王淑葉，于京隔，李 靖，林 毅，楊本濤*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100043；2.德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院磁共振科，山東 德州 253500；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730)

表1 29～75歲年齡組間不同性別上半規(guī)管裂的發(fā)生率[‰(例)]

圖1 上半規(guī)管分段法示意圖 圖2 患者男，55歲，MPR斜矢狀位圖像示右側(cè)上半規(guī)管頂壁前部骨質(zhì)缺損(箭) 圖3 患者女，41歲，MPR斜矢狀位圖像示右側(cè)上半規(guī)管頂壁中部骨質(zhì)缺損(箭)

上半規(guī)管裂綜合征為上半規(guī)管骨壁存在骨性裂隙而引發(fā)、以眩暈為主的一系列特征性臨床癥候群[1]。受限于檢查手段，早年對上半規(guī)管裂綜合征的報道相對罕見。近年來，隨著CT硬件及軟件技術(shù)的發(fā)展，尤其是多層CT普及后，采集薄層高分辨率高清晰度骨算法圖像，利用斜矢狀位MPR后處理技術(shù)，可直觀顯示上半規(guī)管骨壁全貌[2-3]，實現(xiàn)了對上半規(guī)管裂的精準(zhǔn)識別。有關(guān)上半規(guī)管裂的發(fā)生率，國外報道[4-6]的數(shù)據(jù)差異較大(0.5%～27.3%)，而國內(nèi)鮮見相關(guān)報道。本研究通過分析顳骨HRCT圖像，統(tǒng)計國人上半規(guī)管裂的發(fā)生率，探討上半規(guī)管裂在不同年齡段及性別間的發(fā)生率，并分析其HRCT表現(xiàn)，為建立適合國人上半規(guī)管裂的流行病學(xué)資料數(shù)據(jù)庫奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6—12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院因眩暈、聽力下降或篩查等原因接受顳骨螺旋CT掃描、年齡≥3歲受檢者的影像資料，排除年齡<3歲、顱面骨發(fā)育畸形、精神疾患、耳部手術(shù)或外傷史、顳骨或顱底腫瘤病史及圖像質(zhì)量不符合診斷需求者，最終共納入3 904例(7 216側(cè))患者，男1 897例，女2 007例，年齡3～90歲，平均(40.1±19.4)歲。按照年齡將患者分為10組：3～6歲組(n=239)、7～10歲組(n=251)、11～14歲組(n=175)、15～18歲組(n=143)、19～28歲組(n=416)、29～38歲組(n=547)、39～48歲組(n=656)、49～58歲組(n=759)、59～68歲組(n=502)和>68歲組(n=216)。

1.2儀器與方法 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機，掃描范圍為巖骨上緣至外耳道下緣。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，電流250 mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，螺距0.89，球管旋轉(zhuǎn)時間0.75 s，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，矩陣512×512，以骨算法重建原始圖像，層厚0.67 mm，層間距0.33 mm。

1.3圖像分析 采用EBW2圖像后處理工作站進行MPR及骨算法重建，以軸位為定位層面，斜矢狀位圖像重建基線為平行于上半規(guī)管長軸，重建層厚 0.50 mm，層間距0.33 mm，窗寬4 000 HU，窗位700 HU。

1.3.1上半規(guī)管頂壁分段 于斜矢狀位上半規(guī)管顯示最佳層面，將半環(huán)形的上半規(guī)管以60°平分為3等份，0～60°為前部，61°～120°為中部，121°～180°為后部，見圖1。

1.3.2上半規(guī)管裂的評估 由筆者及1名高年資放射科醫(yī)師以盲法共同觀察所有HRCT圖像，判斷有無上半規(guī)管裂，意見有分歧時經(jīng)協(xié)商達成一致。上半規(guī)管裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：于斜矢狀位上半規(guī)管顯示最佳層面，連續(xù)2層或2層以上顯示上半規(guī)管骨壁不完整。確定存在上半規(guī)管裂時，記錄其發(fā)生部位，并測量裂隙寬度。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，同一年齡組不同性別間及不同年齡組間上半規(guī)管裂發(fā)生率的比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1上半規(guī)管裂的發(fā)生率 3 904例中，共檢出上半規(guī)管裂16例(18側(cè))，總發(fā)生率為4.10‰(16/3 904)；其中男性與女性發(fā)生率分別為3.69‰(7/1 897)和4.48‰(9/2 007)。16例上半規(guī)管裂患者年齡為29～75歲，平均(50.6±10.8)歲，不同性別及年齡段間的分布見表1，同一年齡組男、女性間上半規(guī)管裂發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，不同年齡組間上半規(guī)管裂的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

