官雪琴，朱偉生，周杏香

(1.義烏復(fù)元私立醫(yī)院，浙江 義烏 322000；2.義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

目前，對(duì)肛周膿腫患兒的外科手術(shù)治療常用一次性根治術(shù)的方法，該術(shù)式具有操作精細(xì)、可縮短手術(shù)時(shí)間及刺激性較強(qiáng)等特點(diǎn)[1]。在麻醉過程中，患兒依從性較差，需要使用適宜的藥物進(jìn)行輔助鎮(zhèn)靜。作為臨床常用的麻醉輔助藥物之一，丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果明顯，但存在一定的不良反應(yīng)如呼吸抑制等[2]。為此，本研究采用鹽酸右美托咪定用于骶管麻醉輔助鎮(zhèn)靜，旨在探討其對(duì)肛周膿腫一次性根治術(shù)患兒的輔助鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)等情況。

1資料與方法

1.1一般資料

將義烏復(fù)元私立醫(yī)院于2016年6月至2018年12月收治的78例肛周膿腫患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)患兒家屬同意，擇期行一次性根治術(shù)；行骶管麻醉輔助鎮(zhèn)靜；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；能較好配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾??；伴有重癥感染；伴有先天性心肺功能障礙或肝腎功能不全。將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各39例。兩組患兒性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床基本資料的比較

1.2麻醉方法

患兒術(shù)前禁飲禁食，建立靜脈通路并留針，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，包括腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)和心電圖等。①麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組采用麻醉誘導(dǎo)劑量的丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318)，觀察組給予麻醉誘導(dǎo)劑量的鹽酸右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)，均給予面罩供氧，待患兒意識(shí)消失后，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺、取血并監(jiān)測(cè)，隨后行骶管穿刺。取患兒左側(cè)臥位，找出骶骨角；采用7號(hào)針頭，在雙側(cè)骶骨角連線的中心點(diǎn)進(jìn)行穿刺，經(jīng)皮下局部麻醉后，突破骶尾韌帶，并適當(dāng)回抽，未見血液和腦脊液方可繼續(xù)。采用體積分?jǐn)?shù)為0.2%的利多卡因1mL/kg，用藥過程中可適當(dāng)回抽，以免藥物進(jìn)入血液及腦脊液中。順利穿刺后，改平臥位，進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中持續(xù)應(yīng)用乳酸鈉林格注射液，手術(shù)結(jié)束前5min停用所有藥物。②麻醉維持：對(duì)照組先應(yīng)用丙泊酚(1mg/kg)，隨后進(jìn)行麻醉維持(以每小時(shí)3mg/kg的劑量)；術(shù)中保持BIS值維持在55～65間，若BIS值高于65，則改為0.50mg/kg劑量的丙泊酚；若BIS值低于55，則適當(dāng)減少0.10～0.20mg/kg丙泊酚用量。觀察組先泵入鹽酸右美托咪定1μg/kg，在10 min內(nèi)完成，隨后進(jìn)行麻醉維持(以每小時(shí)0.50μg/kg的劑量)；術(shù)中保持BIS值維持在55～65間，若BIS值高于65，則應(yīng)用鹽酸右美托咪定(0.50μg/kg)；若BIS值低于55，則適當(dāng)減少0.1～0.2μg/kg鹽酸右美托咪定的劑量。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒在橈動(dòng)脈穿刺成功時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、探查內(nèi)口時(shí)(T3)及病灶切除時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓、心率、BIS，以及血清腎上腺素、皮質(zhì)醇、空腹血糖的變化情況；記錄兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間和術(shù)后躁動(dòng)及呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率及BIS變化情況比較

觀察組在T3和T4時(shí)平均動(dòng)脈壓和心率較對(duì)照組均明顯下降(t值分別為1.37、2.88、4.77、3.28，均P<0.05)，而兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BIS值的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的血清腎上腺素、皮質(zhì)醇及空腹血糖變化情況比較

觀察組在T2、T3及T4時(shí)血清腎上腺素和皮質(zhì)醇水平較對(duì)照組均明顯下降(腎上腺素：t值分別為2.64、5.22、4.79，均P<0.05；皮質(zhì)醇：t值分別為1.65、13.11、15.38，均P<0.05)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清腎上腺素和皮質(zhì)醇水平的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)空腹血糖水平的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率及BIS變化情況的比較

表3 兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的血清腎上腺素、皮質(zhì)醇及空腹血糖變化情況的比較

2.3兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，且術(shù)后躁動(dòng)和呼吸抑制發(fā)生率較對(duì)照組均明顯下降(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

