李花林，孫大勇，彭陽，胡銀清，宋志紅，李娜

通過腸內(nèi)途徑提供的胃腸道營養(yǎng)支持，對于一些危重癥、晚期腫瘤、食管胃手術后并發(fā)癥、顱腦外科手術后等腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更重要，更符合生理需要。放置鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是救治不適宜經(jīng)口進食且消化道無梗阻患者的重要措施，可減少醫(yī)療費用及疾病部分相關并發(fā)癥，在臨床上已得到廣泛應用[1]。目前放置鼻空腸管的方法很多，成功率報道不一。為是提高成功率、縮短放管時間、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療費用,本研究對比分析傳統(tǒng)方法及改良后方法對患者放置鼻空腸營養(yǎng)管的臨床療效，采用胃鏡下和諧夾(可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾)[2]聯(lián)合縫線快速放置鼻空腸管方法，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年7月深圳市第二人民醫(yī)院105例因病情需要而放置鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，進行隨機分組。向患者及其家屬介紹手術方式、過程及術后注意事項，簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會。分傳統(tǒng)方法組(A組，52例)和改良后方法組(B組，53例)，觀察并比較兩組置管成功率、置管時間、并發(fā)癥發(fā)生率。A組：急性重癥胰腺炎(25例)，食管癌術后(6 例)，幽門狹窄(5 例)，胃大切術后(6 例)，晚期腫瘤 (5 例)，顱腦術后(5例)。B組：急性重型胰腺炎(26例)，食管癌術后(4例)，幽門狹窄(4例)，胃大切術后(5例)，晚期腫瘤 (6例)，顱腦手術后(4例),咽部放療后(3例)，食管黏膜損傷(1例)。兩組疾病種類比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器及材料

使用Olympus GIF-HQ290電子胃鏡、和諧夾(可旋轉(zhuǎn)重復開閉軟組織夾，工作長度1 950 mm、外徑2.6 mm、最小鉗道2.8 mm、夾子張開直徑≥10 mm)、鼻空腸營養(yǎng)管(外徑3.3 mm，長150 cm)、縫線或者牙線。

1.3 操作方法

準備好儀器設備、胃鏡、和諧夾、異物鉗、縫線、鼻空腸管等。在床邊或者內(nèi)鏡中心進行。

A組：在鼻空腸管前端1 cm的地方系一長約1.5 cm的縫線頭，相隔5 cm再綁一根，共4組線頭。將鼻空腸管前端用腸鏡膠潤滑，協(xié)助患者左側臥位或者平臥位，將鼻空腸管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，然后胃鏡進入胃腔，在胃鏡直視下用異物鉗鉗夾鼻空腸管前端的第一線頭，隨著胃鏡進入至十二指腸降段以下至水平段，放松線頭，緩慢退鏡，逐步夾取第二線頭、第三線頭、第四線頭。退鏡過程中護士要輕輕捻動鼻空腸管并給給予推力，避免鼻空腸管隨著胃鏡退出至胃腔甚至體外。當胃鏡退至賁門附近，向鼻空腸管管腔內(nèi)注入5～10 mL生理鹽水，在胃鏡直視下輕輕抖動鼻空腸管緩慢將導絲退出，待胃鏡完全退出口腔再將鼻空腸管固定于一側鼻翼，并記錄留置長度、時間。觀察患者腹部情況，有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。經(jīng)X線透視確認鼻空腸管位置，如果未達到十二指腸降段以下至水平段需要重新調(diào)整或插管。

B組：在鼻空腸管最前端帶有重力錘的部分，第一顆重力錘的地方用針將縫線穿過鼻空腸管，縫線扎緊后系一活扣，備用(圖1和圖2)?；颊叨嘣趦?nèi)鏡中心或床邊進行，取左側臥位或者平臥位，給予低流量吸氧，心電監(jiān)護，備好吸引裝置、氣管插管物品等。放好口墊(昏迷或意識不清者使用開口器)。靜脈全麻下或者咽部表面麻醉下，將鼻空腸管前端用腸鏡膠潤滑后從一側鼻孔輕輕插入約25 cm達食管內(nèi)后再進入胃鏡，在胃鏡直視下用和諧夾鉗夾鼻空腸管前端縫線活扣，鉗緊后將和諧夾收回活檢孔道，鼻空腸管緊貼胃鏡前端，隨著胃鏡一起推送至十二指腸降段以下至水平段后，再伸出和諧夾將縫線輕輕固定在腸壁上，緩慢退鏡并吸出腔內(nèi)部分氣體(圖3～圖5)。在胃鏡退出過程中護士穩(wěn)定鼻空腸管并稍向前推送，避免胃鏡將鼻空腸管向外牽拉導致黏膜撕脫，當胃鏡退至胃體上部大彎側，在胃鏡直視下輕輕捻動鼻空腸管的導絲緩慢將其退出，待胃鏡完全退出口腔再將鼻空腸管固定于一側鼻翼，并記錄留置長度、時間，觀察患者腹部情況有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。若患者不配合或難以將鼻空腸管插入至食管內(nèi)，可先將胃鏡進入口腔在胃鏡直視下將鼻空腸管插入至咽部，再進入食管入口。

圖1 牙線(縫線)、引線針 圖2 將牙線(縫線)在鼻空腸管第一重力錘處做一活扣 圖3 用和諧夾將鼻空腸管固定在腸壁上 圖4 急性胰腺炎患者放置鼻膽管引流術后，放置鼻空腸管 圖5 X光透視下鼻空腸管及和諧夾

