賴金倫 鄧健彬 周慶國(guó)

1.廣東省茂名市農(nóng)業(yè)科技推廣中心，廣東茂名525000；2.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院生命科學(xué)學(xué)院，廣東佛山528000；3.華中農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，武漢430070

犬骨折以四肢骨多發(fā)且多由外界損傷所致[1]，絕大多數(shù)病例為橈尺骨或脛腓骨完全錯(cuò)位性骨折，且主要發(fā)生在中段或遠(yuǎn)端1/3 處，遠(yuǎn)端完全錯(cuò)位性時(shí)采用夾板外固定、鋼板內(nèi)固定效果不太理想[2]，尤其是斜骨折，整復(fù)起來(lái)較為困難，切口長(zhǎng)、軟組織損傷大，術(shù)后軟組織恢復(fù)緩慢，常容易發(fā)生感染，感染波及骨折部，造成骨髓炎，影響骨愈合。有的脛骨、橈骨骨折引發(fā)臂頭靜脈、正中靜脈等大血管損傷，骨折內(nèi)固定術(shù)常因局部血液循環(huán)不良，造成術(shù)部軟組織壞死，骨折固定部外露。脛骨、橈骨處軟組織相對(duì)較少，采用過(guò)大接骨板固定而出現(xiàn)術(shù)部切口開(kāi)裂，骨折部暴露，發(fā)生感染，影響骨折愈合，常需要進(jìn)行二次手術(shù)[3]。

外固定支架（external skeletal fixation，ESF），由固定針、固定夾、連接桿三者構(gòu)成[4]。外固定支架術(shù)指用固定針穿過(guò)皮膚和雙側(cè)的骨皮質(zhì)，然后再將多根植入骨骼的固定針用固定夾和連接桿固定成為一個(gè)整體的骨折固定方法。手術(shù)無(wú)需大范圍切開(kāi)軟組織，無(wú)需顯露骨折斷端，故組織損傷小，屬于微創(chuàng)接骨術(shù)，適用于簡(jiǎn)單骨折、粉碎性骨折、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折、開(kāi)放性骨折、骨愈合延遲和骨不連接、某些關(guān)節(jié)固定、韌帶及肌腱重建等多種骨科疾病[5]。外固定支架相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)固定方法的主要優(yōu)點(diǎn)包括：1）創(chuàng)傷小，便于安裝，也便于拆除，手術(shù)時(shí)間短；2）無(wú)論開(kāi)放性或閉合性骨折復(fù)位均可應(yīng)用，開(kāi)放性傷口更容易包扎，閉合性骨折無(wú)需重新開(kāi)創(chuàng)，減少創(chuàng)口，易于愈合；3）對(duì)骨折局部基本無(wú)干擾，不增加局部的創(chuàng)傷，有利于保護(hù)血運(yùn)；4）具有操作簡(jiǎn)便安全，能使患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，在固定過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，還可對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，另外還可將其與多種固定材料結(jié)合使用[6]；5）移除方便，拆除時(shí)多數(shù)病例只需很少或不用鎮(zhèn)定藥，花費(fèi)時(shí)間短；6）費(fèi)用合理，外固定支架的固定針和連接桿等可循環(huán)利用，從而減少耗材的費(fèi)用[7]。

目前，我國(guó)獸醫(yī)臨床BO（biological osteosynthsis，BO）理論還沒(méi)有被大家所認(rèn)知，小動(dòng)物骨折手術(shù)治療仍以AO（arbeitsgemein-schaftfiir osteosynthesefragen，AO）理論指導(dǎo)的內(nèi)固定為主，包括髓內(nèi)針內(nèi)固定。本試驗(yàn)選取以BO 理論為代表的外固定支架進(jìn)行研究，主要是了解骨折外固定支架術(shù)運(yùn)用于犬骨折的手術(shù)操作技巧、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及骨折愈合時(shí)間，同時(shí)探索克氏針在骨折外固定支架術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床外固定術(shù)提供參考。

