陳慧敏，姚夢雅，黃利民，馮志書，王蒙蒙，聶時南

0 引 言

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)是由各種原因引起的復(fù)雜性損傷，可引起腦組織顯著的病理性改變和功能異常[1-3]。TBI患者病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多且病死率高，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。由于我國人口基數(shù)大，TBI的發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)高于其他國家，給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。盡管近年來交通事故造成的TBI呈下降趨勢，但其依然是TBI的首要原因[4]。隨著TBI患者綜合診療策略的不斷進(jìn)步，其臨床結(jié)局也得到改善，但重度TBI(severe TBI, STBI)患者的預(yù)后依然不佳。早期有效的評估預(yù)后對STBI治療方案的制定和療效評估具有重要意義。近年來有研究研究報道IL-33、S100β、YKL-40及高遷移率族蛋白B1(high-mobility group box 1 protein, HMGB-1)等生物標(biāo)志物與TBI患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，但上述指標(biāo)尚未普及，應(yīng)用價值尚不明確[5-7]。部分患者無法及時進(jìn)行影像學(xué)檢查，早期預(yù)后評估缺乏客觀、有效手段。目前，臨床實驗室常規(guī)檢測項目內(nèi)容豐富，涉及面廣，其中紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)和血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)已經(jīng)證實對TBI的預(yù)后具有一定的應(yīng)用價值，此外，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)是急診預(yù)分診的重要評判指標(biāo)。本研究擬通過對STBI患者的人口學(xué)特征，以及聯(lián)合臨床實驗室檢查指標(biāo)等參數(shù)進(jìn)行分析，以期探索STBI預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科收治的139例STBI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷及CT檢查符合STBI診斷標(biāo)準(zhǔn)；傷后6 h內(nèi)入院；患者GCS為3～8分;獲得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有原發(fā)或繼發(fā)性顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；合并既往心、肺、肝、腎等重要器官功能不全、燒傷、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者；服用抗血小板藥物的患者；嚴(yán)重多發(fā)傷及術(shù)后并發(fā)癥患者。

1.2 研究方法 采用單中心、回顧性研究的方法，以28 d死亡情況作為觀察終點，將患者分為存活組(n=108)和死亡組(n=31)。收集患者的一般特征資料，包括：性別、年齡、身高、BMI、致傷原因、生命體征、插管比例、院內(nèi)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)、GCS等；收集患者24 h內(nèi)首次臨床實驗室檢查結(jié)果，包括：血紅蛋白、平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞壓積、RDW、血小板、PDW、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體、纖維蛋白原, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等。通過比較2組患者上述臨床特征尋找差異指標(biāo)，通過單因素和多因素分析對差異指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，同時對單個指標(biāo)或多參數(shù)模型對STBI患者預(yù)后的預(yù)測價值進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料 2組收縮壓、舒張壓、院內(nèi)插管比例、院內(nèi)CPR比例，入院GCS、RDW、PDW 等指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 預(yù)后相關(guān)危險因素分析 將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入多因素分析，STBI患者死亡的相關(guān)危險因素結(jié)果顯示：RDW(OR=4.577, 95%CI: 1.704～12.291)、PDW(OR=1.346, 95%CI: 1.093～1.657)、GCS評分(OR=0.469, 95%CI: 0.301～0.730)是STBI患者28 d死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