1.4 鼻空腸管放置后處理

兩組患者置管后，密切觀察腹部體征，有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。胰腺炎患者置管后3 h、24 h各測血淀粉酶。鼻飼前后用生理鹽水或溫涼開水沖洗鼻空腸管，以防堵塞。

1.5 置管舒適度評價標準

患者置管時的舒適程度，0級：患者置管時面部表情無改變、無任何反應；1級：患者接受置管時有皺眉、惡心，持續(xù)時間<10 s；2級：患者接受置管時有皺眉、惡心、嘔吐、呻吟，用手拔管，持續(xù)時間>10 s。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一次置管成功率、置管時間比較

A組一次置管成功率為88.46%，有6例患者置管后劇烈嘔吐將鼻空腸管嘔出至胃腔，重新置管后成功；B組患者一次置管成功率為100%，操作中無嘔吐脫管患者。兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。A組置管時間平均為(5.21±1.23)min，B組平均時間為(3.12±1.10)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組置管舒適度比較

B組置管時的舒適度程度顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組一次置管成功率、置管時間、脫管率比較

注：*表示與A組相比，P<0.05

表2 兩組置管舒適度比較 [n(%)]

注：兩組比較，Z=-6.577，P<0.001

3 討論

經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)是人體攝取營養(yǎng)支持最基本、最經(jīng)濟便捷的途徑，不僅能維持腸道功能還能促進腸道功能恢復，提供機體能量[3-5]。早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以為腸黏膜及胰腺腺泡細胞提供谷氨酰胺，防止腸黏膜萎縮[6-8]。對急性重癥胰腺炎治療后通過對患者營養(yǎng)狀況的改善以及減少全身炎癥反應綜合癥的持續(xù)時間，從而減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，加快癥狀恢復[9-10]。

放置鼻空腸營養(yǎng)管的方法眾多，姜彤等[11]對空腸營養(yǎng)管置管方法研究進展進行報道。滕進波等[12]報道經(jīng)結腸鏡活檢孔道鼻膽管直接放置鼻空腸營養(yǎng)管20例，18例患者一次放置成功，平均置管時間5 min。吳迪[13]等報道的DSA方式的成本較高，且對醫(yī)護人員及患者存在一定輻射損害。吳雷等[14]報道的磁導航指導鼻腸管置管在重癥急性胰腺炎患者中的實施效果，經(jīng)磁導航指導鼻腸管置入需借用專業(yè)設備和專用材料，成本很高。還有報道稱胃鏡下異物鉗輔助法因反復鉗夾營養(yǎng)管，過程較長，操作較復雜，成功率低，退鏡時營養(yǎng)管較易同時脫出[15]。鼻空腸管尤其適用于無胃蠕動或胃動力減弱的患者[16-18]。但與眾多的胃鏡引導方法相比，改良后的方法(B組)放置鼻空腸營養(yǎng)管操作技術更加便捷、操作時間更短、患者痛苦小、不易滑脫移位、安全性高，解決了部分患者因手術后改道、炎癥、腫瘤等因素造成消化道狹窄、扭曲、畸形等致使“線路不清、視野不清”，從而導致鼻腸管置入困難、置入后移位率較高等問題[19]。該方法能在床邊及術中進行，可減少危重患者來回搬動，避免意外情況發(fā)生，更能減少X線對患者和醫(yī)護人員的傷害[20]。本研究采用胃鏡下和諧夾聯(lián)合縫線放置鼻空腸管，此方法可準確置入的深度，迅速、便捷、不易滑脫移位、減少醫(yī)療費用，均一次置管成功，達到理想的效果。改良后B組53例患者置管成功率為 100%，置管平均時間3.12 min，置管深度達 75～110 cm，無脫管、無相關并發(fā)癥。

操作過程中有以下幾點體會：①術前準備充分：簽署患者知情同意書，準備好儀器設備、內(nèi)鏡附件、急救物品藥品等，在舒適的狀態(tài)下完成操作，全過程患者無劇烈嘔吐、亂動現(xiàn)象；②縫線盡量選擇質(zhì)地、柔韌性好的；③腸鏡膠潤滑插入側鼻孔及鼻空腸管外表面；④和諧夾為可反復開合的鈦夾，避免非反復開合的鈦夾；⑤鼻空腸管縫線打結處需打緊不能松，并打一活扣，方便和諧夾夾取，拉入活檢孔道內(nèi)和諧夾不外露，避免進鏡過程中損傷黏膜；⑥胃鏡送達十二指腸降段以下至水平段后和諧夾伸出活檢孔道將縫線輕輕固定于腸壁上，退出胃鏡；⑦胃鏡退出過程中護士需穩(wěn)定鼻空腸管并稍向前推送，避免胃鏡將鼻空腸管向外牽拉導致黏膜撕脫；⑧和諧夾一般1～2周自動脫落，無需取出；⑨整個操作過程中動作輕柔，護士需密切配合，觀察生命體征變化、有無嗆咳等，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生暫緩或停止操作。

總之，胃鏡輔助下放置鼻空腸營養(yǎng)管操作技巧眾多，和諧夾聯(lián)合縫線快速置管成功率高，安全有效、迅速、不易滑脫移位，對患者損傷小，患者舒適度高，能減少醫(yī)療費用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，值得臨床應用推廣。