1 材料與方法

1.1 材 料

1）試驗(yàn)動(dòng)物。選擇4 只3～5月齡、3～7 kg 雜交犬，公母各半，進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)，觀察1 周，常規(guī)檢查，確保健康。

2）手術(shù)器械?？耸厢槪ā?.5 mm），環(huán)氧膩?zhàn)樱强齐娿@，骨科手鉆，骨剪，咬骨鉗，持骨鉗，兒科拔牙鉗，虎鉗，骨膜剝離器，組織擴(kuò)展器，鉆頭套，眼科剪，眼科鑷。

3）手術(shù)用藥。異氟烷，復(fù)方氯胺酮，阿托品，0.9%氯化鈉，5%葡萄糖，復(fù)方氨林巴比妥，利巴韋林，廣譜抗生素，紅霉素軟膏，太白老翁散等。

1.2 方 法

1）術(shù)前準(zhǔn)備。①器械121 ℃、103.4 kPa、滅菌30 min，烘干待用。②動(dòng)物術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；靜脈埋置留置針，術(shù)部剃毛，備皮；常規(guī)術(shù)前用藥后氣管插管并給予麻藥和氧氣。③動(dòng)物仰臥保定，提起或懸吊術(shù)肢。術(shù)部消毒，術(shù)肢遠(yuǎn)端有菌部分包裹滅菌小毛巾，用巾鉗固定（圖1），鋪設(shè)創(chuàng)巾后放下術(shù)肢（圖2），術(shù)部上端捆綁止血帶（圖3）。

2）手術(shù)步驟。①暴露骨骼，橈骨在前內(nèi)側(cè)，沿前肢前內(nèi)側(cè)緣中部縱行切開(kāi)皮膚3～4 cm，要避開(kāi)前緣的頭靜脈，后緣的橈動(dòng)脈、靜脈，向前牽引腕橈側(cè)伸肌，向后牽引旋前圓肌和腕橈側(cè)屈肌暴露橈尺骨；脛骨在小腿內(nèi)側(cè)，與脛骨嵴平等，縱形切開(kāi)皮膚3～4 cm，內(nèi)側(cè)筋骨基本僅有筋膜覆蓋，打開(kāi)手術(shù)通路時(shí)沿脛骨中線切開(kāi)筋膜，銳性切開(kāi)皮下組織暴露脛骨[8（]圖4）。②剝離骨膜（圖5）。③制作骨折模型（圖6）。④骨折近端距關(guān)節(jié)1～2 cm 處開(kāi)1 個(gè)0.5～1.0 cm 皮膚開(kāi)口并分離筋膜、肌肉到骨面（圖7）。⑤骨科電鉆在鉆頭保護(hù)套保護(hù)和生理鹽水降溫下呈70 °往脛骨或橈骨近端植入第1 根克氏針，確定穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)后用骨科電鉆鑰匙松開(kāi)克氏針拉出電鉆，即將第1 根克氏針植入（圖8～圖9）。⑥骨折遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)距關(guān)節(jié)1～2 cm 開(kāi)1 個(gè)小口，再用眼科鑷剪1 個(gè)0.5～1.0 cm 皮膚開(kāi)口并分離筋膜、肌肉到骨面。⑦植入第2 根克氏針。⑧植入第3、4 根克氏針（圖10）。⑨克氏針彎向?qū)?cè)使術(shù)部至彎曲部的長(zhǎng)度約2 cm，并盡量靠在一起成束成外固定支架，修剪多余克氏針（圖11）。⑩克氏針成束前糾正骨骼使兩骨折端盡量在同一直線上，滅菌鋼絲捆綁成束（圖12）。11骨膜、皮下組織與筋膜連續(xù)縫合，皮膚結(jié)節(jié)縫合（在克氏針處的皮膚先用眼科剪剪一小口并用十字縫合或者水平褥式縫合方法閉合皮膚）。12術(shù)部用沾有抗生素的紗布覆蓋。13 切下適量環(huán)氧膩?zhàn)佑谑中拇辏▓D13），隨著溫度的升高，環(huán)氧膩?zhàn)娱_(kāi)始變軟、粘性增加再慢慢變硬、粘性降低，直到環(huán)氧膩?zhàn)诱承韵陆甸_(kāi)始凝固時(shí)快速將環(huán)氧膩?zhàn)愉佋诔墒目耸厢樕希?0 min 左右環(huán)氧膩?zhàn)蛹纯赡滩⑴c成束的克氏針組成外固定支架（圖14）。14在縫合的術(shù)部和針道口涂抹紅霉素軟膏或者撒上太白老翁散等抑菌物（圖15），滅菌毛巾卷成團(tuán)之后，包裹在環(huán)氧膩?zhàn)优c術(shù)部間將克氏針包裹，防止病原微生物進(jìn)入術(shù)部感染和防止外固定支架過(guò)度進(jìn)入（圖16）。15普通繃帶和彈性繃帶包裹（圖17）。16 術(shù)犬帶伊麗莎白頸圈。

