王振華 編譯 吳子明 審校

1 山東省濰坊市中醫(yī)院腦病五科(濰坊 261041)； 2 中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心(北京 100853)

1 兒童眩暈與前庭功能評價(jià)概述

兒童平衡和前庭功能障礙的患病率約為0.45%～5.3%，女性患病率略高于男性，且隨著年齡的增長而上升。當(dāng)將兒童眩暈疾病分為不明頭暈、外周前庭功能障礙和中樞平衡功能障礙時(shí)，大多數(shù)(90%)診斷為不明頭暈，這表明需要提高診斷的準(zhǔn)確性，這就需要進(jìn)行相應(yīng)的前庭功能測試協(xié)助診斷。外周前庭功能障礙往往合并感音神經(jīng)性聽力下降，頭痛通常與中樞平衡功能障礙有關(guān)，暈厥通常與不明原因的頭暈有關(guān)。其他與平衡/頭暈癥狀增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：發(fā)育遲緩(而非智力障礙)、癲癇、口吃和貧血。前庭功能損傷將導(dǎo)致嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲，與沒有前庭損傷的同齡人相比，前庭功能損傷的兒童通常相對較晚才學(xué)會(huì)坐、走、站和抱頭等動(dòng)作。

耳蝸與前庭結(jié)構(gòu)的密切解剖關(guān)系解釋了為什么感音神經(jīng)性聽力下降的兒童，有很大一部分(20%～85%)存在一定程度的前庭損傷。前庭功能檢查均可應(yīng)用于兒童人工耳蝸植入前和植入后，接受人工耳蝸植入的兒童耳石器受損的風(fēng)險(xiǎn)增大，因?yàn)橹踩氲碾姌O靠近球囊，人工耳蝸植入術(shù)后估計(jì)約有40%～80%的兒童cVEMP無法引出。

前庭系統(tǒng)由三對半規(guī)管(水平半規(guī)管、前半規(guī)管和后半規(guī)管)和兩個(gè)耳石器(橢圓囊和球囊)組成。第八對腦神經(jīng)的前庭支分為上支和下支，上支神經(jīng)分布于水平半規(guī)管、前半規(guī)管和橢圓囊，下支神經(jīng)分布于后半規(guī)管和球囊。根據(jù)頭暈的病因?qū)W分析，單支或雙支神經(jīng)均可累及，因此，前庭功能評價(jià)應(yīng)該包括對每條神經(jīng)的評估。另外，一些病因可選擇性的影響一種類型的速度感受器(耳石器或半規(guī)管)，因此，前庭功能評價(jià)應(yīng)當(dāng)也包括每一種速度感受器的評價(jià)。對成年人進(jìn)行前庭功能評價(jià)相對容易，但對兒童來說，對每個(gè)神經(jīng)分支和速度感受器進(jìn)行評估則相對困難。

兒童可能無法自我報(bào)告或者無法意識(shí)到他們的癥狀是異常的，注意力短暫可使兒童無法完成測試。前庭功能的定量測試包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)；甩頭試驗(yàn)，包括床邊甩頭和視頻頭脈沖試驗(yàn)(vHIT)；轉(zhuǎn)椅和溫度試驗(yàn)。并不是上述所有的測試都是必要的，也不是所有的測試都適合不同年齡的兒童。因此，本文概述兒童前庭功能測試方法，根據(jù)兒童的年齡，提出前庭功能測試方法以及如何修改。

2 兒童前庭功能定量測試

2.1前庭誘發(fā)肌源性電位測試 1992年研究發(fā)現(xiàn)，在高強(qiáng)度的聲刺激下，胸鎖乳突肌(SCM)上可以記錄到短潛伏期的肌源性電位，即現(xiàn)在所知的cVEMP。cVEMP是由SCM激活的同側(cè)抑制反應(yīng)，其正波峰值約在13 ms (p13)處，負(fù)波峰值約在23 ms (n23)處。cVEMP的通路是聲音或振動(dòng)刺激球囊，沖動(dòng)由前庭下神經(jīng)傳導(dǎo)至前庭神經(jīng)核，信號(hào)通過前庭脊髓通路傳導(dǎo)至同側(cè)胸鎖乳突??；cVEMP的反應(yīng)可提供關(guān)于球囊和前庭下神經(jīng)的診斷信息。

2003年有研究發(fā)現(xiàn)，通過聲刺激，表面電極放在靠近眼睛位置可以記錄到短潛伏期的負(fù)性肌源性電位；隨后發(fā)現(xiàn)，這種反應(yīng)可以從收縮的下斜肌記錄下來，從而產(chǎn)生了現(xiàn)在所知的oVEMP。oVEMP為對側(cè)興奮性反應(yīng)，其負(fù)波峰值約為10 ms (n10)，正波峰值約為16 ms (p16)。oVEMP的通路是聲音或振動(dòng)刺激橢圓囊，沖動(dòng)由前庭上神經(jīng)傳導(dǎo)至前庭神經(jīng)核，信號(hào)通過內(nèi)側(cè)縱束傳導(dǎo)至對側(cè)下斜肌。所以，oVEMP能夠評估橢圓囊和前庭上神經(jīng)的功能；然而，有推測認(rèn)為囊性受體傳入可能參與其中。