圖4 患者男，58歲，左側(cè)上半規(guī)管裂 A.MPR斜矢狀位圖像示左側(cè)上半規(guī)管頂壁中部骨質(zhì)缺損(箭)； B.冠狀位圖像示左側(cè)上半規(guī)管頂壁線樣裂隙(箭) 圖5 患者男，39歲 MPR斜矢狀位圖像示右側(cè)上半規(guī)管頂壁后部骨質(zhì)缺損(箭) 圖6 患者女，60歲 MPR斜矢狀位圖像示右側(cè)上半規(guī)管頂壁后部(巖上竇壓跡處)點狀裂隙(箭)

2.2上半規(guī)管裂發(fā)生側(cè)別及部位 16例上半規(guī)管裂中，14例為單側(cè)發(fā)病，其中發(fā)生于上半規(guī)管前部1例、中部11例、后部2例；2例雙側(cè)發(fā)病，均發(fā)生于上半規(guī)管中部；見圖2～6。

2.3上半規(guī)管裂的裂隙寬度 18側(cè)上半規(guī)管裂中，裂隙寬度為0.4～4.8 mm，平均(2.79±1.37)mm，其中7側(cè)寬度≤2 mm，6側(cè)位于上半規(guī)管中部，1側(cè)位于后部；10側(cè)寬度>2～4 mm，1側(cè)位于上半規(guī)管前部，8側(cè)位于中部，1側(cè)位于后部；1側(cè)寬度>4 mm，位于上半規(guī)管中部。

3 討論

上半規(guī)管裂綜合征即上半規(guī)管骨壁發(fā)現(xiàn)裂隙，產(chǎn)生內(nèi)耳活動的“第三窗”[7]，部分患者可因強聲刺激、中耳壓力及顱內(nèi)壓力變化等因素而出現(xiàn)一系列以前庭受損(如慢平衡障礙、眩暈等)及耳蝸受損癥狀(如低頻聽力下降、耳鳴等)為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，其中最具特征性的臨床表現(xiàn)為自聲增強和強聲刺激誘發(fā)的眩暈[1]。

既往僅憑單層螺旋CT無法清晰顯示上半規(guī)管骨壁全貌。多層螺旋CT實現(xiàn)了容積數(shù)據(jù)采集，圖像的密度分辨率也有顯著提高，并可通過多種圖像后處理技術(shù)對上半規(guī)管進行多角度、全方位觀察[2-3]，因此大大提高了對上半規(guī)管裂的檢出率。上半規(guī)管是不規(guī)則的半環(huán)形結(jié)構(gòu)，僅依賴單一冠狀位或軸位CT圖像判斷裂隙的精確度差[8]，易造成漏診或誤診，需要結(jié)合能夠顯示上半規(guī)管全貌的斜矢狀位圖像，整合多方位圖像信息，提高上半規(guī)管裂診斷的準(zhǔn)確率[9]。

3.1上半規(guī)管裂的發(fā)生率 國外研究[4-6]中半規(guī)管裂的發(fā)生率差異較大(0.5%～27.3%)，且部分?jǐn)?shù)據(jù)源于尸體檢查，樣本量較小。在基于CT的上半規(guī)管裂研究中，因CT分辨率、圖像采集及處理方案不一致，對裂隙的判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且存在種族及地理位置的差異，使國外數(shù)據(jù)不能完全適用于國人。本研究針對較大樣本觀察國人半規(guī)管裂，基于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理的高分辨率骨算法CT圖像，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行判斷，結(jié)果顯示我國3歲以上人群中，上半規(guī)管裂的發(fā)生率約4.10‰(16/3 904)，低于既往研究[4-6]報道，可能原因為既往研究樣本大多為歐美人，與國人的上半規(guī)管裂發(fā)生率存在差異，也可能與以上提及的多種影響因素有關(guān)，但也有報道上半規(guī)管裂發(fā)生率為0.5%[4]及0.6%[10]，與本研究結(jié)果相似。本組上半規(guī)管裂男、女發(fā)生率分別為3.69‰(7/1 897)和4.48‰(9/2 007)，且同一年齡組不同性別間上半規(guī)管裂發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