圖1 術(shù)肢遠(yuǎn)端包滅菌毛巾

圖2 鋪設(shè)創(chuàng)巾后放下術(shù)肢

圖3 術(shù)部上端捆綁止血帶

圖4 暴露橈尺骨或脛腓骨

圖5 剝離骨膜

圖6 骨折模型的制作

3）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后前5 d 每天進(jìn)行1 次清創(chuàng)，之后如果沒(méi)有感染情況，可每隔3～5 d 清創(chuàng)1 次，操作2 次后，若無(wú)感染，可隔10～15 d 拆開(kāi)包扎物觀察愈合情況。如果出現(xiàn)炎性滲出或感染，將根據(jù)炎癥和感染情況每天進(jìn)行2～3 次的清創(chuàng)，并局部和全身使用抗生素，加速炎癥清除和創(chuàng)口愈合。

圖7 在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)開(kāi)1 個(gè)皮膚開(kāi)口

圖8 電鉆低速植入第1 根克氏針

圖9 近端植入第1 根克氏針

圖10 完全植入4 根克氏針

圖11 克氏針成束并剪斷多余克氏針

圖12 用鐵絲將克氏針捆綁成束固定

圖13 用手搓環(huán)氧膩?zhàn)邮固幱诤线m硬度

圖14 鋪上環(huán)氧膩?zhàn)庸潭ǔ芍Ъ?

圖15 創(chuàng)口涂抹敷料

圖16 克氏針與術(shù)部間墊上毛巾

圖17 外層用彈性繃帶包扎

2 結(jié)果與分析

2.1 感染情況

所有4 只犬前3 d 術(shù)部都有紅色滲出，多數(shù)5 d后即開(kāi)始干燥，試驗(yàn)犬中50%的針道有感染，針道感染后，往針道注射高濃度抗生素控制感染，可應(yīng)用頭孢唑啉10 mg/kg，3 次/d[9]。A 組都有不同程度的克氏針脫出情況，B 組則沒(méi)有松動(dòng)脫出情況。

2.2 用藥對(duì)比

本試驗(yàn)中，創(chuàng)口和針道分別使用過(guò)20%阿米卡星、利凡諾溶液、0.1%新潔爾滅和銀離子水對(duì)創(chuàng)口針道進(jìn)行清洗，再用碘酊消毒。結(jié)果顯示，20%的阿米卡星稀釋液的抑菌殺菌效果最佳，術(shù)后感染情況為0；利凡諾溶液效果次之，比20%阿米卡星使用更長(zhǎng)時(shí)間才能有效抑菌殺菌；而0.1%新潔爾滅和銀離子水效果最差。

