劉婷婷，張麗麗，楊鎣萍，楊凱偉，陳僑彬，陳少宗

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所，山東 濟(jì)南 250355）

術(shù)后腸梗阻（postoperative ileus，POI）是以手術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的腹部手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后臨床表現(xiàn)癥狀主要為惡心嘔吐、排便缺知、腹脹腹痛等[1]。POI的發(fā)生多是因?yàn)榛颊咴诮邮芨共渴中g(shù)或術(shù)后因感染炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致腸壁水腫、粘連等情況[2]。一般而言，術(shù)后腸梗阻多發(fā)于術(shù)后2周時(shí)間段內(nèi)，雖然在這一時(shí)期，患者已經(jīng)能夠正常飲水、進(jìn)食，或者排氣、排便，但是也容易出現(xiàn)腸瘺、腸管損傷以及腹膜炎等并發(fā)癥[3]。據(jù)相關(guān)調(diào)查[4]，臨床上大概有20%的患者術(shù)后存在不同程度的腸梗阻。目前對(duì)于術(shù)后腸梗阻的病患，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然選用新型的治療方法，如迷走神經(jīng)電刺激、新型胃動(dòng)力藥等，但考慮到技術(shù)手段和治療費(fèi)用的局限，這些新型療法在較短時(shí)間內(nèi)沒辦法完全走出實(shí)驗(yàn)室[5]。針灸作為一種多靶點(diǎn)的療法，在臨床上療效可靠，治療費(fèi)用相對(duì)較少。但因臨床選穴方案較多，腧穴配伍多且雜。通過挖掘現(xiàn)在文獻(xiàn)中針刺治療術(shù)后腸梗阻的臨床報(bào)道相關(guān)數(shù)據(jù)并對(duì)此進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在為臨床研究與治療提供幫助與新的啟示。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 采用計(jì)算機(jī)檢索，檢索范圍為萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（1999年5月至2020年10月）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1900年1月至2020年10月）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP，1996年1月至2020年10月）收錄的針刺治療術(shù)后腸梗阻的臨床文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞為“針灸”“針刺”“電針”“毫針”“腹針”“術(shù)后腸梗阻”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①一般臨床總結(jié)≥30例，設(shè)有隨機(jī)對(duì)照研究者≥20例；②文獻(xiàn)以針灸治療為主，含單獨(dú)或結(jié)合其他方法的臨床文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個(gè)案報(bào)道、綜述、理論探討；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文章，僅取1篇；④一般臨床總結(jié)＜30例，設(shè)有隨機(jī)對(duì)照研究者＜20例。

2 研究方法

采用Microsoft Excel對(duì)腧穴使用頻次、歸經(jīng)、腧穴組方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理、歸納；使用SPSS Clementine軟件Apriori算法對(duì)腧穴間關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行處理并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

3 研究結(jié)果

3.1 針刺治療術(shù)后腸梗阻的腧穴、歸經(jīng)及組方規(guī)律本次研究共篩選出有效文獻(xiàn)60篇，共涉及50個(gè)腧穴，12條經(jīng)脈，其中有47個(gè)經(jīng)穴，3個(gè)經(jīng)外經(jīng)驗(yàn)穴（下風(fēng)濕點(diǎn)、降結(jié)腸區(qū)、第2掌骨側(cè)腰穴），腧穴應(yīng)用頻次共計(jì)344次，其中使用頻次超過20次的有6個(gè)（足三里、天樞、上巨虛、下巨虛、中脘、氣海），超過10次的有3個(gè)（關(guān)元、內(nèi)關(guān)、三陰交）。

3.1.1 腧穴的頻數(shù)與頻率、經(jīng)脈與神經(jīng)來源 治療術(shù)后腸梗阻使用頻次排在前10位的腧穴由高到低依次為足三里、天樞、上巨虛、下巨虛、中脘、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷。其中足三里穴的使用頻次57次，占比16.57%；天樞穴的使用頻次為37次，占比10.76%；上巨虛穴的使用頻次為34次，占比9.88%，位居前三。見表1。

表1 針刺治療POI穴位使用頻次與頻率、經(jīng)脈與神經(jīng)來源分布

3.1.2 腧穴的經(jīng)脈分布 本次研究中出現(xiàn)的50個(gè)腧穴共涉及十二正經(jīng)、任督二脈和經(jīng)外穴。其中使用腧穴分布在足陽明胃經(jīng)頻次為163次，占比47.38%；任脈頻次為72次，占比20.93%；足太陰脾經(jīng)頻次為29次，占比8.43%；足太陽膀胱經(jīng)頻次為19次，占5.52%。此4條經(jīng)絡(luò)位居前4，累積總占比為82.26%。見表2。

