鄭世紅，楊周靜

(1. 廊坊市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 廊坊 065700； 2. 霸州市第三醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 廊坊 065700)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃和/或十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)，導(dǎo)致食管黏膜出現(xiàn)炎癥、潰瘍、糜爛等病理改變的一種胃腸動(dòng)力障礙疾病，臨床癥狀以反酸、反食、燒心、胸痛、吞咽困難等為主，同時(shí)還可伴有咳嗽、哮喘、咽喉炎等食管外癥狀，此外反流性食管炎還是Barrett 食管的重要危險(xiǎn)因素之一[1]。RE可給患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦感受和癌變風(fēng)險(xiǎn)，但由于RE發(fā)病及進(jìn)展與多種因素有關(guān)，因此僅對(duì)某單一因素實(shí)施對(duì)癥治療效果不佳，往往需要采用聯(lián)合治療方案[2]。以質(zhì)子泵抑制劑為首選，同時(shí)選擇性使用胃腸促動(dòng)力藥是臨床上經(jīng)常采用的治療方案，旨在祛除病因、保護(hù)黏膜、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，以改善患者預(yù)后[3]。He-Ne激光是一種弱激光，具有消炎、鎮(zhèn)痛、消腫、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、加速潰瘍愈合、促使血管擴(kuò)張、改善微循環(huán)和新陳代謝等多重生物刺激作用[4]，近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸增多。本研究擬觀察胃腸促動(dòng)力藥伊托必利、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑聯(lián)合He-Ne激光照射對(duì)RE的療效和對(duì)患者炎癥、焦慮抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～ 2019年7月于我院消化內(nèi)科就診的RE患者112例，均符合《反流性食管炎診斷及治療指南》中RE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 存在反酸、反食、燒心、胸痛等RE典型癥狀的持續(xù)時(shí)間在2 周以上；② 近1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療；③ 患者知情同意，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)病變、惡性腫瘤；② 合并消化道潰瘍等其他消化系統(tǒng)疾病；③已知過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐兴盟幬镞^(guò)敏或禁忌；④ 精神疾病、認(rèn)知功能障礙，不能配合檢查和治療者；⑤ 妊娠期、哺乳期婦女。

依照就診時(shí)病例號(hào)和數(shù)表法將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組男33例、女23例；年齡22～73歲，平均(53.1±6.9)歲；病程1～8年，平均(4.96±1.09)年；內(nèi)鏡分級(jí)[6]：A級(jí)17例、B級(jí) 15例、C級(jí)16例、D級(jí)8例。對(duì)照組男35例、女21例；年齡21～76歲，平均(51.8±6.4)歲；病程2～7年，平均(4.83±1.26)年；內(nèi)鏡分級(jí)A 級(jí)18例、B級(jí)14例、C級(jí)15例、D級(jí)9例。兩組在性別分布、年齡、病程、內(nèi)鏡分級(jí)等基線資料方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組入院后指導(dǎo)其合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，充分休息。對(duì)照組飯前30 min服用鹽酸伊托必利片(謂比力，云南永安制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040038) 50 mg，3次/天；同時(shí)早晚各一次服用奧美拉唑腸溶片(山西亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000248) 20 mg，2次/天。療程8周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用He-Ne激光照射治療。

儀器與材料： KX-350-1B型He-Ne激光多功能治療儀(桂林康興醫(yī)療器械有限公司)；柱形光導(dǎo)纖維(南寧市霍映光電有限公司)；雙腔導(dǎo)管(德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司)。

治療方法：首先經(jīng)胃鏡檢查確定治療部位；經(jīng)口腔插入導(dǎo)管至治療部位處，再經(jīng)導(dǎo)管插入光導(dǎo)纖維，實(shí)施低強(qiáng)度He-Ne激光照射。治療參數(shù)：連續(xù)波，發(fā)射波長(zhǎng)632 nm，輸出功率<10 mW，平面發(fā)散角為1 mrad，放電直徑1 mm，30 min/次照射，1次/天。根據(jù)食管黏膜胃鏡分級(jí)調(diào)整照射療程。治療期間停止服用對(duì)本研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀評(píng)分及療效評(píng)定

治療2個(gè)月后，根據(jù)患者反酸、反食、燒心、胸痛等癥狀的改善情況進(jìn)行癥狀評(píng)分：無(wú)癥狀計(jì)0 分；有輕微癥狀計(jì)1 分；癥狀明顯，但對(duì)日常生活沒(méi)有較大影響計(jì)2 分；癥狀嚴(yán)重，對(duì)日常生活有較大影響計(jì)3分。根據(jù)癥狀的改善程度進(jìn)行療效評(píng)定：癥狀評(píng)定為0 分或治療后癥狀評(píng)分下降 ≥2 分為顯效;癥狀評(píng)定為 1 分或治療后癥狀評(píng)分下降 1 分為有效;癥狀評(píng)分無(wú)下降甚至增高為無(wú)效[7]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2食管黏膜胃鏡分級(jí)

食管黏膜胃鏡下表現(xiàn)正常、無(wú)病變發(fā)生為0級(jí)；有水腫、充血為Ⅰ級(jí)；有點(diǎn)狀糜爛但無(wú)潰瘍或片狀糜爛為Ⅱ級(jí)；有輕度糜爛融合或局部潰瘍?yōu)棰蠹?jí)；有重度糜爛或大面積潰瘍?yōu)棰艏?jí)[8]。

1.3.3血清胃腸激素及細(xì)胞因子檢測(cè)