在cVEMP測試中，接地電極放在患者的前額或下頜，參考電極放置在胸骨上，記錄電極放置在胸鎖乳突肌的肌腹上。cVEMP要求患者仰臥位，為了使胸鎖乳突肌收縮，患者可以通過將鼻尖指向天花板來抬高頭部，也可以將頭部轉(zhuǎn)向非刺激耳。在oVEMP測試中，接地電極放在患者的前額，參考電極放在鼻子的一側(cè)或下頜，記錄電極放在眶下正中線的中外側(cè)。oVEMP要求患者仰臥位，向上凝視固定的靶點(diǎn)。與傳統(tǒng)仰臥位相比，將目標(biāo)設(shè)置為向上凝視30度的坐姿所記錄的oVEMP振幅更高。

當(dāng)進(jìn)行cVEMP或oVEMP測試時(shí)，通常使用500 Hz的氣導(dǎo)純音進(jìn)行脈沖刺激，也可以應(yīng)用骨導(dǎo)刺激。建議刺激強(qiáng)度在110到130 dB SPL之間，刺激持續(xù)時(shí)間在4到10毫秒之間，至少給予100到150個(gè)刺激，并進(jìn)行兩次重復(fù)試驗(yàn)。

cVEMP和oVEMP的主要參數(shù)包括潛伏期、波幅和閾值，潛伏期是指cVEMP和oVEMP分別出現(xiàn)p13/n23和n10/p16峰值的時(shí)間；波幅是cVEMP在p13和n23處峰值振幅響應(yīng)與oVEMP在n10和p16處峰值振幅響應(yīng)的絕對差值，計(jì)算左右耳波幅的不對稱比率，多數(shù)情況認(rèn)為左右耳之間的差異大于40%是有顯著意義的。對于cVEMP，SCM收縮水平與波幅存在正相關(guān)，且在50～300 mV之間最為線性；SCM收縮的變異性可能很高，而且患者(尤其是兒童)在整個(gè)測試過程中常常會(huì)改變SCM的收縮強(qiáng)度，因此，使用肌電圖監(jiān)測誘發(fā)電位單位可以有效地限制其變異性。肌電圖監(jiān)測可以使用視覺刺激作為生物反饋，在這種方法中，患者監(jiān)測自己的肌電活動(dòng)，調(diào)整抬高頸部以滿足肌電圖水平的要求，并維持在50到300 mV之間。由于與SCM相比，下斜肌體積較小，oVEMP振幅要小于cVEMP振幅，可以通過仰視來調(diào)節(jié)肌肉緊張，因此，oVEMP不需要肌電圖檢測。

cVEMP和oVEMP都已經(jīng)在所有年齡范圍內(nèi)兒童測試過。由于前庭脊髓反射(VCR)發(fā)育較早，對12個(gè)月以下兒童可以進(jìn)行cVEMP測試。Wang等研究發(fā)現(xiàn)，足月兒(72%的反應(yīng)率)和早產(chǎn)兒(26%的反應(yīng)率)，只要體重分別為2.82 kg和2.26 kg以上，出生后5天便可以誘發(fā)出可重復(fù)的cVEMP反應(yīng)。Sheykholeslami等也成功獲得了嬰兒(1～12個(gè)月)100%的cVEMP反應(yīng)，且波形形態(tài)與成人相似；到3歲時(shí)，兒童在cVEMP測試中耐受性良好，因?yàn)樗麄兡軌颡?dú)立維持SCM收縮，所以cVEMP測試被推薦用于任何年齡的兒童。兒童cVEMP正常振幅范圍在208.5至285.00V之間，與青壯年無顯著性差異；但振幅的變異性可能會(huì)大些。有研究報(bào)告，在兒童中標(biāo)準(zhǔn)的cVEMP閾值反應(yīng)大約在105至110 dB SPL。大多數(shù)情況下，如果cVEMP出現(xiàn)反應(yīng)缺失或低振幅被認(rèn)為是異常的；然而，第三窗疾病(擴(kuò)大的前庭水管或上半規(guī)管裂)出現(xiàn)大的振幅和低閾值則被認(rèn)為是異常的。與成年人相比，兒童的p13或n23潛伏期較短，隨兒童年齡增長，潛伏期逐漸延長；潛伏期較短的原因是因?yàn)轭i部較短，VCR通路較短。

oVEMP在兒童中出現(xiàn)相對較晚，主要是因?yàn)榍巴パ鄯瓷?VOR)通路在12月齡前沒有完全發(fā)育成熟，所以在新生兒的反應(yīng)率很低。當(dāng)嬰兒能夠獨(dú)立行走時(shí)，oVEMP的反應(yīng)率會(huì)提高，兩歲時(shí)，清晰的oVEMP能夠檢測到，4歲時(shí)便有100%的可靠性；到3歲時(shí)，隨著oVEMP通路的發(fā)育成熟，振幅和潛伏期也與成人一致，所以推薦在3歲以上兒童可以進(jìn)行oVEMP測試。兒童oVEMP振幅正常范圍在7.0至15.8 μV之間；閾值接近110～115 dB SPL，與青年人接近。同樣，oVEMP的反應(yīng)缺失或低振幅被認(rèn)為是異常的；第三窗疾病患者(擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管或上半規(guī)管裂)大的振幅和低閾值也被認(rèn)為是異常的。

