閆蕊 賈艷玲 趙坤 張丹 畢悅
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種常見的癥狀性疾病,其常常由突出的椎間盤物質(zhì)壓迫脊柱神經(jīng)根而引起的腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀[1]。由于現(xiàn)代工作方式的改變,腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年升高,對(duì)患者日常生活造成了嚴(yán)重不良影響[2,3]。對(duì)于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者,手術(shù)治療無疑是改善生活質(zhì)量的重要選擇[4]。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,椎間孔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢已在臨床廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥患者[5]。由于患者對(duì)手術(shù)比較陌生,加之疾病本身引起的疼痛,極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁及不安等負(fù)性情緒[6]。近年來,結(jié)合國內(nèi)研究學(xué)者將敘事護(hù)理應(yīng)用于腎癌根治術(shù)患者、前置胎盤孕婦、中高危糖尿病足患者等臨床護(hù)理中,均已取得良好的研究成果[7-9],但有關(guān)敘事護(hù)理在經(jīng)皮椎間孔鏡(PTED)圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用卻鮮有報(bào)道。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過對(duì)患者的故事傾聽、吸收,幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu),并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn),繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[10],可以疏導(dǎo)患者消極情緒,減輕患者痛苦,幫助患者自我認(rèn)識(shí)到問題、改寫問題,樹立積極、向上的心理狀態(tài),從而提高整體治療效果,改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后[11]。秦皇島市第三醫(yī)院心理護(hù)理小組嘗試以敘事護(hù)理技術(shù)為工具,開展人文關(guān)懷的護(hù)理實(shí)踐,探究護(hù)理人員在實(shí)施全方位敘事護(hù)理干預(yù)下,提高并改進(jìn)PTED圍手術(shù)期患者的護(hù)理應(yīng)用效果,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月在本院住院被確診為LDH,診斷以L4~5節(jié)段突出且保守治療效果不佳的患者200例,采用數(shù)字表法隨機(jī)分為分為觀察組和對(duì)照組,每組100例。觀察組中,男52例,女48例;年齡37~78歲,平均年齡(57.32±9.9)歲;患病時(shí)間6~20年,平均(8.9±3.15)年。對(duì)照組中,男44例,女56例;年齡35~77歲,平均年齡(59.13±12.07)歲;患病時(shí)間7~18年,平均(8.71±3.39)年。2組在年齡、患病時(shí)間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):本院在2018年10月至2019年10月收治被確診為LDH患者,診斷以L4~5節(jié)段突出且保守治療效果不佳患者;擇期實(shí)施PTED手術(shù)進(jìn)行治療的患者;患者了解并同意參與本研究;精神狀況正常且與人能順暢交流者。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神疾病及認(rèn)知障礙者;被確診為LDH,適合保守治療未進(jìn)行PTED者;不愿參加本次調(diào)查研究者。
1.3 方法
1.3.1 對(duì)照組:進(jìn)行常規(guī)的PTED圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)和圍術(shù)期健康宣教。包括患者入院指導(dǎo)、腰椎間盤突出癥健康知識(shí)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合醫(yī)生護(hù)士注意要點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。
1.3.2 觀察組:除進(jìn)行PTED圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)和健康宣教外,對(duì)患者進(jìn)行敘事護(hù)理方法干預(yù),分別在入院24 h內(nèi)、術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、出院前分5次,進(jìn)行每次0.5 h的敘事護(hù)理實(shí)踐干預(yù)。
