林克榮，周炳同，黃兆浪

患者女性，47歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰部腫物2個月，于2017年12月13日入院。患者2個月前發(fā)現(xiàn)左腰部有一腫塊，約桂圓大小，無疼痛，2個月后腫塊逐漸增大，略感不適。體檢：左側(cè)腰部皮下可觸及一大小5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm腫塊，質(zhì)軟，無壓痛，邊界清，活動可，于2017年12月14日行腫塊完整切除術(shù)，術(shù)后未進(jìn)一步治療。術(shù)后2個月余，腫瘤復(fù)發(fā)，于2018年2月5日再次入院行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中見腫塊大小2 cm×2 cm×1.5 cm，切緣術(shù)中快速冷凍病理檢查為陰性。術(shù)后約1年半，腫瘤第3次復(fù)發(fā)，于2019年5月8日再次行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊大小1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，切緣術(shù)中快速冷凍病理檢查為陰性。

病理檢查 眼觀：第1次手術(shù)送檢標(biāo)本：粉紅色組織一塊，大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切面粉紅、灰黃色，灶區(qū)呈半透明樣，質(zhì)軟，界清，似有包膜。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈短梭形，星形，大小較一致，異型性小，間質(zhì)黏液樣變(圖1)，核分裂象5～8個/10 PHF，呈不規(guī)則束狀、漩渦狀、編織狀結(jié)構(gòu)排列，向皮下脂肪組織蜂窩狀浸潤(圖2)，大部分區(qū)域間質(zhì)疏松、黏液樣變，富含血管，以薄壁血管為主，散在類似于巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤的巨細(xì)胞，切緣陰性。免疫表型：CD34(圖3)陽性，SMA、Calponin和CD10、S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為10%。FISH法檢測t(22q13)(PDGFB)以單獨(dú)綠色信號為主(圖4)，提示陽性，即有PDGFB基因相關(guān)異位。第2次、第3次手術(shù)送檢標(biāo)本肉眼所見及鏡下表現(xiàn)與第1次送檢標(biāo)本相似，僅大小不同。

病理診斷：左側(cè)腰部黏液樣隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)。

討論 DFSP有4種特殊亞型[1]，黏液樣DFSP是其特殊亞型，最初由Frierson和Cooper于1983年報道，占DFSP的5%。本科室2011年8月～2018年11月診斷的DFSP合計15例，黏液型DFSP僅1例。迄今為止，文獻(xiàn)報道僅60余例，且大多為個案報道，國內(nèi)最大的兩組樣本為任偉民等[2]報道的16例和貢其星等[3]報道的6例。

①②③④

圖1 腫瘤細(xì)胞呈短梭形、星形，大小較一致，間質(zhì)黏液樣變 圖2 腫瘤細(xì)胞向皮下組織浸潤生長 圖3 腫瘤細(xì)胞CD34呈陽性，EnVision法 圖4 FISH法檢測t(22q13)(PDGFB)以單獨(dú)綠色信號為主，提示陽性