兒童進(jìn)行VEMP測試有很多優(yōu)點(diǎn)。首先，VEMP測試能為臨床醫(yī)生提供耳石器功能的診斷信息，這是轉(zhuǎn)椅、溫度試驗(yàn)或頭脈沖試驗(yàn)無法提供的。當(dāng)評估顯示半規(guī)管功能正常時(shí)，這一檢查可以讓臨床醫(yī)生識(shí)別孤立的耳石器損傷。其次，兒童容易接受VEMP測試，因?yàn)闇y試過程不要求他們在黑暗中，不會(huì)引起頭暈的癥狀，他們可以坐在父母身邊或靠近他們。VEMP測試也是一個(gè)快速評估(10～15分鐘)手段，如果是時(shí)間或依從性問題，兒童依然可以完成。

盡管VEMP有如此多的優(yōu)點(diǎn)，但年齡、差異性、無力維持足夠的肌肉收縮、電極不耐受、不安的聲音刺激等因素都可能會(huì)影響VEMP測試在兒童中的應(yīng)用，所以，臨床醫(yī)生可能將上述因素引起的異常反應(yīng)誤認(rèn)為是耳石器的損傷。從作者實(shí)驗(yàn)室收集的數(shù)據(jù)表明，cVEMP測試在4到19歲的兒童中是可靠的，分別在氣導(dǎo)和骨導(dǎo)刺激下進(jìn)行了兩次測試，與骨導(dǎo)刺激相比，氣導(dǎo)oVEMP的振幅更可靠。

盡管大多數(shù)兒童可以完成VEMP測試，但年少的兒童(<4歲)維持肌肉緊張可能較為困難。cVEMP和oVEMP的反應(yīng)取決于SCM和下斜肌的充分收縮，因此，臨床醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)很難同時(shí)完成cVEMP和oVEMP或重復(fù)試驗(yàn)而不使兒童感到疲勞。年齡較小的兒童(10歲以下)或臉型較小的兒童可能會(huì)因?yàn)椴皇娣蚝ε露蛔屧诓弊雍湍樕习仓秒姌O，特別是在oVEMP測試中，記錄電極需要安置在靠近眼睛的位置。

兒童測試的另一個(gè)考慮是，VEMP反應(yīng)是由高強(qiáng)度的氣導(dǎo)聲(例如125 dB SPL)誘發(fā)的，可能會(huì)導(dǎo)致有害的聲音暴露。有報(bào)道顯示，成年人行VEMP測試后可能會(huì)出現(xiàn)耳蝸功能的改變或耳部癥狀的加劇。由于兒童的外耳道容積(ECV)較小，與成年人相比，他們可能需要更多的重復(fù)刺激才能得到可靠的反應(yīng)，因此在傳統(tǒng)的VEMP測試中，他們暴露在不安全聲音中的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。

因此，對兒童VEMP測試進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷目梢蕴岣邷y試的可靠性、臨床效率和安全性，這些修改將在下文說明，有關(guān)修改的摘要見表1。對于注意力持續(xù)時(shí)間較短的兒童來說，測試時(shí)可以使用玩具、貼紙或視頻；減少VEMP測試所需時(shí)間的一種方法是雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行cVEMP和oVEMP記錄；Hsu等記錄了3～13歲兒童的cVEMP和oVEMP，測試時(shí)讓小兒坐位，頭轉(zhuǎn)向非刺激耳，或眼盯2米高的目標(biāo)進(jìn)行測試。

表1 針對兒童的VEMP測試的適當(dāng)修改

為了盡量減少SCM肌肉收縮的變異性，各種研究都納入了針對于兒童的替代方法。新生兒進(jìn)行cVEMP測試時(shí),先通過旋轉(zhuǎn)其頭部向一側(cè)并向下朝向肩膀，對側(cè)耳加以聲音刺激使SCM收縮；為了促進(jìn)新生兒SCM的收縮，可加以刺激引起覓食反射，覓食反射是通過撫摸左、右臉頰引起的，使新生兒轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，尋找刺激對象的方法。兒童也可以坐在父母的腿上或椅子上，讓他/她看著一個(gè)正在變化的視覺刺激(視頻或玩具)。監(jiān)測兒童SCM收縮水平的意義在于驗(yàn)證在cVEMP測試時(shí)是否有足夠的SCM收縮，以及解釋cVEMP振幅和不對稱比時(shí)減少其變異性。Yang等描述了一種視覺反饋系統(tǒng)，如果兒童將SCM收縮控制在指定范圍內(nèi)，就可以看到動(dòng)畫；如果肌電圖活動(dòng)沒有達(dá)到要求，動(dòng)畫將暫停并停止響應(yīng)，直到收縮回到目標(biāo)肌電圖水平。對于兒童，使用肌電圖監(jiān)測可以提高波形的重復(fù)性，從而減少重復(fù)次數(shù)。

對于oVEMP，對目標(biāo)的最佳凝視角度約為20度；然而，對兒童來說可能很難維持。坐位比仰臥位更舒服，在這種姿勢下，兒童可以在垂直旋轉(zhuǎn)的VNG系統(tǒng)燈光條上抬頭看目標(biāo)，或者兒童可以抬頭看貼在墻上的平板電腦，并在測試期間觀看一小段視頻。另外，在成人和兒童(2天至3歲)閉眼的情況下也可以誘發(fā)出oVEMP，因?yàn)楦鶕?jù)Bell現(xiàn)象，當(dāng)眼睛閉上時(shí)，眼睛會(huì)自然地向上旋轉(zhuǎn)，收縮下斜肌并持續(xù)一小段時(shí)間。然而，在閉眼情況下，與傳統(tǒng)的眼睛睜開向上凝視相比，n10/p16潛伏期更長，波幅更小。對于不喜歡oVEMP放置電極的兒童，在下頜處只使用一個(gè)參考電極可以減少眼睛周圍電極的數(shù)量，或者在cVEMP測試后將記錄電極放置在兒童身上可以減少佩戴電極的時(shí)間。