本組上半規(guī)管裂患者的年齡均≥29歲，平均(50.6±10.8)歲，上半規(guī)管裂在各年齡組的發(fā)生率為3.66‰～7.91‰，不同年齡組間發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本組中<29歲患者未發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管裂，可能與<29歲患者樣本數(shù)據(jù)量較小有關(guān)。另外本組中49～58歲人群上半規(guī)管裂的發(fā)生率相對較高，可能與該年齡段患者易受肥胖、高血壓等慢性病影響有關(guān)，間接提示上半規(guī)管裂的發(fā)生可能與良性顱內(nèi)高壓具有相關(guān)性，有待進一步驗證。

3.2上半規(guī)管裂的HRCT表現(xiàn) 本組16例(18側(cè))上半規(guī)管裂中有14例單側(cè)受累，僅2例雙側(cè)同時受累，提示裂隙多為單側(cè)發(fā)生，與既往報道[11]相似。本組18側(cè)上半規(guī)管裂中，15側(cè)位于上半規(guī)管頂壁中部，1側(cè)位于前部，2側(cè)位于后部。正常人上半規(guī)管頂壁骨質(zhì)正中部骨質(zhì)最薄，其次是前部，后部骨質(zhì)最厚[12]，推測發(fā)生于上半規(guī)管前部的裂隙應(yīng)多于后部；但本組上半規(guī)管裂發(fā)生于后部者多于前部，可能與巖上竇壓跡處的骨質(zhì)薄且易形成缺損有一定關(guān)系，多數(shù)巖上竇壓跡位于上半規(guī)管頂壁的后部。本研究在對上半規(guī)管頂壁進行分區(qū)時并未將該處單獨列出，而是將其視為后部的一部分，由此或可解釋本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果，但亦可能與樣本量、樣本選擇偏倚等因素有關(guān)。本組18側(cè)裂隙的平均寬度為(2.79±1.37)mm，10側(cè)>2～4 mm。

3.3上半規(guī)管裂HRCT診斷中的問題 平行于上半規(guī)管重建的斜矢狀位為顯示上半規(guī)管頂壁的最佳圖像，連續(xù)2層或2層以上圖像顯示上半規(guī)管頂壁不完整，即可診斷為上半規(guī)管裂，已有研究[13]發(fā)現(xiàn)斜矢狀位重建圖像可明顯提高診斷的準(zhǔn)確率，且與手術(shù)所見的符合率較高，可視為精準(zhǔn)診斷上半規(guī)管裂的最佳方位。日常工作中需注意以下因素：①受CT分辨率、圖像質(zhì)量、重建方位及部分容積效應(yīng)等因素影響，易過度診斷上半規(guī)管裂，Williamson等[8]以1 mm層厚的冠狀位CT圖像觀察一組受試者，發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管裂的發(fā)生率高達9%。因此，滿足診斷需求的CT圖像應(yīng)符合如下條件，即64排及以上CT采集、層厚<1 mm(0.625 mm或更薄)、高分辨率骨算法和斜矢狀位重建。②需與巖上竇壓跡相鑒別。多數(shù)巖上竇壓跡位于上半規(guī)管頂壁的偏后部，盡管有時骨質(zhì)菲薄，但仍連續(xù)；而上半規(guī)管裂多位于中部，會出現(xiàn)明確的骨質(zhì)缺損。③盡管CT發(fā)現(xiàn)裂隙是診斷上半規(guī)管裂最重要的指標(biāo)之一，但實際上影像學(xué)發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管裂隙時患者往往并無臨床癥狀，本組16例存在上半規(guī)管裂的患者中，僅4例存在眩暈等癥狀，符合上半規(guī)管裂綜合征，其中3例患者接受手術(shù)治療，術(shù)中證實了CT診斷。因此，單憑CT發(fā)現(xiàn)上半規(guī)管存在裂隙不足以診斷上半規(guī)管裂綜合征，必須同時有典型臨床癥狀和內(nèi)耳活動“第三窗”的生理學(xué)證據(jù)才可確診。

總之，上半規(guī)管裂少見，多位于其頂壁中部，且裂隙一般較窄，HRCT斜矢狀位重建骨算法圖像可為上半規(guī)管裂的診斷與治療提供精準(zhǔn)的影像學(xué)參考依據(jù)。