黏液樣DFSP背景黏液樣變，鏡下常缺乏經(jīng)典的DFSP表現(xiàn)，易誤診為其他黏液型軟組織腫瘤。黏液樣DFSP較經(jīng)典型DFSP易復(fù)發(fā)，但極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，任偉民等[2]報道其中1例術(shù)后2年發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。本例術(shù)后2個月和術(shù)后約1年半先后復(fù)發(fā)2次，腫塊大小分別為2 cm×2 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，鏡下表現(xiàn)與第1次手術(shù)標(biāo)本相似。黏液樣DFSP臨床表現(xiàn)與經(jīng)典型DFSP相似，主要見于成人，兩性均可發(fā)生，但以男性多見。黏液樣DFSP好發(fā)于軀干，特別是腹壁、胸壁、肩背部，其次是頭頸部，部分病例發(fā)生于四肢，與經(jīng)典型DFSP的發(fā)病部位也基本一致[2]。臨床多表現(xiàn)為緩慢生長的結(jié)節(jié)，病程可長達(dá)數(shù)年，大多數(shù)就診前有近期腫塊迅速增大的病史。本例病變發(fā)生于腰部，就診2個月前發(fā)現(xiàn)腫塊直徑約1 cm，2個月后發(fā)現(xiàn)腫塊迅速增大，直徑達(dá)5 cm。腫瘤位于皮下，結(jié)節(jié)狀，直徑范圍為1.5～12 cm，平均約3 cm，切面灰白、灰黃、粉紅色伴膠凍狀。鏡下黏液型DFSP主要由短梭形、星狀細(xì)胞構(gòu)成，可見經(jīng)典型DFSP結(jié)構(gòu)，如席紋狀結(jié)構(gòu)，背景為大片黏液樣物質(zhì)，可見分支狀血管，本例大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，背景大量黏液樣變，血管豐富、薄壁血管為主，未見典型的DFSP特征性席紋狀結(jié)構(gòu)，易誤診為其他類型的黏液樣軟組織腫瘤。近年分子病理學(xué)技術(shù)如比較基因組雜交、基因表達(dá)譜和二代測序的發(fā)展，不僅有助于認(rèn)識軟組織腫瘤的生物學(xué)本質(zhì)，且對軟組織腫瘤分類、預(yù)后評估和治療方案也有重要作用[4]。DFSP發(fā)生的關(guān)鍵是染色體17和22號重排，形成超數(shù)環(huán)狀染色體[r(17；22)]或轉(zhuǎn)位染色體[t(17；22)]，從而導(dǎo)致染色體PDGFB和Col1A1基因融合。這種特征性的染色體重排引起PDGFB基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)，功能性的PDGFB異常表達(dá)并激活其受體，引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[5]。該例免疫組化結(jié)果顯示CD34陽性，SMA、Calponinhe、CD10、S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為10%，F(xiàn)ISH法檢測t(22q13)提示陽性，即有PDGFB基因相關(guān)異位，與經(jīng)典型DFSP及纖維肉瘤型DFSP具有相同的遺傳學(xué)改變[6]。

黏液樣DFSP需與下列腫瘤鑒別：(1)淺表性血管黏液瘤：位于真皮層，可累及皮下，由短梭形、星形細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)富含薄壁血管并見大量黏液樣物質(zhì)，與黏液樣隆突不同的是瘤細(xì)胞無異型性，核分裂象罕見，常見襯覆鱗狀上皮的囊腫和基底細(xì)胞樣芽等成分；(2)黏液樣神經(jīng)纖維瘤：可呈浸潤性生長，甚至浸潤至皮下脂肪組織，但瘤細(xì)胞S-100蛋白陽性，CD34蛋白陰性；(3)黏液樣孤立性纖維性腫瘤：其組織學(xué)和免疫表型與黏液樣DFSP有重疊，但該腫瘤較少發(fā)生于淺表皮膚，并?？梢姷湫偷墓铝⑿岳w維性腫瘤區(qū)域；(4)低級別黏液纖維肉瘤：瘤細(xì)胞密度低，由梭形及星狀細(xì)胞組成，細(xì)胞呈纖細(xì)的梭形，間質(zhì)可見彎曲、弧形血管及多空泡的假脂肪母細(xì)胞，其胞質(zhì)內(nèi)含有酸性黏液，AB染色陽性；(5)低度惡性纖維黏液樣肉瘤：腫瘤典型區(qū)域可見交替的纖維黏液樣圖像，CD34多為陰性，分子遺傳學(xué)異常表現(xiàn)為t(7；16)(q34；p11)和FUS-CREB3L2(BBF2H7)；(6)黏液樣脂肪肉瘤：腫瘤內(nèi)可見診斷性脂肪母細(xì)胞，具有t(12；16)(q13；p11)及其產(chǎn)生的TLS-CHOP融合性基因。

黏液樣DFSP治療與經(jīng)典型DFSP相同，以局部廣泛切除為主。甲磺酸伊馬替尼是一種靶向藥物，可選擇性抑制包括C-Kit和PDGF在內(nèi)的酪氨酸激酶活性，阻斷PDGFB的信號通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長，對不適合手術(shù)的復(fù)發(fā)DFSP或轉(zhuǎn)移DFSP可用甲磺酸伊馬替尼治療，有一定的療效[3,5]。