在VEMP測試期間，兒童可能會(huì)暴露于不安全的聲音中，與成年人相比，兒童在125 dB SPL(500 Hz)聲強(qiáng)下，耳部平均會(huì)接收到約3 dB或更多的額外聲音；因此，兒童可能會(huì)暴露于128 dB SPL(甚至高達(dá)132 dB SPL)聲強(qiáng)下。通過診斷性鼓室圖可測得等效外耳道容積(ECV)，可以預(yù)測傳入耳部的聲強(qiáng)。根據(jù)歐盟標(biāo)準(zhǔn)，ECV小于或等于0.8 ml的兒童在VEMP測試中有暴露于不安全聲音的危險(xiǎn)。

然而，有多種方法可以減少VEMP的聲音暴露，以減少對兒童耳蝸功能的不良影響。首先，可以從較低的刺激聲開始測試，當(dāng)兒童的ECV小于或等于0.8 ml時(shí)，刺激聲應(yīng)降低到120 dB SPL；對于ECV較小兒童，由于該聲強(qiáng)大約額外增加了3 dB聲音，意味著兒童實(shí)際上接受了大約123 dB SPL聲強(qiáng)。其次，兒童在500 Hz和750 Hz時(shí)具有相似的cVEMP和oVEMP頻率響應(yīng)，因此，與傳統(tǒng)的500 Hz聲刺激相比，使用750 Hz的聲刺激，持續(xù)時(shí)間更短，接觸到的聲音更少。第三，兒童在進(jìn)行VEMP閾值檢測時(shí)，可以采用升序法，在不影響耳蝸功能的情況下進(jìn)行檢測。最后，由于cVEMP和oVEMP閾值低于兒童的標(biāo)準(zhǔn)高強(qiáng)度水平(125 dB SPL)，如果需要多次重復(fù)，可以從更低的刺激強(qiáng)度水平(115或110 dB SPL)開始測試。

除了氣導(dǎo)聲刺激，骨導(dǎo)VEMP也有許多優(yōu)勢。首先，使用骨導(dǎo)刺激可以降低耳蝸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其次，可以應(yīng)用于中耳病變兒童，因?yàn)橹卸∽儫o法應(yīng)用氣導(dǎo)進(jìn)行VEMP測試。第三，左右同時(shí)實(shí)現(xiàn)VEMP響應(yīng)，可使測試時(shí)間減半。作者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表明，與氣導(dǎo)VEMP相比，兒童對骨導(dǎo)VEMP耐受性良好，其反應(yīng)率相似。

總之，當(dāng)懷疑前庭周圍損害時(shí)，建議將VEMP檢測作為兒童前庭功能的評估方法。cVEMP檢測可在新生兒中完成；而oVEMP測試通常要到兒童3歲時(shí)才能進(jìn)行。對于cVEMP測試，可以采用多種方法來實(shí)現(xiàn)持續(xù)的SCM收縮；然而，為了確保左右兩側(cè)的SCM收縮足夠且具有可比性，建議進(jìn)行肌電圖監(jiān)測。對于oVEMP測試，需要持續(xù)向上凝視，因此，建議使用有趣的視覺目標(biāo)，如壁掛式視頻播放器；另一種是閉眼狀態(tài)下進(jìn)行oVEMP測試。對于外耳道容積小于或等于0.8 ml的兒童，建議在cVEMP和oVEMP測試中使用750 Hz、120 dB SPL的聲音刺激，或使用骨導(dǎo)刺激進(jìn)行安全暴露。

2.2視頻頭脈沖試驗(yàn) vHIT是一個(gè)相對新的評估前庭功能的方法。頭脈沖測試起源于前庭床旁檢查，利用攝像機(jī)可以客觀地進(jìn)行前庭功能評估。特別是，vHIT可以對單個(gè)半規(guī)管(左右水平半規(guī)管、前半規(guī)管和后半規(guī)管)前庭眼反射進(jìn)行評估。vHIT也可以評估前庭神經(jīng)的兩個(gè)分支，后半規(guī)管vHIT是對前庭下神經(jīng)進(jìn)行評估，前半規(guī)管和水平半規(guī)管vHIT是對前庭上神經(jīng)進(jìn)行評估。進(jìn)行vHIT時(shí)，患者頭戴視頻眼罩，用高速、低幅的頭脈沖動(dòng)作對每個(gè)半規(guī)管進(jìn)行測試；要求患者在甩頭時(shí)注視一個(gè)穩(wěn)定的視覺目標(biāo)，眼罩里有一個(gè)攝像頭和一個(gè)陀螺儀，可以分別同時(shí)測量眼睛和頭部的運(yùn)動(dòng)速度。當(dāng)進(jìn)行vHIT時(shí)，建議水平頭脈沖的頭部速度要超過150度/秒，垂直頭脈沖要超過100度/秒，以消除平滑跟蹤系統(tǒng)的影響。

vHIT的主要參數(shù)為增益，即眼速與頭速的比。前庭功能和前庭眼反射功能正常的患者，眼球運(yùn)動(dòng)速度與頭部運(yùn)動(dòng)速度相等，方向相反，增益為1.0。當(dāng)前庭功能損傷或前庭眼反射功能異常時(shí)，眼睛會(huì)短暫地向頭部運(yùn)動(dòng)的方向移動(dòng)，隨后出現(xiàn)糾正性掃視，使眼睛回到目標(biāo)位置，結(jié)果為vHIT增益減低(<0.68～0.7)，且出現(xiàn)可重復(fù)的糾正性掃視。

