孔夢娜

[摘要] 在臨床上，PICC因其維護(hù)方便、創(chuàng)傷小、感染發(fā)生率低、減少延遲出院，提高患者滿意度等諸多優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。然而，如果在留置期間出現(xiàn)導(dǎo)管脫出而引起非計(jì)劃性拔管則會(huì)造成嚴(yán)重不良影響。該文從護(hù)理管理的角度出發(fā)，主要對PICC導(dǎo)管脫出問題的相關(guān)原因及預(yù)防對策進(jìn)行分析歸納總結(jié)，以期對臨床上預(yù)防此類問題及PICC置管管理有參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理管理;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管脫出

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（a）-0196-03

Research Progress on Causes of PICC Catheter Prolapse and Nursing Management Measures

KONG Meng-na

School of Nursing， Peking Union Medical College， Beijing， 100144 China

[Abstract] In the clinic， PICC is widely used because of its advantages such as easy maintenance， low trauma， low incidence of infection， reduced delayed discharge， and improved patient satisfaction. However， unplanned extubation due to catheter expulsion during indwelling can have serious adverse effects. From the perspective of nursing management， this article mainly analyzes and summarizes the related causes and prevention measures of PICC catheter prolapse problems， with a view to providing reference value for clinical prevention of such problems and PICC catheter management.

[Key words] Nursing management; Central venous catheter placement via peripheral vein; Catheter prolapse

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally insertedcentral catheter，PICC）是一種經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈等部位進(jìn)行穿刺置管的靜脈治療護(hù)理技術(shù)，其尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1-2]。當(dāng)PICC導(dǎo)管末端向外移動(dòng)>0.5 cm后不能再發(fā)揮原來的作用，稱為導(dǎo)管脫出。在臨床上，PICC因其維護(hù)方便、創(chuàng)傷小、感染發(fā)生率低、減少延遲出院，提高患者滿意度、并在治療過程中更加安全有效而被廣泛應(yīng)用[3-4]。但在留置期間如果出現(xiàn)導(dǎo)管脫出而引起非計(jì)劃性拔管則可影響治療，容易加重患者的經(jīng)濟(jì)及精神心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)患糾紛可能隨之產(chǎn)生[5-6]。因此，需要加強(qiáng) PICC 置管的護(hù)理管理以預(yù)防PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生。該文從護(hù)理管理的角度出發(fā)，主要對PICC導(dǎo)管脫出的相關(guān)原因及預(yù)防措施進(jìn)行分析歸納總結(jié)，以期對臨床上預(yù)防此類問題及PICC置管管理有參考價(jià)值。

1? PICC導(dǎo)管脫出標(biāo)準(zhǔn)

目前PICC導(dǎo)管脫出標(biāo)準(zhǔn)尚無定論。多數(shù)研究[4-9]分為三類說法：一類按照導(dǎo)管部分脫出體外的長短而分類：脫出長度為<5 cm、5～10 cm、10～20 cm分別為導(dǎo)管輕度、中度和重度脫出。一類以導(dǎo)管末端的位置進(jìn)行分類：分別將導(dǎo)管部分脫出其末端仍在上腔靜脈內(nèi)、其末端位于鎖骨下靜脈內(nèi)、其末端位于外周靜脈內(nèi)或?qū)Ч芡耆摮鰵w為導(dǎo)管輕度、中度和重度脫出。第三類結(jié)合了前兩者的定義：導(dǎo)管脫出長度<5 cm而其末端位于上腔靜脈內(nèi)，為導(dǎo)管輕度脫出;導(dǎo)管脫出長度為5～10 cm而其末端在鎖骨下靜脈，為導(dǎo)管中度脫出;導(dǎo)管脫出長度為10～20 cm而其末端位于外周靜脈內(nèi)，為導(dǎo)管重度脫出。

2? PICC脫出原因分析

2.1? 管理因素

2.1.1 缺乏培訓(xùn)與監(jiān)管? 雖然目前我國開設(shè)PICC的醫(yī)院較多，PICC 培訓(xùn)需求很大，但相關(guān)的支持政策和制度較少，培訓(xùn)內(nèi)容也沒有統(tǒng)一的規(guī)定，培訓(xùn)資源缺乏，沒有規(guī)范的培訓(xùn)步驟，導(dǎo)致培訓(xùn)后的結(jié)果較不理想;護(hù)理人員經(jīng)PICC專科培訓(xùn)后，在臨床上實(shí)踐操作缺乏監(jiān)管，不當(dāng)操作無法得到及時(shí)的糾正且存在角色定位模糊等問題[7-10]。陳黎麗等[11]研究顯示，規(guī)范PICC的?？婆嘤?xùn)， 可有效減小并發(fā)癥的發(fā)生情況，提高PICC一次性穿刺及置管成功率。