1.3.2.1 成立敘事護(hù)理小組:2018年11月在疼痛科病區(qū)及手術(shù)室選取年資長、臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員成立敘事護(hù)理小組。同時(shí)對(duì)敘事小組成員進(jìn)行敘事相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)采取線上、線下兩種方式,通過理論和實(shí)踐相結(jié)合的方法,進(jìn)行情景模擬進(jìn)行敘事護(hù)理的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。線上培訓(xùn),首先通過組織成立敘事護(hù)理微信群,循環(huán)2次對(duì)李春老師所著的《敘事護(hù)理》百天微課進(jìn)行帶領(lǐng)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)后在微信群里發(fā)表學(xué)習(xí)體會(huì)和案例分享;同步開展線下培訓(xùn)利用晨間小講課,對(duì)李春老師所著的《敘事護(hù)理》一書進(jìn)行研讀,并組織個(gè)案分析、場景模擬下的敘事練習(xí),護(hù)士長進(jìn)行臨床實(shí)操的督導(dǎo)和分析。逐步使護(hù)士了解敘事護(hù)理的基本理論知識(shí)和實(shí)施敘事的基本技巧。
1.3.2.2 干預(yù):2018年12月通過敘事護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)后,敘事護(hù)理小組成員基本掌握敘事的五大技巧,即“外化、解構(gòu)、改寫、治療文件與外部見證人”[12],使責(zé)任護(hù)士具有敘事能力和敘事意愿,對(duì)觀察組PTED患者實(shí)施五次敘事護(hù)理實(shí)踐干預(yù)。
1.3.2.3 住院:為保證患者在住院期間,接受長程的敘事護(hù)理,由護(hù)士長負(fù)責(zé)合理調(diào)整排班方式,以保障同一患者由同一護(hù)士完成,提高敘事護(hù)理的效果,提高患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的信賴感和依從性,從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。
1.3.2.4 手術(shù):為保證患者接受全程無縫隙敘事,在手術(shù)過程中,增加手術(shù)中敘事的護(hù)理細(xì)節(jié),參與手術(shù)的護(hù)士在患者術(shù)前訪視和指導(dǎo)患者配合醫(yī)生手術(shù)這兩個(gè)環(huán)節(jié)中進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)。
1.3.2.5 總結(jié):敘事護(hù)理小組每一個(gè)月進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和案例總結(jié),定期邀請(qǐng)專業(yè)心理咨詢師給予心理方面的專業(yè)督導(dǎo),遇到特殊患者的特殊問題,及時(shí)反饋給心理咨詢師,以解決并保障對(duì)患者的敘事效果。
1.4 觀察指標(biāo) 2組患者分別發(fā)放圍術(shù)期焦慮、抑郁量表;圍術(shù)期疼痛量表;為2組患者發(fā)放我院自行設(shè)計(jì)的健康宣教知曉率量表、患者滿意度調(diào)查表;搜集比較兩組患者平均住院日數(shù)。并對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行分析匯總,做出科學(xué)評(píng)判。
1.4.1 焦慮量表:共有問題項(xiàng)目20個(gè),其中計(jì)分說明:第5、9、13、17、19題,①=4分;②=3分;③=2分;④=1分。其余題目,①=1分;②=2分;③=3分;④=4分。分?jǐn)?shù)計(jì)算:將20個(gè)題的得分相加為粗分,粗分乘以1.25取整數(shù),即得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分的分界值是50分,分?jǐn)?shù)越高,焦慮傾向越明顯。其中50~59分為輕度焦慮,60~69分為中度焦慮,70分以上為重度焦慮。
1.4.2 抑郁量表:共有問題項(xiàng)目20個(gè),其中計(jì)分說明:第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題,①=4分;②=3分;③=2分;④=1分。其余題目,①=1分;②=2分;③=3分;④=4分。分?jǐn)?shù)計(jì)算:評(píng)定采用1~4制記分,評(píng)分時(shí)間為過去一周內(nèi)。把20個(gè)題的得分相加為粗分,粗分乘以1.25,四舍五入取整數(shù),即得到標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁量表的評(píng)定結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分來定:抑郁評(píng)定的臨界值為T分50,分值越高,抑郁傾向越明顯。標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無抑郁;標(biāo)準(zhǔn)分≥50分且<60分為輕微至輕度抑郁;標(biāo)準(zhǔn)分≥60分且<70分為中至重度抑郁;標(biāo)準(zhǔn)分≥70分為重度抑郁。
1.4.3 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛量表:詢問患者疼痛程度的主觀感受,分為0~10個(gè)維度,圖標(biāo)上顯示笑臉,便于患者辨識(shí)理解。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:0是沒有疼痛,1~3輕度疼痛,4~6中度疼痛,7~10重度疼痛。
1.4.4 健康宣教知曉率的知識(shí)問卷:根據(jù)PTED圍手術(shù)期患者健康宣教內(nèi)容設(shè)計(jì),分別從疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)準(zhǔn)備方面、疾病康復(fù)知識(shí)、功能鍛煉、飲食等方面進(jìn)行問答。將患者的健康宣教知識(shí)問卷進(jìn)行打分,≥80分為合格,<80分為不合格,統(tǒng)計(jì)合格率。