關(guān)于vHIT增益是否隨著兒童年齡的變化而變化，研究結(jié)果是相互矛盾的。有研究發(fā)現(xiàn)，vHIT的增益從4歲到18歲是不變的；同樣，其他研究人員也發(fā)現(xiàn)，年齡較大的兒童與年輕人之間的vHIT增益沒有顯著差異。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)，小于3歲的兒童的vHIT增益值較低，增益在6歲時(shí)迅速增加，然后超過16歲時(shí)增加較慢。此外，vHIT增益的變異性也隨著年齡的增長而降低，從16歲開始，vHIT的增益似乎趨于穩(wěn)定，直到八十或九十歲，vHIT增益開始下降。當(dāng)確定兒童的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，應(yīng)考慮與年齡有關(guān)的vHIT增益變化，當(dāng)vHIT被認(rèn)為不正常時(shí)，也應(yīng)出現(xiàn)糾正性掃視。

使用vHIT進(jìn)行兒童前庭功能測試比傳統(tǒng)的方法，如轉(zhuǎn)椅和溫度試驗(yàn)，有更多的優(yōu)點(diǎn)，最主要的優(yōu)點(diǎn)是vHIT不會(huì)像轉(zhuǎn)椅和溫度試驗(yàn)?zāi)菢右痤^暈，因此，vHIT不會(huì)讓兒童恐懼。同樣，視覺不會(huì)被遮擋，兒童不那么恐懼，也更容易溝通，尤其是當(dāng)兒童聽力受損時(shí)。vHIT測試時(shí)間約為10至15分鐘，提供有關(guān)六個(gè)半規(guī)管和前庭神經(jīng)每個(gè)分支的特異性信息，它明顯優(yōu)于轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，因?yàn)檗D(zhuǎn)椅試驗(yàn)無法提供單耳的特異性信息，且只反應(yīng)前庭上神經(jīng)的功能。與溫度試驗(yàn)相比，鼓室置管、鼓膜穿孔或乳突病變等中耳病變患者都可以進(jìn)行vHIT測試。

盡管vHIT有許多優(yōu)點(diǎn)，但在兒童測試時(shí)還是具有挑戰(zhàn)性的。報(bào)道稱，有許多因素可以影響結(jié)果，例如：視頻眼罩松動(dòng)、無法循跡方向、頻繁眨眼、目光游離、注意力持續(xù)時(shí)間縮短、依從性下降，以及對甩頭動(dòng)作的恐懼等。vHIT視頻眼罩需要舒適的貼合，以減少在高加速度頭部脈沖時(shí)的移動(dòng)，這對臉和頭部較小的兒童來說是很難做到的；而且需要持續(xù)的注視來測試前庭眼反射，因此，眼睛無法持續(xù)注視或頻繁眨眼對兒童來說也是個(gè)問題。與成人vHIT相似，水平半規(guī)管的甩頭動(dòng)作比垂直半規(guī)管在兒童中更容易完成，但兒童vHIT的完成時(shí)間往往更長。最后，由于依從性原因，兒童可能難以達(dá)到建議的頭部脈沖數(shù)(～20)以及最大頭部速度(> 150度/秒)。

雖然在兒童測試中存在一定的缺陷，但也有些修改方案可以解決這些問題。為了解決眼鏡安裝不當(dāng)?shù)膯栴}，可以使用一個(gè)大的泡沫，放在兒童的后腦勺和視頻眼罩帶之間，形成一個(gè)舒適的貼合。本文作者建議對3個(gè)月大的兒童使用遠(yuǎn)程視頻方法進(jìn)行vHIT記錄，但目前國內(nèi)尚無此類遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)。對于3歲的兒童則可使用視頻眼罩的vHIT系統(tǒng)進(jìn)行記錄，手機(jī)上播放的視頻、閃燈、玩具或有趣的貼紙都可以用來讓眼睛盯著一個(gè)固定的目標(biāo)。小于5歲的兒童也可以坐在父母的腿上進(jìn)行頭脈沖動(dòng)作。

總之，當(dāng)懷疑周圍前庭受累時(shí)，推薦vHIT作為兒童前庭功能評估方法。vHIT可以在3個(gè)月大兒童中使用遠(yuǎn)程系統(tǒng)完成，在3歲兒童中使用傳統(tǒng)的視頻眼罩系統(tǒng)完成。推薦用一個(gè)有趣的視覺目標(biāo)來維持視覺固定和注意力。由于兒童的注意力持續(xù)時(shí)間較短，建議每個(gè)半規(guī)管的頭脈沖數(shù)為10個(gè)，成人為20個(gè)。不論患者的年齡(兒童或成人)，都建議審查數(shù)據(jù)并刪除有誤差的數(shù)據(jù)。總體來說，vHIT是一項(xiàng)可靠的兒童前庭功能測試方法。

