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      臥床康復(fù)操對小腎癌保留腎單位術(shù)后患者深靜脈血栓預(yù)防的應(yīng)用研究

      2020-05-20 02:12:42馬會民張曉利王小青
      中國臨床護理 2020年1期
      關(guān)鍵詞:臥床上肢血栓

      馬會民 張曉利 王小青 程 劼

      腎腫瘤是泌尿外科常見疾病,手術(shù)是治療腎腫瘤的首選方法。隨著人們健康意識增強和醫(yī)學(xué)診療水平的提高,越來越多的無癥狀和直徑≤4 cm局限性腎腫瘤被檢出。有研究表明,保留腎單位的手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)在治療腫瘤方面與根治性腎切除術(shù)效果并無差異,但是保留腎單位手術(shù)比根治性腎切除術(shù)具有更好的預(yù)后。因此,近年來被國內(nèi)外指南所推薦[1-2]。然而與根治性腎切除相比,NSS手術(shù)因繼發(fā)性出血率較高,患者需臥床時間更長,增加了深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的發(fā)生風(fēng)險[3-7]。DVT發(fā)生脫落,可形成肺血栓栓塞癥,導(dǎo)致患者猝死,是威脅長期臥床住院患者生命常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一[6-8]。根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險因素評估表預(yù)測靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險,結(jié)果顯示NSS患者屬于極高危人群[9]。目前使用抗凝藥物和物理方法是預(yù)防DVT的主要措施,且以藥物抗凝為主。2015年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中指出,有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用抗凝藥物預(yù)防DVT[6]。目前臨床常使用間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression,IPC)預(yù)防DVT,但經(jīng)濟成本較高。本研究將臥床康復(fù)操應(yīng)用于NSS術(shù)后患者,比較其與IPC預(yù)防DVT的效果。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      選取2016年8月-2017年7月接受NSS治療的53例小腎癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤直徑≤4 cm局限性腎癌,計劃行NSS擇期手術(shù)者;②心肺功能正常;③術(shù)前凝血功能正常;④術(shù)前雙下肢深淺靜脈彩超顯示無DVT;⑤神志清楚;⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有肌間靜脈、深靜脈血栓形成;②合并其他心、腦血管等重大疾?。虎壑w功能障礙;④其他原因不予配合者。根據(jù)手術(shù)順序編號分組,單號為實驗組28例,雙號為對照組27例,對照組1例術(shù)后發(fā)生肺栓塞,1例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,共25例完成干預(yù)。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

      1.2 方法

      2組患者NSS術(shù)后均遵醫(yī)囑臥床3~7 d。術(shù)后每日測量和記錄患者上肢、大腿及小腿周徑(選擇上肢、大腿、小腿最粗的部分進行測量),注意觀察肢體腫脹、疼痛情況。

      1.2.1 對照組

      術(shù)后行IPC治療預(yù)防DVT,即術(shù)后2 h內(nèi)開始行首次氣壓治療(雙下肢),壓力10~15 kPa,每次20 min,此后每4 h 1次。直到術(shù)后7 d下床活動止。

      1.2.2 實驗組

      術(shù)后行臥床康復(fù)操預(yù)防DVT。參照聶琨等[9]研究者的方法,制定護理計劃單。首先制作臥床康復(fù)操視頻,組織全科護士學(xué)習(xí)掌握臥床康復(fù)操干預(yù)動作要領(lǐng)、注意事項和相關(guān)理論知識等,對護士進行理論考核和模擬演練;考核合格者方可對患者實施指導(dǎo),手術(shù)前指導(dǎo)患者觀看臥床康復(fù)操視頻,同時護士對動作要領(lǐng)進行解析,模擬演練;術(shù)后根據(jù)實施計劃單在擬定時間對患者實施一對一指導(dǎo)。術(shù)后2 h內(nèi)清醒患者在護士的指導(dǎo)下開始行首次康復(fù)操練習(xí),每次20 min,此后每4 h 1次。臥床患者康復(fù)操共十節(jié),包括足部環(huán)轉(zhuǎn)運動、腰背肌運動、15°翻身運動、握拳運動、曲肘運動、擺臂運動、擴胸運動、轉(zhuǎn)項運動、短咳運動、縮唇呼吸。具體步驟如下。①足背弓運動:患者仰臥,下肢伸展,足部做跖屈與背伸交替運動。腿要伸直,足盡量屈與伸,使腿部肌肉拉緊。每次2個8拍。②腰背肌運動:患者仰臥,雙上肢置于身體兩側(cè),手掌平放于床面上,雙腿屈曲90°,以全足底著床,利用頭、肩、腿部肌肉收縮的力度將臀部抬起,臀部盡量抬高,使髖關(guān)節(jié)充分伸展,每次4個8拍。③翻身運動:患者仰臥,單腿屈曲成90°,手捂住腹部切口,腿用勁,使身體盡量翻至對側(cè),左右交替,共4個8拍。④握拳運動:患者仰臥,雙上肢置于身體兩側(cè),雙手做握拳與伸展交替動作,手盡最大程度的握拳與伸展,用CAMRY牌電子握力計測握力5~20 kg。每次2個8拍。⑤屈肘運動:患者仰臥,雙上肢做屈曲與伸展交替動作。做屈曲動作時,前臂盡量貼住上臂。每次2個8拍。⑥擺臂運動:患者仰臥,雙上肢置于身體兩側(cè),四指并攏,拇指屈曲,臂盡量伸直,擺至對側(cè),然后回到原位,左右交替。擺臂時,臂要伸直。每次4個8拍。⑦擴胸運動:患者仰臥,雙上肢置于身體兩側(cè),肘部用力,使肩、胸部抬離床面,同時抬下頜。胸部盡量抬高,肩關(guān)節(jié)外展。每次2個8拍。⑧轉(zhuǎn)項運動:患者仰臥,頭從正中輕輕擺至左邊,再回原位。 動作不宜過快,先向一側(cè)轉(zhuǎn)項4次,再向?qū)?cè)轉(zhuǎn)項4次,禁忌左右搖擺,防止出現(xiàn)頭暈。每次4個8拍。⑨咳嗽訓(xùn)練: 患者仰臥或低半臥位,頭偏向一側(cè),雙手(護士協(xié)助)保護切口,深吸氣,再用力咳嗽。⑩縮唇呼吸:指導(dǎo)患者用鼻子輕輕吸氣,稍屏氣片刻再行縮唇呼氣,呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣,使氣體通過縮窄的口唇將肺內(nèi)氣體輕輕吹出,每次呼氣持續(xù)4~6 s。鼻吸口呼,吸氣和呼氣時間比為1∶2。

