張文莉 張忠明 馮彩霞

[摘要]目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2014年1月～2017年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的66例瘢痕妊娠患者的一般資料，按照治療方法的不同，將患者分為介入栓塞組（31例）和宮腹腔鏡組（35例）。介入栓塞組患者采用子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡下清宮術(shù)治療方法，宮腹腔鏡組患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除修補(bǔ)術(shù)治療方法。比較兩組患者的治療和預(yù)后相關(guān)參數(shù)。結(jié)果 介入栓塞組患者的術(shù)中出血量少于宮腹腔鏡組，住院時(shí)間短于宮腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時(shí)間和治療成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;介入栓塞組患者的治療后陰道流血時(shí)間和血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值恢復(fù)正常時(shí)間短于宮腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的月經(jīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠的效果肯定，與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方式相比，其住院時(shí)間更短，術(shù)后陰道流血時(shí)間和血清β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間也更短。

[關(guān)鍵詞]瘢痕妊娠;子宮動(dòng)脈栓塞;腹腔鏡;宮腔鏡;清宮術(shù)

[Abstract] Objective To investigate the application effect of uterine artery embolization cesarean scar pregnancy patients. Methods The general clinical data of cesarean scar pregnancy patients trested in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2014 to December 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into interventional embolization group （31 cases） and laparoscopy group （35 cases） according to different treatment methods. Patients in the interventional embolization group were treated with uterine artery embolization and hysteroscopic hysterectomy， while patients in the hysteroscopy group were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic resection and repair of scar pregnancy lesions. Treatment and prognostic parameters were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss in the interventional embolization group was less than that in the laparoscopic group， and the length of stay was shorter than that in the laparoscopic group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and treatment success rate between the two groups （P>0.05）. The time of vaginal bleeding and serum human chorionic gonadotropin （β-HCG） in the interventional embolization group after treatment was shorter than that in the laparoscopy group， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the menstrual status between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion The efficacy of uterine artery embolization in the treatment of scar pregnancy is confirmed. Compared with the combined approach of laparoscopy， the duration of hospital stay is shorter， the time of postoperative vaginal bleeding and the time for serum β-HCG to return to normal is also shorter

[Key words] Cesarean scar pregnancy; Uterine artery embolization; Laparoscopy; Hysteroscopy; Curettage

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy）是一種發(fā)病率低的異位妊娠，發(fā)生于既往有剖宮產(chǎn)史的患者[1]。該病的發(fā)生是由于子宮瘢痕部位薄弱的肌壁組織易在胎囊（種植其中）生長(zhǎng)發(fā)育過程中被突出/穿透，因此易發(fā)生危及產(chǎn)婦生命的大出血、子宮破裂甚至休克等風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著瘢痕妊娠逐漸為婦產(chǎn)科醫(yī)師所認(rèn)知，近年來關(guān)于其治療方法的研究成為關(guān)注焦點(diǎn)，藥物（甲氨蝶呤等）治療、手術(shù)（病灶切除修補(bǔ)術(shù)等）治療以及子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization）等介入治療方法不斷發(fā)展[3-4]。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的66例瘢痕妊娠患者的一般資料，探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用效果，旨在探索基層醫(yī)院處置瘢痕妊娠患者更安全、有效的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的66例瘢痕妊娠患者的一般資料，按照治療方法的不同將患者分為介入栓塞組（31例）和宮腹腔鏡組（35例）。兩組患者的年齡、剖宮產(chǎn)史、發(fā)病距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值、胎囊直徑和分型情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)史+B超和血清學(xué)化驗(yàn)檢查診斷早孕者;既往≥1次剖宮產(chǎn)史者;患者根據(jù)引用文獻(xiàn)中瘢痕妊娠分型標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分型，既往診斷分型不確切者根據(jù)超聲等相關(guān)檢查重新分型;病例資料和隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情嚴(yán)重或大出血無法控制轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院就診者;有麻醉或者手術(shù)禁忌者;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)造影劑過敏者;其他部位異位妊娠與合并疾病者。