2.3轉(zhuǎn)椅試驗(yàn) 轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間約為10至15分鐘，是對水平半規(guī)管和前庭上神經(jīng)中頻功能(0.01～0.64 Hz)的評估。在進(jìn)行轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)時(shí)，兒童與家長可以坐在一起，或者獨(dú)自坐在轉(zhuǎn)椅上。大多數(shù)的轉(zhuǎn)椅是在一個(gè)不透光的隔艙，用紅外攝像頭檢測，但也有一些轉(zhuǎn)椅是開放式的，視覺會(huì)被一對紅外護(hù)目鏡或眼罩遮蓋。通常有兩種轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)?zāi)Ｊ剑赫抑C波加速度(SHA)或階躍測試，在SHA測試時(shí)，轉(zhuǎn)椅以0.01～0.64 Hz的頻率來回?cái)[動(dòng)，通常設(shè)定的速度為50度/秒到60度/秒。階躍測試時(shí)，轉(zhuǎn)椅以大約100/秒2的速度加速到大約100度/秒，以這個(gè)速度旋轉(zhuǎn)45～60秒，然后以大約100/秒2的速度減速到完全停止，同時(shí)測量眼睛的運(yùn)動(dòng)45～60秒，然后在相反的方向重復(fù)測試。無論是哪種模式，眼球運(yùn)動(dòng)都是由電極或紅外視頻眼罩記錄的。

轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)有三個(gè)參數(shù)結(jié)果：增益、相位(或時(shí)間常數(shù))和對稱性。增益是轉(zhuǎn)椅速度與眼睛速度的比值，相位(或時(shí)間常數(shù))是眼睛和轉(zhuǎn)椅運(yùn)動(dòng)的時(shí)間關(guān)系，對稱性是左右方向眼震幅度的比較。單側(cè)前庭損傷患者通常表現(xiàn)為邊緣低增益和邊緣相位超前，而雙側(cè)前庭損傷患者表現(xiàn)為大部分(或全部)頻率的增益降低，且相位超前明顯。不對稱是一種補(bǔ)償參數(shù)，可以提供可能較弱一側(cè)的信息。轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)通常被認(rèn)為是對整個(gè)前庭反應(yīng)性的評估，對診斷雙側(cè)前庭損傷和提供雙側(cè)前庭損傷程度非常有用。

與vHIT類似，在兒童轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)中年齡與增益之間的關(guān)系也存在著爭議。隨著兒童年齡的增長，增益的升高、降低和沒有變化均有報(bào)道。陳等 (2016，n=100)和Charpiot 等 (2010，n=147)報(bào)告，隨著兒童年齡的增長轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的增益降低，在他們最年輕(小于6歲)的受試者中均具有較高的增益，這種趨勢在低頻(0.01～0.04 Hz)更為明顯。更重要的是，在6到12歲的兒童中，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)增益超過了制造商的參考標(biāo)準(zhǔn)，這表明高增益不應(yīng)該被認(rèn)為是兒童的病理狀態(tài)。一些研究小組未能證實(shí)兒童轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)是如何隨年齡變化而變化的，然而，他們注意到兒童比成人具有更高的增益。相反，在3至9歲的兒童中，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的增益隨著年齡的增加而增加(每年0.05～0.06)。在兒童中，除了0.05 Hz，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的相位在年齡上相對穩(wěn)定，相位從3歲到8歲隨著年齡增長而降低。一些小于9月齡的嬰兒在旋轉(zhuǎn)時(shí)沒有出現(xiàn)眼震，特別是在高頻旋轉(zhuǎn)(0.16 Hz)時(shí)，在4歲以下的兒童中，19%在0.01 Hz時(shí)未能引起眼震，缺乏反應(yīng)可能更常發(fā)生在出生體重低的嬰兒身上；這些趨勢的差異可能是由于不同的測試范例、設(shè)備或注意力水平引起。一些研究評估不同頻率的反應(yīng)，而另一些研究只評估一個(gè)頻率的反應(yīng)；考慮到增益和年齡的相互矛盾的情況，建議為當(dāng)前的設(shè)備和協(xié)議收集自己的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。對于小于9月齡的嬰兒，尤其是出生體重較輕的嬰兒，如果轉(zhuǎn)椅檢查沒有眼震，可以考慮重復(fù)檢查，以排除發(fā)育未成熟的可能。

同樣，兒童應(yīng)用轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)有很多優(yōu)點(diǎn)，無論中耳狀況如何，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)都可以完成，鼓室置管或鼓膜穿孔不是禁忌。然而，需要注意的是，活動(dòng)的中耳積液甚至有中耳積液史均可能影響轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的反應(yīng)，因此，在轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)前推薦進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗圖檢查。大多數(shù)兒童都能耐受轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，與溫度試驗(yàn)相比，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)完成得更快，而且被證實(shí)是可靠的。

