李艾春 王 靜，2 閆朝陽 向 琴 馬 櫻

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地 農(nóng)村健康服務研究中心，武漢，430030

通過減輕居民醫(yī)療費用負擔防范疾病經(jīng)濟風險是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要目標之一[1]。作為疾病經(jīng)濟風險核心評價指標之一，災難性衛(wèi)生支出(Catastrophic Health Expenditure, CHE)一直是衛(wèi)生政策研究領域的熱點問題，但現(xiàn)有文獻較少針對失能人員這一特殊群體。本研究利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)的數(shù)據(jù)，分析我國不同失能程度中老年人家庭CHE發(fā)生情況及其影響因素，以期為相關衛(wèi)生政策制定提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

CHARLS是一項收集我國45歲及以上中老年人及其家庭成員微觀數(shù)據(jù)的縱向調查，覆蓋全國大部分地區(qū)，樣本量充足，問卷設計參照國際標準，內(nèi)容全面。本研究使用CHARLS 2015年的數(shù)據(jù)，排除關鍵變量缺失的樣本，最終納入10155例研究對象。根據(jù)對日常生活自理能力(Activity of Daily Living，ADL)和工具性日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)項目的回答(選項分別為：①沒有困難；②有困難但仍可以完成；③有困難，需要幫助；④無法完成)，將選擇②-④的樣本對象判定為失能，并設置4個失能程度分組：ADL、IADL均完好、僅ADL受損、僅IADL受損和ADL、IADL均受損。

1.2 CHE測量方法

CHE是指家庭自付衛(wèi)生支出占家庭非食品支出的比例超過一定界定標準，本研究使用國際上常用的40%作為界定標準[2]，并測算樣本家庭的CHE發(fā)生率、平均差距和相對差距。CHE發(fā)生率是指發(fā)生CHE家庭數(shù)占樣本家庭數(shù)的百分比。CHE平均差距是指發(fā)生CHE的家庭衛(wèi)生支出占非食品支出的比例與界定標準之差的和除以樣本家庭數(shù)，反映全社會所有家庭CHE的嚴重程度[3]。CHE相對差距是指發(fā)生CHE的家庭衛(wèi)生支出占非食品支出的比例與界定標準之差的和除以發(fā)生CHE的家庭數(shù)，反映疾病對CHE家庭的沖擊強度[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 20.0進行統(tǒng)計描述，并建立二元logistic回歸模型分析不同失能程度中老年人家庭CHE的影響因素。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象年齡主要集中于45-59歲(44.69%)，文盲居多(26.73%)，農(nóng)民居多(37.58%)，大部分參加新農(nóng)合(70.47%)，慢性病患病率較高(67.51%)，1年住院率(14.57%)和4周門診率(20.19%)較低。其中ADL、IADL均完好、僅ADL受損、僅IADL受損和ADL、IADL均受損的分別為6575人(64.75%)、656人(6.46%)、1437人(14.15%)和1487人(14.64%)，其人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出分別為1513.92元、1811.65元、1563.32元和2261.64元。

2.2 不同失能程度中老年人家庭CHE發(fā)生情況

經(jīng)測算，家庭CHE發(fā)生率最高的是ADL、IADL均受損組(29.25%)，其次是僅IADL受損組(21.71%)，再次是僅ADL受損組(14.48%)，最低的是ADL、IADL均完好組(10.22%)。對不同失能程度分組與是否發(fā)生CHE做χ2檢驗，顯示P<0.001，提示不同失能程度中老年人家庭CHE發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義。

在家庭CHE平均差距方面，ADL、IADL均完好組最低，而ADL、IADL均受損組最高(4.24%)，是均完好組的2.40倍，是僅ADL受損組的1.59倍，是僅IADL受損組的1.43倍，提示家庭衛(wèi)生支出對ADL、IADL均受損中老年人家庭的影響程度最大。

就家庭CHE相對差距而言，各組間差異較??；僅ADL受損組最高(18.36%)，提示家庭衛(wèi)生支出對發(fā)生CHE且僅ADL受損的中老年人家庭沖擊程度最為嚴重。見表1。

表1 不同失能程度中老年人家庭CHE發(fā)生情況

2.3 不同失能程度中老年人家庭CHE多因素分析

以是否發(fā)生CHE為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量，按失能程度分組分別擬合logistic回歸模型。無論是ADL、IADL均完好還是ADL(或/和)IADL受損的中老年人，家庭經(jīng)濟水平、過去1年住院均是其家庭CHE的影響因素。ADL(或/和)IADL受損且≥75歲的老年人，其家庭更易遭受CHE。對于ADL、IADL均完好/受損的中老年人，配偶失能是其家庭CHE的危險因素，務農(nóng)和受雇是CHE的保護因素。對于ADL、IADL均受損的中老年人，醫(yī)保類型也是其家庭CHE的影響因素。ADL、IADL均完好/受損和僅ADL受損的中老年人中，過去4周利用門診的，其家庭更易遭受CHE。見表2。