表 1 STBI患者基線資料比較

Table 1 Comparison of the baseline data

變量存活組 (n=108)死亡組 (n=31)P值年齡(M(P25,P75),歲)53.0(45.0, 64.0)49.0(35.5, 60.5)0.062性別(男/女,n)81/2720/110.355BMI(x±s,kg/m2)23.17±3.0423.11±2.710.920體溫(x±s,℃) 36.74±0.4436.72±0.530.812心率 (x±s,次/min)83.68±20.8589.03±23.470.222呼吸頻率(x±s,次/分)20.91±5.1822.16±6.090.256收縮壓(x±s,mmHg)139.77±28.48121.87±35.130.004舒張壓(x±s,mmHg)82.46±17.1274.61±17.390.027致傷原因(車禍/摔傷/墜落/其他,n)61/22/7/1823/3/4/10.500院前插管[n(%)]14(13.0)6(19.4)0.546院內(nèi)插管[n(%)]9(8.3)9(29.0)0.006院內(nèi)CPR[n(%)]0(0.0)7(22.6)<0.001手術(shù)史[n(%)]31(28.7)7(22.6)0.500入院格拉斯哥評分(x±s,分)6.29±1.714.71±1.75<0.001白細(xì)胞[M(P25,P75),10^9/L]14.95(10.55, 20.40)18.60(12.80, 22.35)0.062中性粒細(xì)胞比例(x±s,%)81.18±14.2880.04±13.980.693紅細(xì)胞壓積[M(P25,P75),L/L]0.40(0.37, 0.44)0.40(0.35, 0.44)0.937血紅蛋白[M(P25,P75),g/L] 135.50(122.50, 147.25)135.00(116.50, 147.00)0.615平均紅細(xì)胞體積[M(P25,P75),f/L]91.60(88.85, 94.90)91.00(88.90, 94.60)0.792紅細(xì)胞分布寬度[M(P25,P75),%]13.00(12.60, 13.33)13.70(13.25, 14.00)<0.001血小板[M(P25,P75),10^9/L]187.0(138.5, 230.5)175.0(148.0, 219.0)0.738血小板分布寬度[M(P25,P75),%] 13.85(12.80, 15.75)15.60(13.85, 17.45)0.002凝血酶時間[M(P25,P75),s]17.00(15.90, 18.05)18.00(16.75, 20.75)0.003血漿凝血酶原時間[M(P25,P75),s]12.15(11.47, 13.12)13.20(12.10, 14.60)0.003活化部分凝血活酶時間[M(P25,P75),s]25.40(22.40, 27.82)28.50(23.70, 35.25)0.020D-二聚體(x±s,μg/L)18.67±17.8630.82±14.950.001纖維蛋白原[M(P25,P75),mg/dL]2.46(1.94, 3.23)1.75(1.07, 2.53)0.001清蛋白[M(P25,P75),g/L]40.30(36.15, 44.60)39.20(33.35, 43.75)0.326葡萄糖[M(P25,P75),mmol/L]8.00(6.40, 10.05)10.60(7.90,13.05)0.001肌酶[M(P25,P75),U/L]202.0(118.0, 407.0)215.0(169.5, 809.0)0.132肌酸激酶同工酶(x±s,U/L)44.44±72.93100.80±109.230.001天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶[M(P25,P75),U/L]39.00(27.5, 50.5)64.00(40.5, 116.5)<0.001乳酸脫氫酶[M(P25,P75),U/L]693.0(551.5, 840.0)889.0(735.5, 1297.5)<0.001

表 2 STBI患者死亡的危險因素分析

Table 2 Risk factors of death in patients with STBI

變量單因素分析OR值95%CIP值多因素分析OR值95%CIP值收縮壓0.9790.964～0.9950.0060.9700.937～1.0050.092舒張壓0.9730.951～0.9970.0301.0430.981～1.1080.176紅細(xì)胞分布寬度2.5351.372～4.6810.0034.5771.704～12.2910.003血小板分布寬度1.2771.112～1.4680.0011.3461.093～1.6570.005格拉斯哥昏迷評分0.6110.479～0.78<0.0010.4690.301～0.730.001凝血酶時間1.1861.055～1.3350.0051.0660.802～1.4170.660活化部分凝血活酶時間1.0381.004～1.0730.0300.9600.865～1.0650.439D-二聚體1.0401.014～1.0670.0031.0340.996～1.0730.073纖維蛋白原0.6320.425～0.9390.0230.7050.36～1.3820.309葡萄糖1.0811.007～1.160.0311.0020.894～1.1230.977肌酸激酶1.0011.001～1.0010.0301.0001.000～1.0000.222肌酸激酶同工酶1.0071.003～1.0110.0051.0020.992～1.0120.603天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1.0061.000～1.0120.0331.0020.992～1.0120.746乳酸脫氫酶1.0011.001～1.0010.0121.0000.998～1.0020.804

2.3 相關(guān)性分析 對上述預(yù)后相關(guān)的3個危險因素間的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：RDW和PDW呈正相關(guān)(r=0.190,P=0.02)；而不同GCS評分對應(yīng)的RDW和PDW差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，GCS評分與RDW、PDW無明顯的相關(guān)性(P>0.05)。

2.4 危險因素對預(yù)后判斷的價值分析 RDW、PDW、GCS評分最佳截斷值(Cut-off)分別為15.3%、13.5%、5。三者聯(lián)合對預(yù)后判斷的AUC達(dá)到0.840，截斷值為0.14，敏感性、特異性分別為86.78%、78.55%,顯著優(yōu)于單項的預(yù)后診斷價值，見圖1，表3。

圖 1 RDW、PDW、GCS評分及三者聯(lián)合對STBI患者預(yù)后判斷的ROC曲線

Figure 1 ROC curves of RDW, PDW, GCS and combination to evaluate the prognosis of STBI patients