2.1.2 PICC質(zhì)量監(jiān)控方式尚不完善? 國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院目前質(zhì)量監(jiān)控方式為組織護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，容易出現(xiàn)重視結(jié)局質(zhì)量，忽略環(huán)節(jié)質(zhì)量的問題[2]。宋歡歡等[12]對山東省235所醫(yī)院的調(diào)查研究顯示，大多數(shù)醫(yī)院 （78.30%）采用定期組織PICC質(zhì)量檢查的質(zhì)控方式，具有非持續(xù)性、注重結(jié)局質(zhì)量而忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量的缺點(diǎn)，導(dǎo)致臨床上一些工作方法的變動(dòng)僅僅是為了應(yīng)對機(jī)械性處理檢查而所做出的暫時(shí)改變，不是真正有效的改進(jìn)措施，得不到長期的堅(jiān)持與優(yōu)化，使得一些臨床問題依然存在，難以從根本上得到解決。

2.1.3 PICC專業(yè)發(fā)展不均衡? 宋歡歡等[13]對山東省PICC置管護(hù)士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在PICC置管護(hù)士人數(shù)方面，三級醫(yī)院顯著高于二級醫(yī)院（P<0.01）。徐彬斌等[14]對湖南省基層醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相關(guān)護(hù)士對 PICC維管方面的知識(shí)不夠了解;而且，社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)士，相關(guān)知識(shí)的掌握度更加不足。由此可見，基層醫(yī)院的 PICC 置管護(hù)士人數(shù)不足，對PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)掌握度偏低，且專業(yè)發(fā)展相對落后。迫切需要對基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行相關(guān)PICC維管培訓(xùn)。

2.2? 醫(yī)護(hù)人員因素

2.2.1 操作不當(dāng)? 護(hù)士對PICC的護(hù)理知識(shí)及方法認(rèn)識(shí)不足，未能按操作規(guī)范操作。例如，穿刺部位消毒不當(dāng);碘酒消毒后未用酒精脫碘;消毒后未待干便貼敷貼，導(dǎo)致容易松脫;敷料松脫后未及時(shí)采取有效措施防止PICC導(dǎo)管脫出;換藥手法不當(dāng)[2，7，15]。

2.2.2 置管位置選擇不妥? 醫(yī)護(hù)人員沒有將常規(guī)操作與患者自身特點(diǎn)等結(jié)合來選擇置管位置。研究表明，PICC 不同靜脈途徑的置入效果無明顯差異，但由于靜脈解剖生理的差異性，不同穿刺點(diǎn)在并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率等方面存在差異[16]。宋樹環(huán)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，相較于貴要靜脈和顳淺靜脈穿刺，選擇大隱靜脈穿刺，早產(chǎn)兒發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況較少。而韓玲[18]等研究顯示，血管超聲下進(jìn)行PICC穿刺應(yīng)盡量選擇上臂中1/3處，能有效減少導(dǎo)管脫出等不良情況，顯著提高患者舒適度（P<0.05）。因此，穿刺部位的選擇應(yīng)結(jié)合患者的病情、靜脈生理解剖情況、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮[19]。

2.2.3 健康教育、評估不到位? 宋亞蘭等[20]研究顯示，患者置管過程中的自我管理能力與PICC相關(guān)知識(shí)掌握度呈正相關(guān)。從施教者護(hù)理人員方面而言，由于護(hù)理人員未能充分評估患者情緒、心理、意識(shí)狀態(tài)，意識(shí)不清、精神異常者約束或固定不妥，宣教針對性不強(qiáng)，導(dǎo)致患者掙脫導(dǎo)管;從受教者患者方面而言，由于其受教育程度低、年齡大、理解力較差等問題，致使宣教內(nèi)容沒有很好地被理解[2，4]。

2.3? 患者及家屬因素

2.3.1 依從性差? 患者或家屬?zèng)]有充分理解PICC置管的重要性，導(dǎo)致相關(guān)依從性不足，具體表現(xiàn)在：在住院期間，患者并不在乎護(hù)士所交代的關(guān)于PICC置管的宣教內(nèi)容，因而沒有記住具體的注意事項(xiàng)，也沒有遵守執(zhí)行;在出院后，患者未能按照規(guī)范維護(hù)PICC導(dǎo)管，致使導(dǎo)管脫出。

2.3.2 缺乏保護(hù)意識(shí)? 患者在置管期間，活動(dòng)、翻身、穿脫衣物時(shí)并沒有采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，或者在家屬幫助患者活動(dòng)卻并不了解患者情況時(shí)，幫助其松開固定，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.4? 置管時(shí)間