3 討論

3.1 失能中老年人家庭CHE發(fā)生情況更為嚴重

結果顯示，相較于ADL、IADL均完好的中老年人，ADL(或/和)IADL受損的，其家庭CHE發(fā)生率、平均差距均更高。其中，ADL、IADL均受損的中老年人家庭CHE發(fā)生率和平均差距最大，分別為29.25%和4.24%，表明這類家庭CHE發(fā)生密度最高，且自付衛(wèi)生支出對其總體影響程度最大。同時，對于ADL、IADL均完好/受損的中老年人，相較于無配偶，配偶失能會增大其家庭CHE發(fā)生風險。這提示失能中老年人家庭面臨更高的CHE風險，而家中不止一位失能人員則更加大了CHE的發(fā)生概率。究其原因，一方面，對于日?；顒幽芰p微受損人員，其獲取經(jīng)濟收入的能力有限，而對于日?；顒幽芰κ軗p嚴重者，基本可以忽略其增收能力，這就造成失能人員家庭支付能力減弱，醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比例增加，從而CHE發(fā)生概率增大；另一方面，越來越多的研究表明，失能與慢性病關系密切，失能老人慢性病患病率極高[4-5]，意味著失能人員家庭不僅需要支付長期的康復護理費用，還需要負擔不小的醫(yī)療費用。有學者也指出，醫(yī)療服務對失能老人具有普遍性，失能老人的醫(yī)療費用問題需要引起重視[6]。

3.2 家庭經(jīng)濟水平、住院利用對不同失能程度中老年人家庭CHE發(fā)生均具有顯著影響

分析發(fā)現(xiàn)，無論是ADL、IADL完好還是ADL(或/和)IADL受損的中老年人，家庭經(jīng)濟水平和住院利用均是其家庭CHE發(fā)生的顯著影響因素，家庭經(jīng)濟水平是保護因素，而住院利用是危險因素，這也符合已有文獻研究結果[3, 7-8]。相較于經(jīng)濟水平最差家庭(最貧困組)，次貧困、一般、次富裕和最富裕家庭遭受CHE的概率均更低；經(jīng)濟實力越弱的家庭，抵御CHE風險的能力越差，越容易因為自付衛(wèi)生費用而陷入貧困。相較于過去1年未利用住院服務的，發(fā)生住院服務利用的中老年人，其家庭更易遭受CHE，這可解釋為住院服務利用產(chǎn)生的現(xiàn)金衛(wèi)生支出會增大醫(yī)療支出占家庭非食品支出的比例，使得其家庭面臨更高的CHE風險。

3.3 工作類型、門診利用等是失能中老年人家庭CHE發(fā)生的主要影響因素

通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，對于ADL(或/和)IADL受損的中老年人，工作類型為農(nóng)民、受雇是家庭CHE發(fā)生的保護因素，這是因為從事穩(wěn)定的工作會帶來穩(wěn)定的收入來源，增強家庭支付能力，進而提高家庭抵御CHE風險的能力。而年齡≥75歲是家庭CHE發(fā)生的危險因素，這可解釋為75歲及以上的高齡老人身體功能減退情況相對嚴重，患各種慢性病的概率增加，對衛(wèi)生服務的需求更多，更易發(fā)生高額醫(yī)療支出。過去4周利用門診服務的，其家庭更易遭受CHE，提示我國中老年人門診自付費用負擔還有待進一步減輕。而相較于未參加醫(yī)保的，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的，其家庭反而顯示更高的CHE發(fā)生概率，可能由于以下兩方面原因造成。一是這兩項基本醫(yī)保制度強調覆蓋人群的廣度而非保障的效率、效果，研究顯示，僅強調基本醫(yī)保的廣度，而不提高其保障水平，可能刺激居民衛(wèi)生服務利用率提高，進而加重居民自付衛(wèi)生費用負擔[9]；二是ADL、IADL均受損的重度失能人員往往對醫(yī)療護理服務有著更多樣化、長期性的需求[10]，產(chǎn)生高額衛(wèi)生費用的概率更大。

表2 不同失能程度中老年人家庭CHE影響因素的logistic回歸模型比值比

注：*P<0.05，**P<0.01；家庭經(jīng)濟水平：對年家庭總支出進行排序，在第20、40、60和80個百分位點將樣本家庭劃分為最貧困、次貧困、一般、次富裕和最富裕5組。

3.4 降低失能中老年人家庭CHE風險的針對性策略

為減少失能中老年人家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例，防范CHE發(fā)生，可采取以下措施。①有關部門應加快建立正式的長期護理保險制度，對失能人員因接受長期醫(yī)療護理服務而產(chǎn)生的費用明確保障范圍和待遇標準；同時以稅收優(yōu)惠政策鼓勵商業(yè)護理保險發(fā)展，在已試點運行長期護理社會保險制度的地區(qū)，進一步加強商業(yè)護理保險與社會護理保險的互補銜接，以迎合多層次多樣化的長期護理保障需求。②一方面，通過加大政府衛(wèi)生財政投入、合理調整基本醫(yī)?；I資水平，逐步提高基本醫(yī)保保障水平；另一方面，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，控制因過度醫(yī)療造成的自付衛(wèi)生費用不合理上漲[11]。③著力推進收入分配制度改革，并加強對貧困、低收入家庭的就業(yè)幫扶力度，通過免費職業(yè)技能培訓、資金支持等提高其收入水平。④對包括失能老人、高齡老人、特困或低收入家庭老人等在內(nèi)的脆弱老年群體，加大老年護理補貼、社會救助和臨時救助等制度的幫扶力度。