高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁自殺意念的影響

婁鳳艷 楊樹(shù)磊 李德海 陳倩倩

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2015年全世界發(fā)生自殺人數(shù)約為100萬(wàn)[1]，有研究統(tǒng)計(jì)，全世界5%成年人在其一生中有過(guò)自殺行為[2]。抑郁癥是一種較常見(jiàn)的情感障礙，具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，在我國(guó)抑郁癥患者中約有15%最終可能死于自殺[3,4]。產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的抑郁癥，患者可能會(huì)出現(xiàn)自殺、自殘行為，其后果非常嚴(yán)重，對(duì)母嬰傷害也是巨大的[5]。據(jù)我國(guó)學(xué)者調(diào)查研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率約為13%，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒甚至家庭和社會(huì)均帶來(lái)不利影響，這已成為我國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]。產(chǎn)后抑郁癥治療方案較多，國(guó)內(nèi)以往多采取藥物治療，在民眾中接受度也較好，近些年除藥物以外的其他治療方法也廣泛被采用，比如心理治療和物理治療[7]。藥物治療聯(lián)合心理治療是抑郁癥治療領(lǐng)域的新趨勢(shì)，不僅可以提高治療依從性，還可以提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量，從而減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)[8]。我國(guó)學(xué)者也認(rèn)為做好產(chǎn)后抑郁癥患者的心理護(hù)理和心理治療，預(yù)后會(huì)較好[5]。認(rèn)知行為治療(cognitive-behavioral therapy，CBT)是現(xiàn)如今較常用的一種以行為學(xué)習(xí)理論、認(rèn)知理論和信息加工理論為一體的心理治療。CBT治療主要通過(guò)糾正患者歪曲的不合理信念，幫助患者重建合理信念，最終改善患者行為技能[9]。有研究表明，在常規(guī)抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，CBT可作為有益補(bǔ)充[10]。此外，隨著治療手段的不斷發(fā)展，物理治療也越來(lái)越受到重視。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是指利用脈沖磁場(chǎng)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使受刺激部位產(chǎn)生電流，大腦神經(jīng)電活動(dòng)及腦組織代謝受到影響，形成一系列生理及生化反應(yīng)[11]。rTMS技術(shù)具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、非侵入式等眾多優(yōu)點(diǎn)[12]，2008 年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn) rTMS 應(yīng)用在成人抑郁癥的治療。多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明， rTMS是一種有效的抑郁癥臨床治療方法[13]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示rTMS刺激可以降低抑郁癥患者的自殺意念，但每項(xiàng)研究普遍存在樣本量太小、研究方法、治療方法不相同等問(wèn)題[14-17]。rTMS聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)于降低產(chǎn)后抑郁癥患者自殺意念的影響還未有報(bào)道，本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，參考了經(jīng)顱磁刺激的應(yīng)用指南[18]，主要探討了rTMS聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者的自殺意念的影響，為降低產(chǎn)后抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為2018年5月1日至2019年5月1日在秦皇島市精神衛(wèi)生中心住院的產(chǎn)后抑郁癥患者。本研究由2名經(jīng)過(guò)rTMS操作培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師完成rTMS刺激干預(yù)，由另外2名精神科醫(yī)生完成基線(xiàn)資料收集以及干預(yù)后量表評(píng)估工作。本研究共入組60例，隨機(jī)分配至研究組29例，對(duì)照組31例。研究組在治療過(guò)程中有1例撤回知情同意并退出此研究；對(duì)照組1例因調(diào)整抗抑郁藥物中途退出，2例需要接受無(wú)抽搐電休克治療而退出。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。2組患者各項(xiàng)基本資料數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ：①依照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，4th edition，DSM- Ⅳ)抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，明確產(chǎn)后抑郁癥診斷；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥20分，自殺意念自評(píng)量表(SIOSS)≥12分，但是拒絕接受電抽搐治療；③知情同意，自愿參與，且簽署知情同意書(shū)。

表1 基本資料 n=28,例

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①rTMS干預(yù)禁忌癥患者；②曾有腦部手術(shù)、癲癇病史、嚴(yán)重外科疾病患者；③治療期間調(diào)整藥物劑量者；④近3個(gè)月內(nèi)行無(wú)抽搐電休克治療者；⑤中途撤回知情同意書(shū)。

1.3 研究方法

1.3.1 rTMS干預(yù):本研究采用的是武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀。刺激時(shí)使用的是“8”字型線(xiàn)圈，該線(xiàn)圈具有聚焦性好等特點(diǎn)，刺激范圍2～2.5 cm。刺激部位采用傳統(tǒng)“5 cm”定位法，部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，頻率為10 Hz，強(qiáng)度為 120% 運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold，MT)，刺激2次/d，時(shí)間固定，分別為上午10∶00和下午16∶00，每日共計(jì)刺激脈沖數(shù)為2 000個(gè)。

1.3.3 評(píng)估工具

1.3.3.1 HAMD量表[19]：①焦慮/軀體化；②體質(zhì)量；③認(rèn)識(shí)障礙；④日夜變化；⑤睡眠障礙；⑥絕望感。該量表總分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.3.2 SIOSS量表[20]：①絕望因子；②樂(lè)觀因子；③睡眠因子；④掩飾因子。該量表得分越高，自殺意念越高。

1.3.3.3 TESS副反應(yīng)量表：該量表統(tǒng)計(jì)治療期間被試者不良反應(yīng)發(fā)生情況：①?lài)?yán)重不良反應(yīng)，癲癇；②常見(jiàn)不良反應(yīng)：a一過(guò)性頭痛；b頭暈；c心慌；d耳鳴；e惡心；f乏力；g靜坐不能。