表 3 RDW、PDW、GCS評分及三者聯(lián)合對STBI患者預(yù)后判斷的價值

Table 3 Prognostic value of RDW, PDW, GCS and combination for STBI patients

變量Cut-offAUC95% CI敏感性(%)特異性(%)PDW(%)15.30.6750.553～0.79661.6472.45RDW(%)13.50.7350.640～0.84057.5882.30GCS50.7370.638～0.83768.8071.20三者聯(lián)合0.140.8400.748～0.93286.7878.55

3 討 論

由于STBI患者預(yù)后不佳，近年來損傷相關(guān)分子機(jī)制和干預(yù)靶點研究廣泛開展，相關(guān)研究成果在改善STBI患者預(yù)后的臨床應(yīng)用價值還有待驗證。STBI患者在影像學(xué)檢查存在限制且缺乏有效臨床結(jié)局預(yù)測指標(biāo)的情況下，利用常規(guī)實驗室指標(biāo)、臨床評分對患者的預(yù)后進(jìn)行早期的評估，對患者的綜合診療具有重要意義。

本研究通過多因素Logistic回歸和ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，RDW、PDW、GCS評分是STBI患者28 d死亡的危險因素，對患者的預(yù)后具有重要的早期評估價值。RDW反映外周血紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性，PDW反映血小板體積的均一性。兩者受多種因素的影響，如貧血、脾功能亢進(jìn)、年齡和炎癥反應(yīng)等[8]。RDW、PDW與STBI患者28 d預(yù)后的相關(guān)機(jī)制尚不明確?？赡馨ㄒ韵聨讉€方面：STBI患者處于損傷和應(yīng)激雙重因素造成的高水平炎癥狀態(tài)，各種炎癥細(xì)胞因子的釋放和激活，交感一腎上腺髓質(zhì)以及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，不僅抑制骨髓造血功能，而且促進(jìn)體積相對增大的幼稚紅細(xì)胞、血小板進(jìn)入外周血，引起異質(zhì)性增高，RDW、PDW 增大；由于昏迷、失血休克、血流動力學(xué)改變、大量兒茶酚胺類激素釋放等因素，STBI患者血流再分布，進(jìn)而導(dǎo)致腹腔靜脈淤血、脾功能亢進(jìn)，縮短了紅細(xì)胞和血小板的生存時間，破快增多，也相對誘導(dǎo)了未成熟紅細(xì)胞、血小板釋放入血，導(dǎo)致異質(zhì)性增加[9]。通過本研究發(fā)現(xiàn)：GCS對STBI患者預(yù)后預(yù)測的AUC為0.737，敏感性和特異性分別為68.80%和71.20%。而RDW、PDW單個指標(biāo)對患者預(yù)后的預(yù)測價值雖不及GCS，但GCS評分作為主觀評價指標(biāo)，結(jié)合RDW、PDW等客觀檢查結(jié)果能夠提高預(yù)后判斷的效力，三者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測預(yù)后的AUC達(dá)到0.840，敏感性為86.78%，特異性為78.55%。

RDW和PDW作為血常規(guī)檢查項目，具有檢測快速、方便、價廉的特點。除對血液成分異常的直接提示價值外，近年來不斷有研究報道RDW和PDW對一些列疾病的診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后判斷等具有重要意義，包括多種括惡性腫瘤[10-11]、炎癥性腸病[12]、心血管系統(tǒng)疾病等[13-14]。在急危重癥和創(chuàng)傷等領(lǐng)域，對RDW和PDW的研究相對較少。邱峰等[15]報道PDW對進(jìn)展性腦卒中患者的療效評價具有重要價值。RDW、PDW對ICU收治患者、燒傷患者、膿毒癥急性腎損傷患者的預(yù)后具有重要的監(jiān)測價值[16-18]。田李均等[19]發(fā)現(xiàn)RDW是ICU感染性休克患者28 d死亡的獨(dú)立危險因素，與患者的預(yù)后密切相關(guān)，RDW動態(tài)增高往往提示患者預(yù)后不佳。此外，動態(tài)檢測RDW 對評估嚴(yán)重多發(fā)傷患者的傷情及預(yù)后具有一定的臨床意義[9]。本研究提示RDW、PDW等臨床實驗室常規(guī)指標(biāo)在TBI患者診療中的潛在應(yīng)用價值，仍需在臨床實踐中加以驗證。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，采用RDW、PDW結(jié)合GCS有望對STBI患者的預(yù)后進(jìn)行有效評估，對于臨床醫(yī)師的診療實踐具有重要的指導(dǎo)價值。