試驗(yàn)創(chuàng)口和針道分別使用過(guò)太白老翁散、自制復(fù)合軟膏、紅霉素軟膏3 種敷藥發(fā)現(xiàn)，太白老翁散有促進(jìn)創(chuàng)口愈合作用、術(shù)部干燥時(shí)間最短，對(duì)感染的抑制效果最佳，自制復(fù)合軟膏（紅霉素軟膏∶太白老翁散：云南白藥=1∶1∶1）次之，而紅霉素軟膏的效果最差。

2.3 愈合進(jìn)度

對(duì)術(shù)肢不同時(shí)期X 光檢查，A 組其中1 只試驗(yàn)犬術(shù)后骨折端對(duì)接一般，克氏針剛好穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)（圖18）。術(shù)后第42 天，骨折線明顯，有多量骨痂形成，克氏針稍微脫出（圖19）；術(shù)后第57 天，骨痂大量形成，骨折線縮小但仍然明顯，克氏針脫出明顯（圖20）；術(shù)后第74 天X 光片檢查，骨痂幾乎覆蓋骨折線，大部分骨折線模糊，術(shù)肢行走正常，故拆除支架（圖21）。

2.4 剖檢結(jié)果

術(shù)后8～9 周試驗(yàn)犬剖檢，B 組其中1 只試驗(yàn)犬皮膚、肌肉與克氏針不接觸，克氏針與骨緊密結(jié)合沒(méi)有松動(dòng)現(xiàn)象（圖22）。雖然一些試驗(yàn)犬術(shù)肢在試驗(yàn)中有克氏針脫出現(xiàn)象，但是感染控制后克氏針依然與骨緊密結(jié)合?？耸厢樢话銊偤么┩竷蓚?cè)骨皮質(zhì)（圖23），克氏針穿透骨質(zhì)過(guò)多的會(huì)對(duì)肌肉進(jìn)行摩擦而出現(xiàn)摩擦痕跡（圖24）。A 組其中1 只試驗(yàn)犬術(shù)肢X 光檢查發(fā)現(xiàn)骨折線還沒(méi)有完全模糊，剖檢發(fā)現(xiàn)骨折線上都已經(jīng)有大量骨痂形成，但骨痂尚未完全鈣化（圖25）。

3 討 論

3.1 手術(shù)操作技巧

圖18 術(shù)后骨折對(duì)接一般，針穿透雙側(cè)骨質(zhì)

圖19 術(shù)后42 d 骨折線明顯，克氏針略脫出

圖20 術(shù)后57 d 骨折線縮小，克氏針脫出明顯

圖21 術(shù)后74 d 骨折線幾乎模糊，行走正常

圖22 克氏針與骨緊密結(jié)合無(wú)松動(dòng)

圖23 克氏針穿透對(duì)側(cè)骨質(zhì)且緊密結(jié)合

圖24 肌肉有摩擦痕跡

圖25 骨折線處大量骨痂但沒(méi)完全鈣化

試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間與感染呈正相關(guān)，所以縮短手術(shù)時(shí)間，熟練操作可大大增加手術(shù)成功率。術(shù)中滴注林可霉素（2 mL）+5%葡萄糖生理鹽水（250 mL），不僅可補(bǔ)充體液，還可以預(yù)防術(shù)后細(xì)菌感染。術(shù)中，盡量避開(kāi)血管、神經(jīng)，保護(hù)術(shù)部肌肉，防止鈍性分離對(duì)其造成傷害，血管神經(jīng)少的盡量銳性分離。術(shù)肢腫脹會(huì)大大增加術(shù)后感染機(jī)率，術(shù)肢炎癥明顯，正確的手術(shù)通路和恰當(dāng)?shù)牟僮鲗?duì)手術(shù)的成功率都有非常大的影響。在選擇進(jìn)針面時(shí)，要考慮增大骨接觸面，將前肢橈尺骨或后肢的脛腓骨一起固定效果更佳，克氏針與骨軸呈70 °方向植入可增大骨接觸面，加大固定效果，減少克氏針?biāo)擅摰臋C(jī)率。電鉆應(yīng)選擇20～30 轉(zhuǎn)/min 的低速可調(diào)電鉆，在鉆孔過(guò)程中使用鉆頭保護(hù)套減少對(duì)肌肉等的損害和提高效率，并不斷往鉆頭滴加生理鹽水或抗生素生理鹽水，降低鉆頭溫度，防止熱損傷損害肌肉組織和加快術(shù)部愈合和降低術(shù)部感染情況。