表2 針刺治療POI腧穴的經(jīng)脈頻次統(tǒng)計(jì)

3.1.3 針刺治療術(shù)后腸梗阻的腧穴組方規(guī)律 對(duì)針刺治療術(shù)后腸梗阻所涉及的50個(gè)腧穴采用SPSS Clementine制作關(guān)聯(lián)圖并對(duì)穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，本研究設(shè)置前項(xiàng)≤5，支持度≥35%，置信度 ≥80%，得出11條穴對(duì)與穴組的關(guān)聯(lián)規(guī)則。腧穴組方中，兩穴配伍使用頻次排在第一位的是天樞、足三里，其支持度 61.67%，置信度91.89%，在支持度前3位的腧穴組方中，出現(xiàn)的穴位組合的腧穴均在穴位使用頻次前5位的腧穴之中。見表3、圖1。

表3 針刺治療POI處方中腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析統(tǒng)計(jì)表

圖1 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

3.2 有關(guān)處方的穴位數(shù)量構(gòu)成分布 在60篇文獻(xiàn)中，多數(shù)組方的取穴為3～4個(gè)，其中使用3個(gè)腧穴組方的占比13.3%；使用4個(gè)腧穴組方的文獻(xiàn)最多，占比18.3%。見表4。

表4 文獻(xiàn)組方中穴位數(shù)量構(gòu)成

4 討論

術(shù)后腸梗阻如果早期處理不當(dāng)，有可能進(jìn)一步發(fā)展為腸瘺、絞榨性腸梗阻，嚴(yán)重者甚至有可能會(huì)出現(xiàn)重癥腹腔感染等連鎖癥狀[6]。西醫(yī)主要通過早期術(shù)中預(yù)防、術(shù)后抗感染治療等干預(yù)方式[7-8]，但臨床治療效果一般并且治療方式有其局限性。術(shù)后腸梗阻是外科常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[9]，也是針灸治療的適宜病種之一。通過數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)得出，針灸治療術(shù)后腸梗阻有以下取穴、腧穴歸經(jīng)及腧穴組方規(guī)律。

4.1 關(guān)于取穴規(guī)律 通過整理分析不難看出，臨床治療術(shù)后腸梗阻取穴頻次前5位的腧穴為：足三里、天樞、上巨虛、下巨虛、中脘。足三里、天樞、上巨虛、下巨虛、中脘等之所以常用，除了在經(jīng)驗(yàn)角度對(duì)這幾個(gè)腧穴的有效性和安全性的肯定之外，也有傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)證據(jù)的支持。

根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，術(shù)后腸梗阻屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇。腸為傳化之腑，其特點(diǎn)傳化而不藏，實(shí)而不滿。腸腑氣機(jī)運(yùn)行降而不升，以通為用。如若在腹部手術(shù)中損傷腸腑，就會(huì)引起腸腑的氣機(jī)失調(diào)，從而出現(xiàn)腹脹腹痛、便秘等癥狀[10]。足三里為足陽明胃經(jīng)下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也?！闭f明足三里能夠調(diào)節(jié)腸道氣機(jī)，治療腹脹、飲食不下等胃腸道相關(guān)疾病[6]。天樞作為大腸經(jīng)之募穴，是臟腑經(jīng)氣聚集所在，而天樞穴又居肚臍旁2寸，如天地交合之際、升降清濁之樞紐[11]。在《靈樞·四時(shí)氣篇》中“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘，腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”也指出腸梗阻出現(xiàn)的部位在大腸[12]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中“合治內(nèi)腑”和《素問·咳論》載“治腑者，治其合”，都是指下合穴而言，說明下合穴是治療六腑病證的主要穴位[13]。而上、下巨虛為大小腸的下合穴，因此，針刺上、下巨虛能調(diào)和腸胃，行氣導(dǎo)滯。中脘穴為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，又是胃經(jīng)與三焦經(jīng)、任脈的交會(huì)穴，針刺之可通調(diào)胃腸和三焦氣機(jī)[14]。