      表1 2組患者基線資料

      1.3 評價指標(biāo)

      1.3.1 血栓彈力圖

      分別于術(shù)前,術(shù)后第1天,術(shù)后第7天行血栓彈力圖檢測,比較2組的R(凝血時間)、K(從R時間終點到描記圖幅度達20mm所需的時間)、Angle(最大曲線弧度的切線與水平線的夾角)、MA(血凝塊最大強度)。

      1.3.2 靜脈血栓形成情況

      術(shù)后7 d,比較2組DVT發(fā)生率。通過采集靜脈血查D-二聚體和凝血功能,結(jié)果異常的患者行床旁彩色多普勒超聲檢查,記錄血流減慢和靜脈血栓形成情況。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

      2 結(jié)果

      2.1 2組患者術(shù)后血栓彈力圖比較

      2組R、K、Angle、MA在時間、組間效應(yīng)上比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2-5。

      表2 2組患者R比較

      注:F時間=0.092,P=0.346;F組間=0.047,P=0.829

      表3 2組患者K比較

      注:F時間=1.380,P=0.244;F組間=0.120,P=0.730

      表4 2組患者Angle比較

      注:F時間=0.055,P=0.815;F組間=0.028,P=0.867

      表5 2組患者MA比較

      注:F時間=1.255,P=0.267;F組間=0.004,P=0.947

      2.2 2組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較

      術(shù)后7 d,2組患者發(fā)生血流減慢、肌間靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成的例數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

      表6 2組DVT發(fā)生情況比較 (例)

      3 討論

      3.1 NSS術(shù)后預(yù)防DVT干預(yù)措施

      NSS患者術(shù)中失血、脫水,造成血液濃縮,黏性增加,血液處于高凝狀態(tài),且術(shù)后要求患者臥床3~7 d,翻身活動受到限制,因此NSS術(shù)后患者發(fā)生DVT風(fēng)險較高。目前預(yù)防靜脈血栓栓塞癥主要是使用藥物干預(yù)和物理預(yù)防,且以藥物抗凝為主,效果明確[10-12]。有研究表明,有高出血風(fēng)險患者應(yīng)慎用抗凝藥物[6,11-12]。因此,合適的物理干預(yù)變得更加重要。物理預(yù)防具有無創(chuàng)、繼發(fā)出血風(fēng)險低等特點,最常見的干預(yù)措施有使用IPC、梯度壓力彈力襪等,其中IPC已廣泛用于各類型手術(shù)患者中,被證實了血栓預(yù)防的有效性[10-14]。故本研究以IPC作為對照組干預(yù)措施,檢驗臥床康復(fù)操的效果。

      3.2 臥床康復(fù)操可有效預(yù)防DVT

      本研究中的臥床康復(fù)操是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法,針對NSS術(shù)后患者存在的護理問題,查閱相關(guān)資料設(shè)計的系列康復(fù)運動。通過術(shù)后早期全身肌肉主動運動,促進末梢血液循環(huán),利用“肌肉泵”的作用,促進上、下肢血液回流,從而預(yù)防DVT發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d,實驗組和對照組患者血流減慢、肌間靜脈血栓、深靜脈靜脈血栓發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?;颊咝g(shù)后同期血栓彈力圖指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)差異,證明臥床康復(fù)操起到了和IPC類似的DVT預(yù)防功效。

      3.3 臥床康復(fù)操的優(yōu)勢與不足

      本研究結(jié)果顯示,臥床康復(fù)操預(yù)防DVT的效果與IPC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。IPC是中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中推薦的一種物理預(yù)防措施,部分患者在該項干預(yù)時會出現(xiàn)腹部切口脹痛、頭痛、血壓升高等不適癥狀,患者依從性稍低;臥床康復(fù)操不失為一種替代措施。據(jù)臨床觀察,臥床期間患者床上規(guī)范活動的意愿更強。術(shù)前通過視頻對患者進行臥床康復(fù)操宣教,經(jīng)濟成本低,患者接受程度高,而IPC每天干預(yù)措施成本較高。

      4 結(jié)論

      臥床康復(fù)操作為一種新的DVT預(yù)防的物理干預(yù)措施,與IPC相比,在降低DVT發(fā)生率和改善血栓彈力圖指標(biāo)方面比較,2者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,而且該措施能有效降低患者住院花費,減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān),促進患者的身心康復(fù),適合臨床應(yīng)用。但本研究受樣本量限制,結(jié)果代表性受限,同時缺乏患者主觀體驗。因此,后期研究中課題組將擴大樣本量,增加患者舒適度、依從性等指標(biāo),進一步驗證臥床康復(fù)操預(yù)防DVT的有效性。

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