克氏針的選擇應(yīng)等于其骨折直徑的20%[9]，針太小，針-骨接觸面變小，并發(fā)癥增多；太大則降低骨折強(qiáng)度，易繼發(fā)性骨折。試驗(yàn)證明[5]，羥磷灰石包被的固定針效果比普通固定針好，松脫機(jī)率和感染機(jī)率降低，預(yù)后更好。有報(bào)道稱[10]，術(shù)前用慶大霉素浸泡固定針可減少感染機(jī)率，但可能浸泡慶大霉素量過(guò)少、時(shí)間過(guò)短、細(xì)菌對(duì)慶大霉素不敏感等因素的干擾，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慶大霉素浸泡克氏針并沒(méi)有很好的抑菌效果，而且會(huì)加大手術(shù)難度?？耸厢樀某墒鴮?duì)于外固定支架的固定效果有很大的影響作用，成束效果差，加大克氏針?biāo)擅摰臋C(jī)率，而且會(huì)影響環(huán)氧膩?zhàn)拥陌Ч詰?yīng)盡量靠近成束。成束后，拍X 光片以確保骨折端處于同一水平線上或環(huán)氧膩?zhàn)庸潭ê笤倏p合創(chuàng)口。

環(huán)氧膩?zhàn)邮褂脮r(shí)要把握好時(shí)間，過(guò)早，環(huán)氧膩?zhàn)硬荒苣蹋鸩坏焦潭ㄐЧ?；過(guò)遲，環(huán)氧膩?zhàn)舆^(guò)硬，無(wú)法將成束的克氏針包裹起來(lái)也起不到固定作用。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，環(huán)氧膩?zhàn)悠戒伆耸厢樖男Ч罴?。?dāng)將環(huán)氧膩?zhàn)永p繞在成束的克氏針上時(shí)，由于接觸面太小，不久就會(huì)出現(xiàn)支架松動(dòng)、環(huán)氧膩?zhàn)悠茡p等情況。用環(huán)氧膩?zhàn)影?，用含抗生素的濕紗布穿過(guò)克氏針遮蓋創(chuàng)口，可有效防止術(shù)后感染。環(huán)氧膩?zhàn)愉伾现?，滴加液態(tài)藥品時(shí)針口應(yīng)低于環(huán)氧膩?zhàn)?，防止將環(huán)氧膩?zhàn)由厦娴募?xì)菌沖落到創(chuàng)口，引起創(chuàng)口和針道感染。在試驗(yàn)中，并沒(méi)有出現(xiàn)克氏針穿透對(duì)側(cè)皮膚的情況，但是脫出的情況就相對(duì)普遍，這可能跟克氏針沒(méi)剛好穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)和針道感染普遍有關(guān)。

3.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

太白老翁散可有效吸收滲出、促進(jìn)血運(yùn)、促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)和抑菌作用，但是太白老翁散遇到滲出液時(shí)會(huì)凝結(jié)成塊，縫線易擦斷，在清創(chuàng)時(shí)要謹(jǐn)慎，防止將縫線弄斷。自制軟膏可能由于配方欠佳，效果一般。在選擇紅霉素軟膏時(shí)，應(yīng)盡量使用較稀的產(chǎn)品，增強(qiáng)抑菌效果和方便操作。使用20%阿米卡星稀釋液清洗創(chuàng)口和針道后，再用碘酊消毒，抑菌殺菌效果最佳；0.1%新潔爾滅可能浸泡時(shí)間短，效果不甚理想；銀離子水可能由于儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的緣故，效果一般。