本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意?；颊呔獣灾委熛嚓P(guān)情況并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1介入栓塞組? 患者采用子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡下清宮術(shù)方法治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：（1）治療前行碘過敏試驗(yàn)，采用明膠海綿微球作為栓塞劑。（2）栓塞過程?；颊呷∑脚P體位，局部麻醉;于右股動(dòng)脈搏動(dòng)處穿刺并置入5F動(dòng)脈鞘管，逐級(jí)造影至探明子宮血管分布及血運(yùn)情況，分別超選擇左、右子宮動(dòng)脈后造影，注入造影劑混合物：含350～500 μm明膠海綿微球與200 mg注射用甲氨蝶呤（批號(hào)：20130841），栓塞后再次造影確認(rèn)療效后術(shù)畢。（3）24～48 h后行宮腔鏡下清宮術(shù)[6]。宮腔鏡下清宮術(shù)：①選用德國卡爾史托斯宮腔鏡手術(shù)設(shè)備。②手術(shù)方法?；颊呷“螂捉厥w位，靜脈麻醉;暴露并鉗夾宮頸，將宮腔鏡沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入向?qū)m腔方向推進(jìn)，確定病杜部位，用電切環(huán)逐步切除胚囊組織至淺肌層，予刮勺搔刮病灶處，至病灶組織清除干凈為止，標(biāo)本送病理檢查，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2宮腹腔鏡組? 患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除修補(bǔ)術(shù)治療。①選用德國卡爾史托斯公司內(nèi)鏡（宮、腹腔鏡）手術(shù)設(shè)備、能量平臺(tái)和手術(shù)器械。②患者取膀胱截石體位，全麻。③手術(shù)步驟：如“1.2.1”所述方法將宮腔鏡鏡體置入宮腔，探查瘢痕妊娠病灶位置、深度和范圍;建立氣腹，進(jìn)入腹腔后全面探查腹腔及子宮情況，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露病灶，利用透光試驗(yàn)尋找子宮肌層薄弱區(qū)域;切除病灶及周圍組織，全層縫合子宮肌層;宮腔鏡下再次檢查確認(rèn)療效，手術(shù)結(jié)束;臺(tái)下標(biāo)本送病理檢查[7]。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的治療相關(guān)參數(shù)，包括：手術(shù)時(shí)間（介入栓塞組為兩次手術(shù)時(shí)間之和）、術(shù)中出血量（介入栓塞組為兩次術(shù)中出血量之和）、治療成功率和住院時(shí)間。②記錄兩組患者的預(yù)后相關(guān)參數(shù)，如治療后陰道流血時(shí)間、血清β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間和治療后月經(jīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療相關(guān)參數(shù)的比較

介入栓塞組患者的術(shù)中出血量少于宮腹腔鏡組，住院時(shí)間短于宮腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時(shí)間和治療成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組預(yù)后相關(guān)參數(shù)的比較

介入栓塞組患者的治療后陰道流血時(shí)間和血清β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間短于宮腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的月經(jīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合方法和瘢痕部位愈合不良有關(guān)[8]，《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[5]中對(duì)瘢痕妊娠的概念進(jìn)行了明確，即當(dāng)妊娠組織著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位時(shí)，早孕期（≤12孕周）為瘢痕妊娠，>12孕周時(shí)診斷為“宮內(nèi)中孕、剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠、胎盤植入”，如病情遷延至中晚孕期，則稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤。目前相關(guān)研究均建議對(duì)瘢痕妊娠病灶“早診斷”、“早干預(yù)”，防止疾病遷延、病情發(fā)展嚴(yán)重后對(duì)母兒妊娠結(jié)局造成不良影響[9]。關(guān)于瘢痕妊娠的治療方法以及各類方法的優(yōu)缺點(diǎn)是現(xiàn)今研究的熱點(diǎn)，無論是宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的引入，還是血管介入栓塞、超聲引導(dǎo)、高強(qiáng)度聚焦超聲消融等輔助方法的實(shí)施均為了提高療效和治療安全性[10]。本研究采用子宮動(dòng)脈栓塞后聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療，結(jié)果顯示，介入栓塞組患者的術(shù)中出血量少于宮腹腔鏡組，住院時(shí)間短于宮腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時(shí)間和治療成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;介入栓塞組患者的治療后陰道流血時(shí)間和血清β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間短于宮腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后的月經(jīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示介入栓塞治療瘢痕妊娠對(duì)患者創(chuàng)傷更小，且療效肯定，這與Qiao等[11]的研究報(bào)道結(jié)果一致。