注：*采用Fisher’s精確檢驗(yàn)法。

3討論

3.1麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用對(duì)手術(shù)效果的影響

因小兒骶腔小，骶部解剖結(jié)構(gòu)明顯、清晰，應(yīng)用小劑量的局部麻醉藥物便可形成麻醉平面，并且因骶管麻醉操作簡(jiǎn)單方便、可行，已成為肛周膿腫一次性根治術(shù)的首選麻醉方法[3]。一般而言，在小兒手術(shù)過程中，因其生理與心理等因素的影響，出現(xiàn)四肢麻木、牽拉反射、哭鬧、不配合等情況，使得手術(shù)操作難以順利開展，因此臨床中往往需要采取麻醉藥物輔助鎮(zhèn)靜的方法以促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施。而麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果對(duì)手術(shù)效果會(huì)造成直接影響，如果鎮(zhèn)靜過淺則難以達(dá)到麻醉鎮(zhèn)靜的效果，而如果鎮(zhèn)靜過深則對(duì)患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成極大的影響[4]。同時(shí)，因小兒肛周膿腫一次性根治術(shù)需要做到精細(xì)操作，但因骶管皮瓣等處的神經(jīng)密集分布，手術(shù)時(shí)刺激作用較強(qiáng)。如果骶管麻醉不全，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致皮質(zhì)醇、腎上腺素及炎癥因子的分泌和釋放，使得機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而對(duì)手術(shù)的順利實(shí)施和治療效果造成極大的影響[5]。因此，選用合適且安全的鎮(zhèn)靜藥物用于手術(shù)治療對(duì)增強(qiáng)骶管麻醉鎮(zhèn)靜效果具有重要意義。

3.2丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果

作為廣泛應(yīng)用于臨床的一種重要鎮(zhèn)靜藥物，丙泊酚具有快速奏效、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，在鎮(zhèn)靜、內(nèi)鏡檢查、麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持等方面均發(fā)揮重要作用[6]。該藥可通過直接作用于神經(jīng)突觸，刺激突觸前膜遞質(zhì)的分泌，并且具有調(diào)節(jié)膜受體活性的作用，因此起到良好的鎮(zhèn)靜效果[7]。有研究報(bào)道，丙泊酚容易造成患者發(fā)生劑量依賴型呼吸抑制，而且由于小兒身體尚未完全發(fā)育，機(jī)體儲(chǔ)氧功能較強(qiáng)，短暫的呼吸抑制容易導(dǎo)致低氧血癥，引起不良后果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者有6例患兒術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制，而及時(shí)給予面罩吸氧方案后可明顯減輕癥狀。

3.3鹽酸右美托咪的鎮(zhèn)靜效果

鹽酸右美托咪定具有抗交感神經(jīng)活性、麻醉輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮等顯著作用，其屬于強(qiáng)效的受體激動(dòng)劑之一。已有研究報(bào)道，該藥除了具有鎮(zhèn)靜作用外，還具有減少患者蘇醒期躁動(dòng)、緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等多項(xiàng)作用[9]。另有研究認(rèn)為，鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果與丙泊酚相似，但鹽酸右美托咪定對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較丙泊酚小[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在T3、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓和心率較對(duì)照組均明顯下降，而兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)BIS值的比較，并無(wú)明顯差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在T2、T3及T4時(shí)血清腎上腺素和皮質(zhì)醇水平較對(duì)照組均明顯下降，而兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)空腹血糖比較并無(wú)明顯差異。結(jié)果表明，鹽酸右美托咪定可有效減少肛周膿腫一次性根治術(shù)患兒手術(shù)應(yīng)激時(shí)引起的皮質(zhì)醇和腎上腺素含量，促進(jìn)血壓和心率平穩(wěn)，其鎮(zhèn)靜效果較丙泊酚更理想。其次，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，且術(shù)后躁動(dòng)和呼吸抑制發(fā)生率較對(duì)照組均明顯下降。結(jié)果表明，鹽酸右美托咪定用于肛周膿腫一次性根治術(shù)骶管麻醉輔助鎮(zhèn)靜，可有效減少患兒術(shù)后躁動(dòng)和呼吸抑制的發(fā)生，因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，鹽酸右美托咪定在肛周膿腫一次性根治術(shù)患兒骶管麻醉輔助鎮(zhèn)靜過程中，具有促進(jìn)生命體征平穩(wěn)、緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后躁動(dòng)和呼吸抑制的重要作用，因此值得臨床應(yīng)用。