東莞市住院的本地與外來(lái)人員急性ST段抬高型心肌梗死特征及預(yù)后情況分析△

萬(wàn)槐斌，葉健烽，列鎮(zhèn)邦，莫靜蘭，蘇少輝，李大強(qiáng)

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科東莞市胸痛中心聯(lián)盟東莞市胸痛中心質(zhì)控中心，廣東東莞 523059）

急性心肌梗死是常見(jiàn)的心血管急危重癥疾病，致殘率和致死率均較高［1］。探索不同人群急性心肌梗死發(fā)病特征和規(guī)律，將有利于指導(dǎo)此類疾病的防治。東莞市作為改革開(kāi)放的前沿陣地之一，發(fā)達(dá)的制造業(yè)聚集了大量來(lái)自全國(guó)各地的外來(lái)人員。截至2016年末，東莞市常駐人口達(dá)826.14萬(wàn)，非東莞籍外來(lái)人員超過(guò)75%，高居全國(guó)第一［2］。因此，為保持經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)重視外來(lái)人員的健康問(wèn)題，特別是重大疾病的防治。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)東莞市35～59歲外來(lái)人員10年缺血性心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)較高［3］。但真實(shí)世界中外來(lái)人員缺血性心血管疾病的患病特征，未見(jiàn)有相關(guān)研究發(fā)表。本研究以在東莞市人民醫(yī)院住院的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者為研究對(duì)象，回顧性分析近4年來(lái)我院連續(xù)收治的急性STEMI患者的臨床資料，以期揭示外來(lái)人員STEMI的患病特征，為該人群急性冠狀動(dòng)脈綜合征的防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月在東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的連續(xù)急性STEMI患者。共納入患者848例，中位年齡56（48～66）歲，其中男性715例（84.3%），東莞本地患者421例（49.6%）。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為滿足2018年第4版急性心肌梗死通用定義［4］，即納入患者表現(xiàn)為肌鈣蛋白濃度升高至少一次超過(guò)正常上限99%百分位值，且合并以下5項(xiàng)中任意一項(xiàng)：（1）典型胸痛；（2）新出現(xiàn)心電圖ST-T改變；（3）新出現(xiàn)Q波或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；（4）影像學(xué)證據(jù)提示與血管分布一致的室壁運(yùn)動(dòng)異常；（5）冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。且起病后十二導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)復(fù)查中至少一次提示連續(xù)兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)包括陳舊性心肌梗死、非STEMI、2型心肌梗死及重復(fù)患者。由2位副高以上心血管專科醫(yī)師獨(dú)立按以上標(biāo)準(zhǔn)審核診斷的正確性，有爭(zhēng)議的結(jié)果由本研究小組成員共同討論決定。

1.2 資料的收集和分組

收集患者性別，年齡，籍貫，城鄉(xiāng)來(lái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)，合并危險(xiǎn)因素［吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇濃度等］，院前溶栓和心肺復(fù)蘇史等。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量按以下公式計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）：BMI=體質(zhì)量（kg）/［身高（cm）］2。根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖特征判斷心肌梗死部位。所有患者均按Killips分級(jí)方法評(píng)估入院時(shí)心功能。根據(jù)患者身份證編碼前6位識(shí)別患者籍貫，按籍貫來(lái)源分為東莞籍和非東莞籍，非東莞籍患者視為外來(lái)人員。

1.3 研究終點(diǎn)

本研究觀察主要終點(diǎn)為30 d復(fù)合終點(diǎn)事件（包含全因死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、腦梗死、心力衰竭、惡性心律失常以及非計(jì)劃再住院治療），次要終點(diǎn)為平均住院時(shí)間延長(zhǎng)。根據(jù)文獻(xiàn)［5］，本研究定義住院時(shí)間延長(zhǎng)為本次住院總時(shí)間超過(guò)同類患者住院時(shí)間的75%百分位值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)分析均通過(guò)SPSS 22.0軟件包進(jìn)行。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，兩組比較采用Student-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用［M（P25～P75）］表示，兩組比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。采用Kaplan-Meier曲線比較兩組患者之間終點(diǎn)事件差異。復(fù)合終點(diǎn)事件的相關(guān)因素的分析采用Cox回歸模型；住院時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)因素采用二分類Logistic回歸分析，均采用前向/逐步回歸方法，P＜0.05進(jìn)入，P＞0.10剔除。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較