當(dāng)出現(xiàn)大量滲出和膿液流出時(shí)，應(yīng)盡早局部和全身使用敏感抗生素控制感染而且要適當(dāng)增加清創(chuàng)密度，及時(shí)控制感染，否則將出現(xiàn)克氏針?biāo)擅摤F(xiàn)象。當(dāng)發(fā)現(xiàn)克氏針有松動(dòng)并脫出時(shí)，不必將支架拆除[11]，應(yīng)采取措施防止外固定支架再脫出，并對(duì)針道和全身注射抗生素直到感染完全控制脫出。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，前肢外固定支架幾乎都有松動(dòng)脫出的情況，后肢則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)脫出情況，可能與前肢肌肉覆蓋少、犬容易碰撞和負(fù)重比后肢大有關(guān)。此術(shù)用于前肢可使克氏針呈一定角度入針并盡量增大骨針接觸面，用螺紋針并結(jié)合角度進(jìn)針效果可能會(huì)更佳。

術(shù)后3 d 左右試驗(yàn)犬術(shù)肢即可開(kāi)始點(diǎn)地行走，但是還不宜馬上讓其過(guò)多點(diǎn)地行走，最好20～35 d再在支持的情況下進(jìn)行功能鍛煉。35～50 d 后對(duì)術(shù)犬進(jìn)行牽遛外出，牽遛時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一次10～20 min 為宜，1 d 進(jìn)行2～3 次牽遛，直到術(shù)肢可以正常行走。功能鍛煉應(yīng)輕到重由小到大循序漸進(jìn)逐步適應(yīng)，切勿過(guò)早過(guò)重地進(jìn)行鍛煉[12]，5 周左右進(jìn)行牽遛鍛煉，支架拆除后1 周才可以讓其自由行走。否則出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合、克氏針?biāo)擅摵椭Ъ芩陕涞惹闆r影響愈合。早期功能鍛煉，輕輕按摩術(shù)肢并輕輕做點(diǎn)地動(dòng)作，后在支持下行走[13]。鍛煉以牽遛緩慢行走為最佳方式，但在雨天或者霧大的早晨，盡量不要到草叢或者茂密的植物間牽遛，雨水或者霧水會(huì)弄濕術(shù)肢的包裹物，如果不加注意會(huì)增大針道感染的機(jī)會(huì)，從而出現(xiàn)固定針?biāo)擅撚绊懹?，防止術(shù)犬奔跑影響骨痂形成。術(shù)后精心護(hù)理和X 光片檢查，適時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，掌握好支架動(dòng)力化時(shí)機(jī)，促進(jìn)骨折愈合。

由于試驗(yàn)犬飼喂剩飯剩菜和價(jià)格低廉的狗糧，致使試驗(yàn)犬大多營(yíng)養(yǎng)不良。最后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)犬雖然行走正常，X 光片顯示骨折線仍存在，解剖發(fā)現(xiàn)骨折處都有軟組織包裹，只是骨痂鈣化率低，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)，可飼喂骨頭湯和促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)的狗糧補(bǔ)充鈣磷，對(duì)骨痂形成有很好的促進(jìn)作用。

4 小 結(jié)

克氏針組合成外固定支架手術(shù)術(shù)位容易把握，手術(shù)中組織損傷小、出血少，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后護(hù)理主要關(guān)注針道感染和克氏針脫出情況，術(shù)后7～8 周術(shù)肢即可痊愈，恢復(fù)快。使用的克氏針比螺紋針便宜，手術(shù)花費(fèi)少。但克氏針在外固定支架術(shù)中應(yīng)用時(shí)容易出現(xiàn)脫出跡象，后肢應(yīng)用效果較前肢穩(wěn)定，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)適當(dāng)結(jié)合其他固定材料防止克氏針?biāo)蓜?dòng)脫出。