從神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)角度分析，足三里、天樞、上巨虛、下巨虛、中脘等使用頻次居前5位的穴位集中分布在第九胸髓節(jié)段到第二骶髓節(jié)段支配區(qū)內(nèi)（見表1），胃腸系統(tǒng)主要接受T11-L2節(jié)段的神經(jīng)支配[15]，而這一區(qū)域與術(shù)后腸梗阻的易發(fā)生部位具有密切的關(guān)聯(lián)，這些關(guān)聯(lián)從生物學(xué)角度肯定了這些穴位可以治療術(shù)后腸梗阻[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[17]，針刺足三里穴，可以改善胃腸內(nèi)部微循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高多種消化酶的活力。從解剖生理學(xué)看，胃的募穴中脘正好是處于胃部的體表投射區(qū)，所以在針刺此部位可加速胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜炎癥和水腫的消散[18]，從而可加速局部代謝，有利于術(shù)后損傷的腸道快速修復(fù)[19]。以上結(jié)果均進(jìn)一步支持了現(xiàn)代針灸學(xué)關(guān)于穴位作用規(guī)律的總結(jié)，即針刺穴位與調(diào)節(jié)對(duì)象處于相同或相關(guān)的神經(jīng)支配區(qū)時(shí)能夠獲得更好的療效[20-22]。

4.2 關(guān)于腧穴的經(jīng)脈規(guī)律 對(duì)所用穴位的歸經(jīng)分析顯示，針刺治療術(shù)后腸梗阻時(shí)選取經(jīng)脈前3名的經(jīng)脈分別是：足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)，足陽明胃經(jīng)的穴位使用頻次最高，涉及8個(gè)穴位，共使用163次。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈……下膈，屬胃”，《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……上循膝骨內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃?！睆慕?jīng)絡(luò)循行來說，脾經(jīng)與胃經(jīng)相表里，任脈通過中脘及下脘等腧穴與胃氣相通，而任脈又循行于胸腹正中[6]，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，其經(jīng)脈上的腧穴能治療相關(guān)的胸腹疾病[14]。足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、任脈皆能治療經(jīng)脈循行所致的各種胃腸疾病。

4.3 關(guān)于腧穴組方規(guī)律 首先從腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則表中（見表3），支持度前3位的腧穴配伍中，出現(xiàn)的穴位組合的腧穴均在穴位頻次前5位的腧穴之中（足三里、天樞、上巨虛、下巨虛、中脘），從側(cè)面也反映了這幾個(gè)穴位在臨床上治療術(shù)后腸梗阻的有效性。首先，從穴位在人體的分布而言，針刺治療術(shù)后腸梗阻的腧穴主要集中在下肢部和腹部，《靈樞·終始》言“病在上者，下取之”，針刺下肢的腧穴，可以對(duì)上部的疾病起到治療作用。四肢的下部腧穴為“根”與“本”，胸腹部腧穴為“結(jié)”與“標(biāo)”，四肢下部腧穴和胸腹部腧穴配合取穴，既調(diào)和氣血，又調(diào)和陰陽[14]。使用頻次前5位的腧穴均是胃、大腸、小腸相對(duì)應(yīng)的募穴和下合穴，所以在臨床治療疾病時(shí)要特別重視特定穴的運(yùn)用，尤其是相應(yīng)臟腑募穴、下合穴等特定穴。其次從針刺治療術(shù)后腸梗阻腧穴組方的文獻(xiàn)中可以看出，含有4個(gè)腧穴的組方的文獻(xiàn)占比較高，運(yùn)用頻次為11次，運(yùn)用頻率為11.67%（見表4）。以上結(jié)果均說明了針灸治療術(shù)后腸梗阻在腧穴組方中有少而精、遠(yuǎn)近結(jié)合、合治內(nèi)腑的基本原則。

5 小結(jié)

本文基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶槾讨委熜g(shù)后腸梗阻取穴組方規(guī)律進(jìn)行了分析，雖然針灸治療本病涉及眾多腧穴和處方，但仍然具有一定的規(guī)律可循。無論雙穴配伍還是三穴、四穴配伍，出現(xiàn)的穴位組合的腧穴均在針刺術(shù)后腸梗阻穴位頻次前5位的腧穴之中，而術(shù)后腸梗阻使用頻次較高穴位均分布在與胃腸系統(tǒng)密切相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)。本研究可為臨床針刺治療術(shù)后腸梗阻取穴、配伍規(guī)律提供一定的數(shù)據(jù)支持。