與東莞籍患者相比，非東莞籍男性比例較高（P＜0.001），發(fā)病年齡低約11歲（P=0.001），更多為農(nóng)村來(lái)源（P＜0.001），醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋比例較低（P＜0.001）；非東莞籍患者吸煙比例較高（P＜0.001），高血壓患病率較低（P=0.002）；兩組患者糖尿病患病率、BMI和低密度脂蛋白膽固醇濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非東莞籍患者KillipⅠ級(jí)患者比例高于東莞籍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組Killip Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較，詳見(jiàn)表1。

表1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較［n（%），，M（P25～P75）］

表1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較［n（%），，M（P25～P75）］

注：1根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖特征評(píng)價(jià)；2醫(yī)療保險(xiǎn)指新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等；3包含非致死心力衰竭6例、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)2例和腦梗死1例

2.2 東莞籍與非東莞籍患者治療情況比較

東莞籍與非東莞籍患者院前心臟驟停的發(fā)生比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全部患者的住院時(shí)間為7.0（6.0～9.0）d。非東莞籍患者住院時(shí)間顯著低于東莞籍患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。STEMI患者院前溶栓比例整體較低，相當(dāng)一部分患者沒(méi)有選擇再灌注治療（包括溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，下同），非東莞籍患者的再灌注治療率顯著低于東莞籍患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（68.6%vs.82.2%，P＜0.001）。

2.3 東莞籍與非東莞籍患者終點(diǎn)事件比較

816例（96.2%）患者完成了30 d隨訪。失訪患者中非東莞籍患者失訪率顯著高于東莞籍患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.3%vs.1.2%，P＜0.001）。30 d共記錄到51個(gè)復(fù)合終點(diǎn)事件，其中全因死亡患者42例。東莞籍和非東莞籍患者30 d復(fù)合終點(diǎn)事件和全因死亡患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單因素Cox回歸分析提示30 d復(fù)合終點(diǎn)事件與女性（HR=2.734，95% CI：1.528～4.895，P=0.001），年齡增長(zhǎng)（每增加1歲，HR=1.046，95%CI：1.025～1.068，P＜0.001），Killips分級(jí)（每增加1級(jí)，HR=4.328，95%CI：3.278～5.716，P＜0.001），再灌注治療（HR=0.476，95%CI：0.271～0.836，P=0.010）顯著相關(guān)；與吸煙史、高血壓、糖尿病、BMI及低密度脂蛋白膽固醇濃度、心肌梗死部位、醫(yī)療保險(xiǎn)類型無(wú)顯著相關(guān)性。多變量Cox回歸分析納入性別、年齡、Killips分級(jí)、急診再灌注治療、東莞或非東莞籍等變量，結(jié)果顯示僅Killips分級(jí)是30 d復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=4.854，95%CI：3.619～6.511，P＜0.001）；再灌注治療則是30 d復(fù)合終點(diǎn)事件獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.255，95% CI：0.142～0.460，P＜0.001）。

2.4 患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的Logistic回歸分析結(jié)果

住院時(shí)間延長(zhǎng)（超過(guò)住院時(shí)間75%百分位值，即＞9 d）患者共172例。單因素Logistic回歸分析提示住院時(shí)間延長(zhǎng)與女性（OR=1.900，95%CI：1.253～2.880，P=0.002）、年齡增加（每增加1歲，OR=1.041，95%CI：1.028～1.055，P＜0.001）、糖尿病病史（OR=1.633，95%CI：1.140～2.338，P=0.007）、吸煙史（OR=0.611，95%CI：0.432～0.862，P=0.005）、有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋（OR=3.295，95%CI：2.137～5.083，P＜0.001）、東莞籍（是/否）（OR=3.297，95%CI：2.286～4.754，P＜0.001）、農(nóng)村來(lái)源（OR=0.544，95%CI：0.387～0.764，P＜0.001）、Killips分級(jí)（OR=1.917，95%CI：1.632～2.252，P＜0.001）和再灌注治療（OR=2.459，95%CI：1.536～3.936，P=0.001）均顯著相關(guān)，與高血壓病史、BMI、基線低密度脂蛋白膽固醇濃度和心肌梗死部位無(wú)顯著相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析納入性別、年齡、糖尿病、吸煙、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、戶籍地（東莞或非東莞）、農(nóng)村來(lái)源、Killips分級(jí)、再灌注治療等因素后，發(fā)現(xiàn)年齡增加、糖尿病史、Killips分級(jí)、有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋和再灌注治療是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究表明，東莞市住院的外來(lái)急性STEMI患者的臨床特點(diǎn)與東莞籍患者存在差異。外來(lái)STEMI患者以男性農(nóng)民工居多、更年輕化、再灌注治療率低、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面顯著不足，但30 d復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率與東莞籍患者相似。