1.3.4 HAMD治療效果評(píng)價(jià)：減分率，設(shè)治療前總分為a值，治療后總分為b值，減分率計(jì)算公式為(a值-b值)/a值×100%。

1.3.5 按照減分率計(jì)算結(jié)果范圍評(píng)估療效，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①痊愈，≥75%；②顯著進(jìn)步，50%～74%；③進(jìn)步，26%～49%；④無(wú)效，≤25%；⑤有效率為=(痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 HAMD評(píng)分比較 2組治療后HAMD評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分及總分低于治療前(P<0.05)；研究組治療后HAMD評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 HAMD評(píng)分比較 n=28,分,

注：t1、p1表示2周時(shí)研究組與對(duì)照組比較，t2、p2表示4周時(shí)研究組與對(duì)照組比較

2.2 2組患者治療前后SIOSS量表評(píng)分比較 2組治療后SIOSS評(píng)分各因子及總分低于治療前(P<0.05)；治療組治療后SIOSS評(píng)分各因子及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后SIOSS量表評(píng)分比較 n=28,分,

注：t1、p1表示2周時(shí)研究組與對(duì)照組比較，t2、p2表示4周時(shí)研究組與對(duì)照組比較

2.3 2組患者治療4周后HAMD評(píng)分有效率比較 研究組治療4周總有效率96.43%高于對(duì)照組的60.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療4周后HAMD評(píng)分有效率比較 n=28,例

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；研究組在治療過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、頭暈等不適感3例，經(jīng)對(duì)癥處理及健康教育后緩解，未用藥；對(duì)照組出現(xiàn)頭暈癥狀1例，經(jīng)對(duì)癥處理及健康教育后緩解，未用藥。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥一直是嚴(yán)重危害母嬰健康的精神疾病，發(fā)病較為普遍，是普通人群抑郁癥發(fā)病率的2倍[21]。國(guó)外有關(guān)研究報(bào)道產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率約為13%[22]，國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道約為14.4%[23]。自殺高風(fēng)險(xiǎn)是抑郁癥的一大特點(diǎn)，抑郁癥患者發(fā)生自殺行為是多種原因?qū)е碌?，主要包括生理上和心理上兩方面的原因?/p>

抑郁癥患者有關(guān)生理上發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)兩方面。rTMS刺激能夠改善抑郁癥患者的自殺意念在神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)方面是有跡可循的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有自殺行為者大腦雙側(cè)眶額回部位、右側(cè)腹內(nèi)側(cè)與前扣帶回區(qū)等腦組織局部功能連接性降低表現(xiàn)[24]。而有研究表明，rTMS 刺激作用能夠從一定程度上提升前額皮質(zhì)功能，強(qiáng)化不同相關(guān)腦區(qū)間功能連接[25]。在神經(jīng)生物學(xué)方面，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自殺個(gè)體存在血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體功能的改變，而5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體是血清素系統(tǒng)重要的調(diào)節(jié)劑[26]，自殺患者的一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素就是該功能的失調(diào)[26,27]。有研究表明，rTMS能使自殺風(fēng)險(xiǎn)者單胺轉(zhuǎn)換增加及下丘腦—垂體—腎上腺軸正?；?，從而減輕抑郁癥患者自殺意念[28]。

在心理上，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的因素也是很復(fù)雜的。產(chǎn)婦在生產(chǎn)中以及產(chǎn)后會(huì)受到各種因素影響，比如分娩的疼痛、恐懼、緊張等。臨床中加強(qiáng)產(chǎn)婦的心理指導(dǎo)，有助于改善產(chǎn)后抑郁癥[29]。本研究中采用認(rèn)知行為治療對(duì)產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)，在一定程度緩解了產(chǎn)婦的不良情緒，從而減輕了自殺意念，改善了患者的生活質(zhì)量。

值得注意的是，在本研究中，部分患者主訴在經(jīng)過(guò)rTMS刺激治療一段時(shí)間后，最先改善的是睡眠狀況，患者主訴主要表現(xiàn)為入睡困難癥狀減輕、噩夢(mèng)頻率減少、睡眠時(shí)間以及質(zhì)量有所提高。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療2周后，研究組和對(duì)照組在HAMD量表評(píng)分主要差異表現(xiàn)在睡眠因子上；在治療4周后，研究組和對(duì)照組在SIOSS量表評(píng)分中的主要差異也包括睡眠因子。有Meta分析認(rèn)為刺激可增加慢波睡眠及REM 睡眠從而提高睡眠質(zhì)量，這也使本研究的結(jié)論得到了進(jìn)一步證實(shí)，但是rTMS刺激改善抑郁癥患者睡眠機(jī)制還值得進(jìn)一步研究。

目前為止，藥物仍是治療抑郁癥的主要治療手段，但是，藥物治療有一定的局限性。首先，藥物治療會(huì)引起難以耐受的藥物不良反應(yīng)，進(jìn)而造成可接受度差；其次，產(chǎn)后抑郁癥的患者大多數(shù)處于哺乳期，很多患者擔(dān)心藥物會(huì)給自己以及嬰兒帶來(lái)不良反應(yīng)而拒絕用藥，這樣反而會(huì)增加產(chǎn)婦焦慮的心理。

本研究的局限性：(1)本研究樣本量較小，今后需要擴(kuò)大樣本量;(2)rTMS可以提供10 Hz、20 Hz、TBS等不同頻率的高頻刺激，而本研究只使用了10 Hz這一高頻刺激，希望在以后的研究中，可以參考更多的rTMS 干預(yù)參數(shù)，已達(dá)更好的治療目的。總之， rTMS 聯(lián)合心里干預(yù)對(duì)產(chǎn)后抑郁癥自殺意念的影響仍需進(jìn)行更為廣泛的研究。