社保賬戶余額購買商業(yè)保險的研究報告

唐玲

【摘要】隨著我國基本醫(yī)療保險制度逐步確立，基金收入逐年增加的同時，個人賬戶資金余額也在逐年增加。2018年兩會上提出“社保+商?！币惑w化經(jīng)營的思路，目的將醫(yī)保個人賬戶的資金盤活起來，個別地區(qū)自2015年開始率先試點，使用個人資金賬戶余額購買商業(yè)保險。本研究報告就該政策性保險實施先后時間順序的相關城市，以及挑選幾個具有代表性的產(chǎn)品情況介紹，最后提出若施行該保險需要注意的幾點步驟。

【關鍵詞】社會保險;個人賬戶;商業(yè)保險

一、背景介紹

隨著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，基本醫(yī)療保險制度不斷完善，商業(yè)保險逐步形成，二者在我國的醫(yī)療保障體系中共同發(fā)揮著重要作用。在2018年兩會上，委員們提出了“社保+商?！币惑w化經(jīng)營的思路，從而有力推動商業(yè)健康保險的發(fā)展。在實現(xiàn)兩者一體化經(jīng)辦的過程中，不少地區(qū)率先試點將醫(yī)保個人賬戶的資金盤活。自2015年以來，福州、深圳、重慶、上海等地都已經(jīng)出臺政策，允許個人賬戶資金沉淀較多的參保人員，使用個人賬戶資金購買與職工醫(yī)保相銜接的商業(yè)補充保險。接下來本研究就幾個地區(qū)試點為例進行探究。

二、地區(qū)試點介紹

（一）沈陽市

2017年沈陽市民使用醫(yī)?？ㄙ徺I商業(yè)健康保險政策再次調整。放寬了使用額度和擴大了受益人群?？捎糜诒救嘶蛑毕涤H屬購買商業(yè)健康險。只要有沈陽市城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險的市民，凡出生滿30天并辦理醫(yī)保，至60周歲（含）的醫(yī)保參保人員，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶余額在2000元以上，就可以用于本人或其直系親屬購買商業(yè)健康保險。一旦投保即承諾續(xù)保至99歲。

（二）南京市

2015年6月，南京市人力資源和社會保障局明確了擴大醫(yī)保賬戶支付范圍：可以在定點零售藥店購買醫(yī)療器械，或醫(yī)用消毒劑;醫(yī)?？ㄓ囝~超過3000元以上條件的醫(yī)保卡用戶可以購買商業(yè)保險;也可以支付本人健身費用。2016年底，醫(yī)?？ㄙ徺I商業(yè)健康醫(yī)療保險產(chǎn)品上線，南京醫(yī)?？ㄓ脩艟上螺d“我的南京”應用程序，注冊登錄，查詢自己的醫(yī)保卡賬戶余額，并根據(jù)自身需要選購商業(yè)健康醫(yī)療保險產(chǎn)品。

（三）浙江省

2016年6月底，浙江省的個人醫(yī)保賬戶歷年結余資金如果超過4000元，可以自愿將4000元以上的部分為其本人、近親屬購買指定的個人賬戶商業(yè)健康保險產(chǎn)品。如不足支付的，可按相同價格待遇自行出資購買。2018年9月底，浙江保監(jiān)局在2017年首批39款商業(yè)健康保險產(chǎn)品基礎上，選出64款商業(yè)健康保險產(chǎn)品作為浙江省第二批職工基本醫(yī)療保險個人賬戶購買商業(yè)健康保險推薦產(chǎn)品。不僅產(chǎn)品款式多，支持的不光有一年期產(chǎn)品，還有定期和終身產(chǎn)品可選。

（四）上海市

2017年初，上海職工可使用個人醫(yī)?？ㄙ~戶余額，為本人購買商業(yè)醫(yī)療保險的通知。只要社?？ㄉ系臍v年賬戶余額高過首期保費（或者年紀超過66周歲，歷年余額要多于等于1500元），就能去投保。指定商業(yè)保險產(chǎn)品：上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險和上海醫(yī)保賬戶住院自費醫(yī)療保險;且各公司保障內容、年付保費一樣。

三、方案設計

為盤活個人賬戶資金使用，還能分散風險，降低整個社會成本。參保人出發(fā)，設計考慮提高基本醫(yī)保參保人員的健康保障額度，解決參保人最為關心的醫(yī)療費用負擔問題，并且盡可能地提高保費保額的杠桿比，為參保人提供高保障，廣覆蓋的方案。

（一）設計構想

現(xiàn)有地區(qū)試行的政策保險，大部分只設計了重疾險和醫(yī)療保險，且大部分產(chǎn)品較標準化，很難滿足市民多樣化的保險需求。在設計相關產(chǎn)品時，可以既考慮短期的保險產(chǎn)品，也考慮長期的保險產(chǎn)品，像重慶市，浙江省的類似案例;在江蘇等地，個人賬戶還實現(xiàn)了家庭化，可為直系親屬、配偶配置相應保險，不僅更加靈活使用賬戶基金，更是拓寬投保人的選擇項，為家庭配置多層次的醫(yī)療保障體系，還能將適用人群拓展到中青年甚至老年人這一群體。

（二）政府支持

社保賬戶余額購買商業(yè)保險屬于政策性保險，首先應當獲得當?shù)卣t(yī)保賬戶管理部門及基本醫(yī)保運行部門的支持，在具體方案設計時，需要加強與政府主管機構的溝通合作，得到當?shù)卣嚓P部門幫助提升廣大醫(yī)保參保人對個人賬戶商業(yè)健康保險的認知了解，并在投保、理賠等運營環(huán)節(jié)中予以支持，從而使整體的參保流程順暢，提高參保率，提升業(yè)務規(guī)模，能大幅度降低商業(yè)保險公司在承保環(huán)節(jié)的風險篩選和銷售成本。

（三）數(shù)據(jù)準備

從精算的角度出發(fā)，設計一款產(chǎn)品需要相關事件的發(fā)生率，數(shù)據(jù)范圍與初步設定的產(chǎn)品方案密切相關，由此獲得當?shù)氐尼t(yī)療基本數(shù)據(jù)顯得尤其重要。包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蚧踞t(yī)保參保人員的年齡分布和變化情況;參保職工的分年齡的個人賬戶余額分布情況;醫(yī)療費用分布情況;將基本醫(yī)保參保人群相對應的發(fā)病率及次均費用與保險人群相比較，對照核保選擇效應在強制及自愿模式下的差異，并測算不同費用段起付線和共付比例對保費水平的影響。

（四）支付方式

可以采取醫(yī)保卡直付的方式，即被保人在保險公司的合作醫(yī)療機構看病時，由醫(yī)院代替病人醫(yī)院代替病人去跟保險公司交涉保險理賠手續(xù)，醫(yī)院根據(jù)保險公司要求提供相應的理賠資料，從而獲得保險公司應該支付的相應醫(yī)療費用，為患者省去了許多麻煩?；颊呱踔量梢栽谥备夺t(yī)療機構可以免去排隊掛號的程序，享受更快捷的服務。

總的來看，隨著基本醫(yī)療制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶余額不斷累積增長，擴大個人賬戶余額使用范圍、允許購買商業(yè)保險將有利于盤活個人賬戶資金、分散風險，具有客觀的市場前景。根據(jù)各地基本醫(yī)療運行和經(jīng)濟環(huán)境的不同在產(chǎn)品責任、定價測算、運營流程等多方面因地制宜設計方案，才能挖掘客戶價值，提升整體醫(yī)療賬戶余額產(chǎn)品的商業(yè)價值和社會價值。

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