雖然轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)是一種適合兒童尤其是嬰兒的前庭功能測試，但也存在缺陷。首先，視頻眼罩通常不夠小，無法完全貼合兒童較小的臉，有些廠家已制造出兒童視頻眼罩。在這種情況下，通常會(huì)使用電極，隨著年齡的增長，逐漸過渡到普通視頻眼罩。第二，兒童更愿意坐在其父母的腿上，但這會(huì)使兒童偏離旋轉(zhuǎn)軸，并可能人為地增加增益。第三，有些兒童根本無法忍受轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，嬰兒有時(shí)不能忍受坐在父母的膝蓋上不動(dòng)，一些年齡較大的兒童害怕在黑暗中測試。最后，也是最重要的是，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的增益同樣受注意力的影響。如果兒童在測試過程中昏昏欲睡或睡著了，前庭眼反射就會(huì)消失；因此，在測試過程中讓兒童保持清醒和警覺是至關(guān)重要的。盡管存在這些缺陷，但仍有克服這些問題的有效策略。當(dāng)兒童坐在父母腿上并坐在椅子上時(shí)，可能會(huì)使兒童處于旋轉(zhuǎn)軸之外，這時(shí)父母可用以下方法解決這一問題：家長可以將一只手放在兒童的頭上，以保持頭部位置不動(dòng)，并盡量置于旋轉(zhuǎn)軸上，并幫助兒童保持清醒和警覺。對于年齡較大的兒童，如果他們選擇獨(dú)自測試，但害怕在黑暗中旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)時(shí)門可以保持打開。最后，為了保持警覺性，測試者或家長可以給兒童唱兒歌，對于年齡較大的兒童，可以用交談或者讓他唱歌以保持警覺。對于聽力嚴(yán)重受損的兒童，保持警覺是很困難的，他們可能很難在沒有視覺的黑暗環(huán)境中維持對話，在這些情況下，建議共同參與試驗(yàn)的父母在近距離內(nèi)想方設(shè)法讓兒童保持警覺。

總之，當(dāng)懷疑周圍前庭受累時(shí)，推薦使用轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)作為兒童前庭評估方法。轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)?zāi)軌蛴糜?月齡的兒童，然而，也要考慮到其是否發(fā)育成熟。如果9月齡以下的兒童沒有檢測出眼震，應(yīng)重復(fù)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)。建議至少完成低(0.01 Hz)、中(0.08 Hz)和高(0.32 Hz)頻率的轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)。注意力和警覺性對轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)增益有顯著影響，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該想辦法讓兒童保持清醒和警覺。

2.4溫度試驗(yàn) 溫度試驗(yàn)被認(rèn)為是外周前庭系統(tǒng)功能測試的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管它很少用于較年幼的兒童。在溫度試驗(yàn)中，兒童仰臥，頭部抬高約30度，將水或空氣灌入耳道內(nèi)，每只耳分別灌注冷水(30℃)或熱水(44℃)，灌注水30秒或灌注空氣60秒后觀察其反應(yīng)，應(yīng)用紅外視頻眼罩來檢測灌注后的眼球運(yùn)動(dòng)，并在灌注結(jié)束后繼續(xù)檢測60秒。溫度試驗(yàn)大約需要20到25分鐘才能完成，是對水平半規(guī)管和前庭上神經(jīng)的低頻(0.002 Hz)功能進(jìn)行評估。

溫度試驗(yàn)的兩個(gè)重要結(jié)果：溫度減弱和優(yōu)勢偏向。溫度減弱是灌注后左右側(cè)反應(yīng)的比較(冷和熱)。優(yōu)勢偏向與轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的不對稱性結(jié)果相似，是灌注后左右向眼震的比較。對于每一種比較，將每次灌注后眼震的慢相角速度代入Jongkees等所提出的公式中計(jì)算。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用20%至30%作為判定溫度減弱和優(yōu)勢偏向的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道，2個(gè)月大的兒童就會(huì)出現(xiàn)溫度試驗(yàn)反應(yīng)；然而，在兒童6至7歲之前，通常不推薦進(jìn)行溫度試驗(yàn)。溫度試驗(yàn)反應(yīng)被認(rèn)為在6到12個(gè)月時(shí)已經(jīng)發(fā)育成熟，并且隨著兒童體重的增加，獲得正常反應(yīng)的可能性也在增加。在2至10歲的兒童中，對溫度刺激引起眼震反應(yīng)的慢相角速度的大小隨年齡的增長而減小。

在兒童中使用溫度試驗(yàn)也有一些優(yōu)點(diǎn)。溫度試驗(yàn)提供有關(guān)前庭上神經(jīng)和水平半規(guī)管的特異性低頻信息。雖然轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)和vHIT測試都提供了類似的信息，但這些測試功能結(jié)果可能會(huì)相互矛盾。vHIT和轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)對輕度前庭功能損失均不敏感，在單側(cè)減弱的情況下，vHIT和轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)的異常通常在溫度減弱超過40%～45%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)；因此，當(dāng)懷疑前庭受累，但轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)和/或vHIT正常時(shí)，可以進(jìn)行溫度試驗(yàn)，以排除輕度的單側(cè)前庭功能損失。