1.4.5 患者滿意度調(diào)查表的設(shè)計(jì):包括患者入院開始的宣教、病房環(huán)境、護(hù)士操作方面、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等方面。患者進(jìn)行評(píng)價(jià),在非常滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意4個(gè)等級(jí)進(jìn)行選擇,對(duì)非常滿意、一般滿意的占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
2.1 2組干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較 通過常規(guī)心理護(hù)理及敘事干預(yù)后,2組患者焦慮、抑郁情緒均明顯改善,觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
表1 2組PTED患者SAS、SDS量表評(píng)分比較 n=100,分,
注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05
2.2 2組疼痛程度改善比較 2組入院時(shí)VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);通過常規(guī)心理護(hù)理及敘事干預(yù)后,2組患者疼痛不良感受明顯減輕,觀察組改善更加明顯(P<0.05)。見表2。
表2 2組患者疼痛程度VAS量表比較 n=100,分,
注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05
2.3 2組健康教育知曉合格率和平均住院日數(shù)比較 觀察組健康宣教知曉合格率高于對(duì)照組,平均住院日數(shù)低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
2.4 2組患者滿意度比較 患者滿意度調(diào)查問卷,發(fā)放200份,均為匿名問卷,回收200,調(diào)查率100%,觀察組患者滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表3 2組患者健康宣教知曉合格率、平均住院日數(shù)比較 n=100
表4 2組患者滿意度比較例 n=100,例(%)
經(jīng)皮椎間孔鏡廣泛應(yīng)用于臨床時(shí)間較短,我院疼痛科護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者對(duì)手術(shù)的過程及預(yù)后效果擔(dān)憂,易出現(xiàn)生理、心理等應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,影響患者的術(shù)后恢復(fù)及康復(fù)鍛煉。
疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀,敘事護(hù)理可以對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛進(jìn)行有效的疏導(dǎo)管理,通過敘事護(hù)理和不同時(shí)期的患者進(jìn)行交流和觀察了解患者對(duì)疼痛的情緒,對(duì)患者病情及疼痛情況進(jìn)行綜合判斷和分析,針對(duì)患者個(gè)人情況,展開個(gè)性化的疼痛管理方案,通過開導(dǎo)和轉(zhuǎn)移等方式緩解疼痛感受[13,14],理解并幫助患者度過疼痛心理障礙,更好的提高了患者對(duì)疼痛的耐受能力。
通過敘事護(hù)理的開展,更好的把護(hù)士還給患者,增加了護(hù)患交流的時(shí)間,親密的護(hù)患關(guān)系,護(hù)士與患者交流時(shí)間的增加,也為護(hù)士觀察患者提供了更多的時(shí)間,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化,為醫(yī)生的下一步診療提供更有力的保障。
敘事護(hù)士在學(xué)習(xí)敘事護(hù)理過程中,護(hù)士體驗(yàn)到敘事能滋潤到護(hù)士本身,并且親密了護(hù)士和家人的關(guān)系,使護(hù)士家庭更和諧;護(hù)士在運(yùn)用敘事護(hù)理幫助患者及他人時(shí),帶來的自身的價(jià)值感,進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)士繼續(xù)深入實(shí)踐,產(chǎn)生自覺自愿的行為,是本研究的意外收獲。
敘事護(hù)理是護(hù)患聯(lián)系的紐帶,開展敘事護(hù)理最基本的要求是護(hù)理人員能夠懷著尊重、謙卑、好奇的心態(tài)耐心傾聽患者的故事,并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做出回應(yīng)[15-18],使患者感覺被理解,產(chǎn)生滿足感,有利于營造良好護(hù)患關(guān)系,進(jìn)一步提高患者的滿意度。在互相信任,良好關(guān)系的基礎(chǔ)上,不但可以提高患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握程度,還增加治療依從性,促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)
程,減少患者住院日數(shù)和住院費(fèi)用。
通過本研究,將敘事護(hù)理應(yīng)用于PTED圍術(shù)期患者取得了良好的護(hù)理效果。敘事護(hù)理在臨床中的應(yīng)用,優(yōu)勢較為普遍,不僅減輕了患者身心痛苦和醫(yī)藥負(fù)擔(dān),提高患者滿意度,也為臨床醫(yī)生提供了良好的協(xié)助治療作用,對(duì)實(shí)施敘事護(hù)理的護(hù)理人員增加了職業(yè)認(rèn)同感、幸福感,提高了護(hù)士人文關(guān)懷能力,更好的詮釋優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵及延伸,提升社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的認(rèn)同感,樹立醫(yī)院護(hù)理品牌,為醫(yī)院創(chuàng)造了社會(huì)效益,提升了科室和醫(yī)院綜合的社會(huì)影響力。