韓忠秀[7]觀察130例PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管脫出現(xiàn)象的研究顯示，多數(shù)患者導(dǎo)管脫出發(fā)生在置管后7 d內(nèi)，由此可見置管后7 d是注意導(dǎo)管維護(hù)的重要時(shí)間。

3? 預(yù)防對策

3.1? 構(gòu)建規(guī)范化的PICC培訓(xùn)體系，促進(jìn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

專業(yè)的PICC培訓(xùn)能夠提高護(hù)士對相關(guān)知識(shí)的掌握程度及在臨床的應(yīng)用效果，從而提高護(hù)士的工作效率和工作質(zhì)量，減少PICC相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生情況[21]。其中，相關(guān)研究指出，尤其應(yīng)關(guān)注基層醫(yī)院護(hù)士的PICC培訓(xùn)情況[13-14]，規(guī)范?？谱o(hù)士的選拔條件、培訓(xùn)情況及其角色定位[10]，從而規(guī)范護(hù)理人員PICC置管、維護(hù)、拔管、并發(fā)癥處理等各項(xiàng)操作，逐漸積累正確選擇置管位置、導(dǎo)管、敷料等的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)。

3.2? 建立全面、持續(xù)的質(zhì)量控制方式，提高PICC的護(hù)理管理

全面的質(zhì)量管理體系對于保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有十分關(guān)鍵的意義。謝曉文等[22]將PDCA循環(huán)應(yīng)用于PICC患者的護(hù)理管理，結(jié)果顯示，該護(hù)理管理理論可提高腫瘤患者的置管依從性及其護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院可以通過構(gòu)建PICC三級質(zhì)量控制體系，結(jié)合PICC導(dǎo)管護(hù)理較強(qiáng)的專業(yè)性，規(guī)范維護(hù)與固定操作流程，使護(hù)理質(zhì)量控制更加有計(jì)劃、系統(tǒng)化。建立PICC導(dǎo)管脫出的報(bào)告呈上制度，采用PDCA循環(huán)或追蹤法等方法進(jìn)行質(zhì)量督查，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生PICC導(dǎo)管脫出的情況，從人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境等方面收集資料，發(fā)現(xiàn)問題，質(zhì)控小組就主要問題進(jìn)行討論，運(yùn)用柏拉圖、魚骨圖等方法查找分析原因，根據(jù)原因計(jì)劃針對性地改進(jìn)手段，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制，確保改進(jìn)手段的落實(shí)。對效果進(jìn)行隨訪評估，發(fā)現(xiàn)新問題，及早發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患，從而不斷完善護(hù)理質(zhì)量[22-24]。

3.3? 完善院外延續(xù)性護(hù)理，提高患者自我管理能力

延續(xù)性護(hù)理是指患者在不同的地點(diǎn)或同一地點(diǎn)不同級別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)時(shí)，為了確保所提供服務(wù)的協(xié)調(diào)性及連續(xù)性而進(jìn)行的措施。它通常指的是從醫(yī)院到家庭的承接和繼續(xù)，包括出院計(jì)劃、出院后持續(xù)隨訪和指導(dǎo)等[25]。嚴(yán)凌花等[26]研究表明，延續(xù)性自我護(hù)理模式能夠促進(jìn)患者的健康行為，減少置管不良結(jié)局的發(fā)生。楊燕等[27]研究表明，通過微信的延續(xù)性護(hù)理具有降低導(dǎo)管脫出、靜脈炎等發(fā)生的作用，推薦在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。

因此，住院期間，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對于患者及家屬的相關(guān)宣教，全面評估其文化水平、理解能力，內(nèi)容包括 PICC置管維護(hù)的重要性，置管后進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)等。在患者出院后，建立隨訪機(jī)制，可以利用現(xiàn)代先進(jìn)通信交流工具與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，比如進(jìn)行電話或微信隨訪，與患者保持聯(lián)系，建立完善的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，有效保證PICC導(dǎo)管的連續(xù)通暢，給患者提供便利，提高其院外管理質(zhì)量[28]。

4? 小結(jié)

綜上所述，導(dǎo)管脫出是PICC導(dǎo)管留置的嚴(yán)重不良事件，預(yù)防和維護(hù)是護(hù)理的關(guān)鍵。而導(dǎo)管脫出的發(fā)生原因包含不同種情況，因此，不應(yīng)只注重單個(gè)環(huán)節(jié)，而應(yīng)通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)PICC導(dǎo)管脫出的發(fā)生情況，根據(jù)具體的情況從不同的方面（患者、醫(yī)務(wù)人員、管理等）尋找原因，通過多種方法進(jìn)行多因素分析，找到重點(diǎn)控制環(huán)節(jié)，運(yùn)用有效的管理方式，建立全面、持續(xù)的質(zhì)量控制方式與評價(jià)體系，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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（收稿日期：2019-11-04）