兒童進(jìn)行溫度試驗(yàn)也有一些缺點(diǎn)，最大的挑戰(zhàn)之一是，溫度試驗(yàn)對兒童來說可能是可怕的，因?yàn)橐曈X會(huì)被遮擋，灌水會(huì)導(dǎo)致頭暈，灌水時(shí)聽力會(huì)暫時(shí)中斷，在灌水期間和之后，需要靜靜地躺幾分鐘。另一個(gè)缺點(diǎn)是中耳病變時(shí)禁忌溫度試驗(yàn)(如鼓室置管、鼓膜穿孔、中耳積液等)。與轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)和vHIT類似，紅外視頻眼罩通常都不夠小，不能完全貼合兒童的面部。溫度試驗(yàn)也會(huì)受到注意力的影響，由于兒童無法充分地注視靶點(diǎn)，因此很難對他們進(jìn)行校準(zhǔn)?？朔@些問題的方法包括從臨床醫(yī)生和父母那里得到強(qiáng)化和安慰。在進(jìn)行溫度試驗(yàn)時(shí)，父母可以牽著兒童的手；對于那些害怕測試的兒童，可以減少灌注的持續(xù)時(shí)間(例如，將灌注時(shí)間從30秒減少到20秒)，或者可以用單溫灌注代替雙溫灌注。與轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)相似，可以通過唱歌或交談保持清醒，然而，對于聽力嚴(yán)重受損的兒童來說，保持清醒是很困難的，一旦固定物被移除，他們就不能繼續(xù)進(jìn)行語言對話，因此，建議在移除視覺固定物之前，先向兒童解釋。

總之，當(dāng)懷疑周圍前庭受累時(shí)，建議將溫度試驗(yàn)作為兒童前庭功能評估的方法。溫度試驗(yàn)可以在嬰兒中完成，但它不屬于嬰兒常規(guī)前庭功能檢查的一部分，直到兒童大于6至7歲才可以。與溫度試驗(yàn)相比，vHIT被推薦作為第一級評估，因?yàn)槠渌俣瓤欤商峁┨囟ǘ男畔?，且不?huì)引起頭暈。當(dāng)vHIT正常時(shí)，建議至少采用單溫灌注(熱或冷)溫度試驗(yàn)，以排除輕度的單側(cè)前庭受累。

3 兒童前庭功能篩查方法

3.1哪些兒童需要進(jìn)行前庭功能篩查 建議所有頭暈的兒童均進(jìn)行前庭功能損傷的評估?？紤]到感音神經(jīng)性聽力損失兒童的前庭功能損傷發(fā)生率很高，只要有聽力損失，就應(yīng)懷疑是否存在前庭功能損傷。然而，并非所有聽力損失的兒童都會(huì)有前庭功能損傷；因此，一些不同的前庭功能測試可以作為聽力損失兒童的篩查方法，可以利用這些方法來判斷兒童是否有潛在的前庭功能損傷，以及是否需要進(jìn)一步行前庭功能測試。這些測試方法包括感覺相互作用和平衡的臨床改良試驗(yàn)、床旁甩頭試驗(yàn)、埃默里臨床前庭椅試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)視敏度試驗(yàn)、單腿站立、串聯(lián)站立、運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到正常水平的年齡和聽力損失的嚴(yán)重程度。有關(guān)如何使用這些篩查方法的摘要見表2，如果兒童任何一項(xiàng)測試陽性，就應(yīng)懷疑前庭功能減退，建議進(jìn)行前庭功能測試。

3.2兒童眩暈調(diào)查問卷 頭暈和前庭功能損傷的兒童可能有不同的主訴；此外，兒童可能無法描述癥狀，以表明其頭暈或前庭功能損傷正在影響日?；顒?dòng)。因此，可以使用調(diào)查問卷來量化頭暈或前庭功能損傷的嚴(yán)重程度和影響。例如：“家長及照顧者頭暈障礙量表”(DHI-pc)是一份由25個(gè)問題組成的問卷，要求家長對兒童可能正在經(jīng)歷的、與頭暈或不穩(wěn)定有關(guān)的情況進(jìn)行量化(例如，你孩子的不適是否讓他/她感到疲憊？)。兒童前庭癥狀問卷(PVSQ)是一個(gè)由兒童報(bào)告的11項(xiàng)問題的問卷，要求兒童量化(在李克特量表上)他們前庭癥狀的嚴(yán)重程度(例如，在過去的一個(gè)月里，你有多長時(shí)間感覺到物體在旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)？)。最后，兒童視覺性眩暈問卷(PVID)旨在量化視覺性眩暈的存在和嚴(yán)重程度，如注視電腦屏幕上滾動(dòng)物體所引起的癥狀。這些調(diào)查問卷中的任何一份都可能幫助進(jìn)一步確定兒童癥狀的特征和/或影響。

表2 兒童前庭功能損傷的篩查措施

4 結(jié)論

前庭功能測試對有前庭功能損傷或眩暈的兒童有很大的診斷價(jià)值。存在聽力損失、人工耳蝸植入或運(yùn)動(dòng)遲緩的兒童，前庭功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果兒童抱怨頭暈或懷疑前庭功能損傷(根據(jù)病史或陽性篩查措施判斷)，前庭功能測試是必要的。篩查措施可以幫助確定可能的前庭功能損傷的病例，癥狀調(diào)查問卷可用于量化頭暈或前庭功能損傷對兒童的影響。對于前庭功能測試，0到2歲的兒童通?？梢越邮苻D(zhuǎn)椅試驗(yàn)、cVEMP和vHIT測試；3～7歲的兒童可以完成vHIT、cVEMP和oVEMP測試；8歲以上的兒童，可以完成vHIT、溫度試驗(yàn)(如果vHIT正常)、cVEMP和oVEMP測試。針對兒童人群，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷膩硗瓿汕巴スδ軠y試。

(編譯自：Janky KL, Rodriguez AI. Quantitative vestibular function testing in the pediatric population.Semin Hear,2018,39:257)