急性心肌梗死的發(fā)生存在顯著的地域、種族和性別差異［6-8］。起居環(huán)境、飲食、睡眠、經(jīng)濟(jì)生活的變化將直接影響外來(lái)人員的健康狀態(tài)［9-10］。在本研究納入的STEMI患者中，外來(lái)急性STEMI患者以男性為主、更年輕化的特征非常明顯。值得關(guān)注的是，在中國(guó)傳統(tǒng)家庭中，男性通常是勞務(wù)的主力，常承擔(dān)更多的家庭責(zé)任和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，這些患者的心血管健康狀態(tài)更需要重視。

關(guān)于外來(lái)人口的心血管疾病發(fā)病特征國(guó)外早有研究，但東莞市外來(lái)人員患病特征與國(guó)外移民有明顯不同。在澳洲，外來(lái)人口急性心肌梗死發(fā)生相對(duì)較晚、合并糖尿病更多、起病至就診的時(shí)間更長(zhǎng)、多支血管病變更常見(jiàn)、住院時(shí)間更長(zhǎng)［11］。東莞市的外來(lái)STEMI患者更多數(shù)來(lái)自內(nèi)地農(nóng)村地區(qū)，中位發(fā)病年齡比東莞籍患者年輕11歲，Killips分級(jí)也相對(duì)較低，但30 d復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率并不低于東莞籍患者。值得注意的是，外來(lái)STEMI患者急診再灌注治療比例較低，而接受再灌注治療恰是30 d復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)因子。因此，較低的再灌注治療比例可能是導(dǎo)致外來(lái)STEMI患者近期預(yù)后與東莞籍患者相似的重要原因。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面可能影響STEMI患者治療決策和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)外來(lái)STEMI患者比東莞籍患者住院時(shí)間更短。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)除高齡、糖尿病、較高Killips分級(jí)等經(jīng)典因素外，有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋也是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。與東莞籍患者的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超過(guò)95%形成鮮明對(duì)比的是，外來(lái)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不足40%。該現(xiàn)象與部分外地參?；颊邿o(wú)法異地結(jié)算［12］、外來(lái)人員參保意識(shí)淡薄、部分企業(yè)雇主用工不規(guī)范等不無(wú)關(guān)聯(lián)。缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)支持使得外來(lái)患者在就醫(yī)過(guò)程中面臨更大的經(jīng)濟(jì)壓力，除影響住院時(shí)長(zhǎng)外，還可能影響STEMI患者急診再灌注治療的決策效率，成為該人群急診再灌注治療比例相對(duì)較低的原因之一［13-15］。較低的再灌注治療率勢(shì)必影響該人群的中長(zhǎng)期預(yù)后［1］。我們的政府部門應(yīng)進(jìn)一步著手于推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療等的異地就醫(yī)的落地和實(shí)施、加強(qiáng)企業(yè)用工的監(jiān)管，加大宣傳，提高外來(lái)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平。

本研究為迄今為止最大樣本量的關(guān)注城市外來(lái)人員急性STEMI特征的回顧性研究。本研究也存在明顯的局限性，首先，本數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心的回顧性分析，尚無(wú)法估計(jì)和比較不同地域外來(lái)人群的發(fā)病率；其次，本組人群東莞籍患者占絕大部分，外來(lái)患者人群分布較分散，各省市患者數(shù)相對(duì)有限，尚不足以對(duì)某個(gè)具體地區(qū)來(lái)源的外來(lái)患者單獨(dú)評(píng)價(jià)；再次，由于回顧性資料的局限性，我們沒(méi)能獲得患者的文化水平、職業(yè)或工種的資料，也沒(méi)有獲取冠狀動(dòng)脈病變的影像特點(diǎn)資料，因此沒(méi)有納入評(píng)價(jià)。外來(lái)人員為我國(guó)沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)騰飛增添了活力，有必要設(shè)計(jì)相應(yīng)的前瞻性臨床研究評(píng)估不同地域來(lái)源的外來(lái)人員心臟健康狀況及長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上，外來(lái)人員與東莞籍急性STEMI患者臨床特征存在差異。鑒于外來(lái)人員人群基數(shù)大、發(fā)病更年輕，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)，加強(qiáng)外來(lái)人群與心臟疾病相關(guān)的健康教育，提高外地務(wù)工人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面是未來(lái)流入地政府和企業(yè)需要共同擔(dān)負(fù)的社會(huì)責(zé)任。