治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min 離心 10 min，分離血清，采用放射免疫法測(cè)定胃動(dòng)素(Motilin，MOT)、血管活性腸肽(vasoactine intrestinal peptide，VIP)等胃腸激素水平，試劑盒購(gòu)自上海史瑞可生物科技有限公司。采用ELISA法檢測(cè)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)及白細(xì)胞介素-23(interleukin-23，IL-23)血清含量，試劑盒購(gòu)自武漢博士康生物工程有限公司。

1.3.4焦慮抑郁狀況及生活質(zhì)量評(píng)估

采用SAS焦慮量表和SDS抑郁量表評(píng)估焦慮抑郁狀況：SAS標(biāo)準(zhǔn)分為50分，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分為53分，分值越高，焦慮抑郁癥狀越重；采用健康SF-36量表評(píng)估生活質(zhì)量：滿分140分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.5不良反應(yīng)

記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為94.64% ,高于對(duì)照組的79. 07%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后食管黏膜胃鏡分級(jí)比較

兩組治療后胃鏡分級(jí)均明顯改善,但觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前后食管黏膜胃鏡分級(jí)比較(n)

2.3 兩組治療前后的胃腸激素水平比較

治療后，兩組MOT水平增高，VIP、5-HT 水平下降(P<0.05)，但觀察組變化程度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后的細(xì)胞因子血清水平比較

與治療前比較，兩組治療后IL-17、IL-23血清水平均明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降程度大于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后的焦慮抑郁狀況及生活質(zhì)量

與治療前比較，兩組治療后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分明顯下降(P<0.05),SF-36 評(píng)分明顯增高(P<0.05)，但觀察組改善程度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.6 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)輕度頭暈、稀便等輕微不良反應(yīng)，未影響治療。

表3 兩組治療前后胃腸激素和5-HT水平比較

a. 與同組治療前比較，P<0.05； b. 與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

表4 兩組治療前后細(xì)胞因子血清水平比較

a. 與同組治療前比較，P<0.05； b. 與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

表5 兩組治療前后SAS、SDS及SF-36 評(píng)分比較(分，

a. 與同組治療前比較，P<0.05； b. 與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

3 討論

抑酸和抗反流是治療RE的兩個(gè)必要手段。伊托必利是具有阻滯多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶雙重作用的胃腸促動(dòng)力藥；奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，作用機(jī)制為選擇性抑制胃壁H+-K+-ATP酶活性，從而抑制胃酸分泌，伊托必利聯(lián)合奧美拉唑是RE治療的常用配方[9]。

He-Ne激光是一種低功率激光，局部照射對(duì)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的再生具有一定促進(jìn)作用，同時(shí)還能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，從而促使炎性物質(zhì)吸收和傷口愈合。此外低強(qiáng)度激光的刺激作用還可以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，影響組織細(xì)胞內(nèi)各種生物酶的活性，促使?jié)兠婷庖咔虻鞍缀吭黾覽10]，提高病變組織的自愈能力。本研究中，觀察組患者在抑酸劑奧美拉唑與促動(dòng)力藥伊托必利聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，加用低功率He-Ne激光治療，治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，胃鏡分級(jí)改善情況也優(yōu)于對(duì)照組，分析原因可能是激光對(duì)定位處的照射促進(jìn)了炎性病灶的修復(fù)和食管黏膜的愈合，從而使RE相關(guān)癥狀得到了明顯改善。

MOT可觸發(fā)胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motility complex,MMC)Ⅱ相的發(fā)生；而VIP有抑制胃蠕動(dòng)、延緩胃排空、降低食管下括約肌張力、增加反流的作用[11]。5-HT是胃腸道內(nèi)的一種神經(jīng)肽，參與痛覺(jué)傳遞和周?chē)窠?jīng)興奮，增強(qiáng)內(nèi)臟敏感性[12]。本研究中，觀察組治療后MOT水平高于對(duì)照組，VIP、5-HT水平低于對(duì)照組，表明激光聯(lián)合藥物治療有助于調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌和改善胃腸功能。有研究認(rèn)為，RE食管黏膜損害可能是免疫介導(dǎo)的炎癥結(jié)果，IL-17與 IL-23均為促炎反應(yīng)信號(hào)通路，IL-23/IL-17軸在RE的炎癥啟動(dòng)和病變過(guò)程中發(fā)揮重要作用[13]。正常情況下,機(jī)體血漿中IL-17、IL-23濃度較低，而RE患者的濃度水平則異常增高[14]。另有研究以該兩種細(xì)胞因子為治療靶點(diǎn)，從而明顯改善了RE患者的臨床癥狀和食管黏膜損傷[15]。本研究也顯示，兩組治療后IL-17、IL-23 血漿水平明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降程度大于對(duì)照組(P<0.05)，表明阻止炎性反應(yīng)的進(jìn)展有助于緩解RE患者的病情。

RE是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，近年研究表明心理因素發(fā)揮重要作用，認(rèn)為焦慮、抑郁與RE密切相關(guān)[16,17]。有研究表明,焦慮、抑郁等異常心理狀態(tài)可加重RE患者反酸、反食、燒心等臨床癥狀[18]；而心理干預(yù)可有效緩解以上癥狀[19]。兩組治療后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯下降(P<0.05)，SF-36 評(píng)分明顯增高(P<0.05)，但觀察組改善程度大于對(duì)照組(P<0.05)，表明了激光定位照射聯(lián)合藥物治療的有效性，同時(shí)揭示焦慮、抑郁的改善可作為RE治療有效的反映之一。

綜合以上分析，本研究認(rèn)為，伊托必利、奧美拉唑聯(lián)合He-Ne激光治療反流性食管炎的療效良好，可有效修復(fù)食管黏膜損傷，改善患者的炎癥和焦慮抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。