楊智芳，李秀英，衛(wèi)精明

(1. 寧津縣人民醫(yī)院 超聲科，山東 德州 253400； 2. 德州市人民醫(yī)院 超聲科，山東 德州 253045)

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是由各種原因?qū)е履X部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死約占全部腦卒中的80%[1]。腦栓塞的病因根據(jù)栓子來源不同，主要分為心源性與非心源性，而心源性栓塞性腦梗死(cardio-embolic cerebral infarction,CECI)較為常見，主要是由于心房顫動(dòng)引起，且隨著病情進(jìn)展，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大梗死范圍，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)出血性病灶，增加病死率，需早期明確診斷并及時(shí)治療[2]。頭顱MRI檢查是診斷心源性腦栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查費(fèi)用相對(duì)較高，難以在基層醫(yī)院推廣[3]。經(jīng)胸壁心臟超聲(transthoracic echocardiography,TTE)檢查作為常用診斷方法，具有一定局限性[4]；經(jīng)食道心臟超聲(transesophageal echocardiography,TEE)檢查是將探頭經(jīng)口咽部插入食管到達(dá)心臟后方，經(jīng)食道上段、食道中段、深胃底切面細(xì)致觀察心臟結(jié)構(gòu)，能獲得更清晰的二維及彩色多普勒?qǐng)D像，而且避免了胸廓、肺氣等干擾，能準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)可能的心源性栓子來源，適用性更廣[5]。本研究對(duì)我院收治的65例CECI患者均給予TTE和TEE檢查，旨在探討TEE聯(lián)合TTE對(duì)CECI的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年12月我院收治的CECI患者65例，其中，男37例、女28例；年齡20～51歲，平均(37.2±4.9)歲。所有患者均經(jīng)臨床癥狀/體征及頭顱MRI檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中關(guān)于CECI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 患者均經(jīng)頭顱MRI檢查確診，且均行TTE和TEE檢查；(3) 意識(shí)清楚，能與醫(yī)師或家屬有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并已經(jīng)確診的心臟疾病，包括：嚴(yán)重心律失常、急性心梗心衰、明確病原的腦梗死者；(2) 合并出血性腦卒中、認(rèn)知功能障礙或伴有惡性腫瘤者；(3) 合并頸動(dòng)脈疾病、腦血管畸形、血液系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1經(jīng)胸壁心臟超聲檢查方法

采用美國(guó)GE VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～4.6 mHz。檢查前向患者講解心臟超聲相關(guān)知識(shí)，告知患者疾病的危險(xiǎn)因素，讓患者對(duì)疾病、檢查方法有全面的認(rèn)識(shí)與了解。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位姿勢(shì)，記錄患者房室的大小、心包及瓣膜啟閉等結(jié)果，完成患者跨隔壓力、分流速度測(cè)定，確定患者是否存在心臟結(jié)構(gòu)畸形。

1.2.2經(jīng)食道心臟超聲檢查方法

采用美國(guó) GE VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.0～8.0 mHz。檢查前向患者講解TEE的必要性和優(yōu)勢(shì)，以及相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥，告知患者放松心情、積極配合。

患者取左側(cè)臥位姿勢(shì)，給予患者鹽酸丁卡因凝膠口咽部麻醉，咬緊咬口器，5 min后待麻醉生效開始對(duì)患者進(jìn)行檢查。將超聲探頭緩慢從口咽部置入食道，到達(dá)近胃底部水平，一邊回撤一邊多切面掃查，完成對(duì)患者各個(gè)切面心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的檢查，并記錄存儲(chǔ)圖像資料。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 不同心臟超聲檢查方法對(duì)心臟疾病栓塞源的檢出率：記錄TTE和TEE對(duì)房間隔缺損、主動(dòng)脈斑塊、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、二尖瓣增厚及房間隔瘤的檢出情況。

(2) 不同心臟超聲檢查方法的診斷效能：比較TTE和TEE檢查及其聯(lián)合檢查診斷CECI的敏感性、特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同心臟超聲檢查方法對(duì)CECI患者心臟疾病栓塞源的檢出情況比較

TEE對(duì)CECI患者房間隔缺損、主動(dòng)脈斑塊、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、二尖瓣增厚、房間隔瘤的檢出率為35.38%(23/65)，高于TTE的10.77%(7/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 不同心臟超聲檢查方法對(duì)CECI的診斷效能比較

TEE聯(lián)合TTE診斷CECI的敏感性、特異性均高于單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 不同心臟超聲檢查方法對(duì)CECI患者心臟疾病栓塞源的檢出情況比較(n)

表2 不同心臟超聲檢查方法對(duì)CECI的診斷效能比較

3 討論

腦栓塞是指血液中的各種栓子(如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等)隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損[7]。而CECI是腦栓塞中最常見的，具有臨床癥狀嚴(yán)重、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點(diǎn)[8]。因此，早期診斷CECI并及時(shí)治療，對(duì)降低病死率、改善患者預(yù)后具有十分重要的作用[9]。TTE是CECI的常用診斷方式，能清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)，有助于指導(dǎo)臨床治療[10]，但常常會(huì)受到多種因素的干擾，例如肥胖、胸壁感染、肺氣腫等，易造成診斷不清的情況。同時(shí)有些患者需要從心臟后方向前近距離觀察心臟的深部結(jié)構(gòu)，因此，TTE在CECI的臨床診斷中有一定局限性[11]。

TEE是近年來心臟超聲領(lǐng)域的一種新型診斷方式，診斷過程中，超聲探頭直接經(jīng)口咽部置入食道并到達(dá)近胃底部，探頭從心臟的后方向前近距離探查左心耳、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈等心臟深部結(jié)構(gòu)，能夠有效避免胸壁、肺氣及肺組織等對(duì)超聲波的干擾，提高探頭的分辨率，獲得更為清晰的超聲圖像，從而保證診斷CECI的準(zhǔn)確性和敏感性，提高檢出率[12,13]。本研究結(jié)果顯示，TEE對(duì)房間隔缺損、主動(dòng)脈斑塊、卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、二尖瓣增厚、房間隔瘤的檢出率為35.38%，明顯高于TTE的10.77%(P<0.05)，表明TTE對(duì)上述情況存在漏檢，檢出效果不如TEE。另外，TEE聯(lián)合TTE診斷CECI的敏感性、特異性均明顯高于單獨(dú)檢查(P<0.05)，表明二者有助于提高CECI的診斷準(zhǔn)確率。TEE雖然對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，但實(shí)際操作需要從食管插入探頭，具有侵入性，很多患者有一定的抵觸，容易產(chǎn)生恐懼心理，需要對(duì)患者進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)[14]。同時(shí)，TEE還可能對(duì)患者食管粘膜造成一定的損傷，需要做好相應(yīng)的干預(yù)措施[15]。

綜上所述，TEE對(duì)CECI具有較高的檢出率，而TTE存在漏檢情況，TEE聯(lián)合TTE檢查有助于提高CECI的診斷準(zhǔn)確率。