入以及介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞治療已成為目前該病的首選治療方法[1]。隨訪了2018 年2 例經(jīng)動臨床資料脈灌注聚桂醇治療AVM 患者，均取得較好效果。

臨床資料

例1，患者女，44 歲。因月經(jīng)后陰道間歇出血，伴有下腹部墜脹感4 個月就診，CT 顯示盆腔見多發(fā)迂曲、增粗血管影，右側(cè)為甚，右側(cè)髂內(nèi)動脈、髂內(nèi)靜脈增粗?jǐn)U張，最寬處內(nèi)徑約1.8 cm，雙側(cè)卵巢、子宮、陰道、膀胱周圍血管增多、增粗。直腸管壁增厚，周圍系膜血管增多。采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，對盆腔AVM 患者經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影，可見雙側(cè)髂內(nèi)動脈多條分支血管及右側(cè)子宮動脈參與供血，子宮旁多支巨大迂曲血管團(tuán)。病變靶血管較多、病灶范圍大，早期可見粗大引流靜脈，為減少聚桂醇用量，避免一次灌注藥物過多導(dǎo)致過度栓塞，同時要盡量加強(qiáng)對引流靜脈血管治療效果，將聚桂醇和空氣按1∶3 比例制成泡沫硬化劑作為栓塞材料。先后2 次用導(dǎo)管選擇靶血管灌注聚桂醇后用彈簧圈栓塞，2 次治療間隔1 個月。行第1 次介入術(shù)后陰道出血停止，下腹部感疼痛，第2 次介入術(shù)后出現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮無力，排尿困難，1 個月后緩解，半年后隨訪，未再出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血；圖1。

圖1 例1 盆腔AVM 治療過程

圖2 例2 肩部AVM 治療過程

例2，患者男，18 歲。因左肩部腫脹伴疼痛3～4 年就診。行MR 檢查：左頸后三角區(qū)、左肩部、左上臂皮下脂肪及肌間隙內(nèi)見多發(fā)團(tuán)塊、片狀長 T1 長T2 信號，可見血管流空征象，在脂肪抑制序列上呈高或低信號，邊界欠清。1 年前曾接受經(jīng)動脈灌注PVA 顆粒栓塞治療，效果不佳，此次采用液體栓塞劑聚桂醇。經(jīng)股動脈入路，將導(dǎo)管置于左側(cè)鎖骨上動脈造影，可見左肩部異常血管團(tuán)，鎖骨下動脈多條分支參與供血。超選擇主要供血動脈再行造影，靶動脈遠(yuǎn)端可見大量細(xì)小不規(guī)則血管。栓塞前將左上臂近端用彈力膠帶束縛，可以減少栓塞劑流入肢體遠(yuǎn)端，造成左手缺血、壞死的可能，并增加聚桂醇在病灶內(nèi)的停留時間。為了讓遠(yuǎn)端細(xì)小動脈血管能夠得到有效栓塞，將聚桂醇與小粒徑明膠海綿顆粒（150～350 μm）混合后再注入病變血管，最后用鋼圈加強(qiáng)栓塞。術(shù)后患側(cè)病灶部位感疼痛，當(dāng)日左手指出現(xiàn)皮溫低、發(fā)白、無力，1 周后缺血癥狀緩解。半年后隨訪，患側(cè)肩部疼痛較介入治療前減輕，上肢、左手感覺、運動無障礙。

2 例患者均未出現(xiàn)藥物過敏，臟器缺血壞死、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

AVM 為胚胎時期的原始毛細(xì)血管發(fā)育障礙, 具有畸形的血管叢及紆曲擴(kuò)張的供血動脈和引流靜脈。動靜脈之間通過畸形的血管叢發(fā)生短路，其本質(zhì)是血管病變。顆粒型栓塞劑可以達(dá)到機(jī)械栓塞的目的，但不能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，療效不理想，血管容易再通、復(fù)發(fā)。液態(tài)血管硬化劑則既能夠堵塞血管又能破壞血管壁，是目前研究的重點，臨床應(yīng)用最為廣泛。國內(nèi)常用硬化劑有無水乙醇、氰基丙烯酸丁酯（NBCA）膠體、魚肝油酸鈉。其中最常用的是無水乙醇。但使用無水乙醇常常伴有劇烈疼痛、相鄰組織缺血壞死[2]、瘢痕遺留、神經(jīng)損傷[3]、血栓形成、肺栓塞[4-5]等并發(fā)癥。NBCA也曾被應(yīng)用于經(jīng)動脈灌注治療AVM[6-7]或消化道出血[8-9]，但不易控制[10]，容易出現(xiàn)血管再通。魚肝油酸鈉因刺激性強(qiáng)，不良反應(yīng)大，目前臨床已經(jīng)很少使用。聚桂醇較傳統(tǒng)硬化劑作用平和[11-12]，不良反應(yīng)的發(fā)生率低[13]，無醉酒樣反應(yīng)[14]，而且具有較強(qiáng)的抗血管生成作用[15]。

2 例患者之所以選擇經(jīng)動脈灌注藥物治療的原因在于病灶位置較深，周邊毗鄰重要的血管、臟器、神經(jīng)，經(jīng)皮穿刺治療的方法難以避開或可能損傷正常的組織臟器；病灶均有明確的供血動脈，通過動脈灌注栓塞畸形血管可以達(dá)到對病灶的精準(zhǔn)、充分治療。

盆腔AVM 患者病灶范圍較大，穿刺硬化治療難以充分精準(zhǔn)覆蓋大量血管團(tuán)病灶，將聚桂醇與空氣混合制成泡沫可將血液從血管內(nèi)排出，使硬化劑能更完全地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，而避免被血液稀釋，保持了原有的藥物濃度，并能增加硬化劑與瘤體細(xì)胞表面的接觸面積，延長藥液與瘤體細(xì)胞的接觸時間，增強(qiáng)硬化劑的療效[16-17]；盆腔內(nèi)動脈有豐富的側(cè)支循環(huán)和廣泛的動脈吻合支存在，只要保留器官的毛細(xì)血管和吻合支，盆腔內(nèi)器官仍有足夠的血液供應(yīng)，栓塞后不至于發(fā)生器官壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[18-19]。

肩部AVM 患者，造影可見病灶存在豐富的細(xì)小雜亂動脈，將聚桂醇與小直徑明膠海綿顆粒（150～350 μm）混合，加壓注射可以讓明膠海綿攜帶聚桂醇進(jìn)入病灶遠(yuǎn)端細(xì)小血管，達(dá)到充分栓塞、破壞血管壁的作用。由于病灶距離左手距離較遠(yuǎn)，造影未發(fā)現(xiàn)有明顯的血管與肱動脈交通，栓塞前用彈力膠帶束縛左上臂，可以減少遠(yuǎn)端器官缺血壞死的風(fēng)險。

本組2 例患者經(jīng)動脈注射后曾出現(xiàn)相關(guān)器官臟器的一過性缺血癥狀，分析原因可能是因為聚桂醇為液態(tài)硬化劑，容易進(jìn)入末梢正常血管，對于缺乏動脈吻合支、側(cè)支循環(huán)器官臟器或者病灶為高流速血管畸形、存在動靜脈瘺時應(yīng)用聚桂醇仍需謹(jǐn)慎。