潘磊

在湖北黃岡的援鄂救援一線工作時，有一天，我值班的時候，接診了一名25歲的女性患者呂某，因“納差（即飯量減少）2天”門診就診，沒有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、肌痛等癥狀，經(jīng)詢問，患者的同事為新冠肺炎確診患者。考慮到有密切接觸史，對該患者進行了新冠病毒核酸檢查，結(jié)果提示陽性，被收入黃岡中心醫(yī)院（大別山區(qū)域醫(yī)療中心）進一步治療。隨著疫情的不斷發(fā)展與治療研究的不斷深入，像這位患者一樣，感染了病毒，但卻沒有發(fā)熱等典型癥狀的病例也越來越多。

大多數(shù)新冠肺炎患者會發(fā)熱，并伴有呼吸道癥狀和體征，比如咳嗽和呼吸困難。迄今為止，關(guān)于肺外癥狀（例如胃腸道引起的癥狀）的患病率還存在一些不確定性。作為一名呼吸科醫(yī)生，我在接診新冠肺炎患者時發(fā)現(xiàn)，盡管大多數(shù)患者因發(fā)熱或呼吸道癥狀就診，但仍然有不少患者合并消化系統(tǒng)癥狀，甚至部分患者最初僅僅表現(xiàn)為腹瀉、納差和嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，而沒有呼吸道癥狀。因此，我們在關(guān)注新冠肺炎患者呼吸道癥狀的時候，也不要忽視他們的消化系統(tǒng)癥狀。這些癥狀可能是患者就診的主要原因，如果不重視，可能就會耽誤最佳的治療時機，更重要的是可能加劇疫情的擴散。

通過分析204名新冠肺炎患者的數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)有103名患者具有消化系統(tǒng)癥狀，其中97人同時出現(xiàn)了呼吸道癥狀和消化系統(tǒng)癥狀，而6人僅僅表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀。這些消化系統(tǒng)癥狀主要包括納差、腹瀉、嘔吐和腹痛。與沒有消化系統(tǒng)癥狀的患者相比，具有消化系統(tǒng)癥狀的患者從發(fā)病到入院的時間明顯更長，分別為7.3天和9.0天。隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，消化系統(tǒng)癥狀變得更加明顯，而且具有消化系統(tǒng)癥狀的患者比沒有消化系統(tǒng)癥狀的患者具有更高的肝酶水平、更低的單核細(xì)胞計數(shù)、更長的凝血酶原時間以及更多的抗生素治療。這項研究發(fā)表在《美國胃腸病學(xué)雜志》上。

據(jù)報道，我們有許多醫(yī)務(wù)人員在流行初期就被感染了，盡管這與早期醫(yī)務(wù)人員缺乏嚴(yán)格的防護有關(guān)，但也可能是由于面對肺外癥狀，尤其是暴發(fā)初期具有消化系統(tǒng)癥狀的患者，忽視了新冠肺炎的診斷。另外，公眾對出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀并不在意，可能是由于多數(shù)人認(rèn)為消化系統(tǒng)癥狀是由于不潔飲食或自身消化疾病等引起的，問題不嚴(yán)重而選擇不去就診。這種誤判可能導(dǎo)致在家庭內(nèi)部或社區(qū)中傳播新冠病毒。

新冠病毒引起消化道癥狀的原因

新冠病毒引起消化系統(tǒng)癥狀的原因有很多。首先，SARS-CoV-2（新冠病毒）與SARS-CoV相似，可以通過與人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體結(jié)合而侵入人體，ACE2受體在膽管細(xì)胞中有高表達，提示SARS-CoV-2可能直接與ACE2陽性的膽管細(xì)胞結(jié)合，從而導(dǎo)致肝功能不全。當(dāng)發(fā)生這些變化時，人體可能會有食欲不振、惡心、厭油膩、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

在少數(shù)情況下，患者甚至?xí)跊]有呼吸道癥狀的情況下出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。

其次，SARS-CoV-2通過炎癥反應(yīng)間接或直接損害消化系統(tǒng)。炎性因子和病毒血癥的連鎖反應(yīng)可能會損害消化系統(tǒng)。

有研究表明，多達53.4%的患者糞便樣本中檢測到了病毒核酸。病毒可能直接損害腸黏膜并引起消化系統(tǒng)癥狀。但這只是一種推測，還需要進一步的研究來證實。

第三，病毒導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。腸道菌群在人類腸道中定居，其數(shù)量驚人而多樣。腸道菌群在體內(nèi)起著各種重要的生理作用，例如影響人體的營養(yǎng)代謝，調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)的發(fā)育和成熟以及抗菌作用。病毒本身可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致消化系統(tǒng)癥狀。

最后， 腸道是人體最大的免疫器官。消化道菌群組成和功能的變化通過黏膜免疫系統(tǒng)影響呼吸道，而呼吸道菌群失調(diào)也通過免疫調(diào)節(jié)影響消化道。這種作用稱為“腸肺軸”。這也可能進一步解釋為什么新冠肺炎患者經(jīng)常會出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。

警惕不典型癥狀的意義

隨著新冠病毒的傳播和擴散，我們越來越多地發(fā)現(xiàn)一些令人擔(dān)憂的情況，就是有些患者沒有明顯癥狀，卻攜帶病毒。這樣的無癥狀感染者極大地增加了病毒傳播的可能性。

而我們研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者容易出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，除發(fā)燒和/或呼吸道癥狀外，近一半的人還伴隨消化系統(tǒng)癥狀。在少數(shù)情況下，患者甚至?xí)跊]有呼吸道癥狀的情況下出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。這就提醒了大家，特別是臨床醫(yī)生要提高警惕，消化系統(tǒng)癥狀例如腹瀉，可能也是新冠肺炎的臨床表現(xiàn)特征之一，在某些情況下可能出現(xiàn)在呼吸道癥狀之前，甚至是新冠肺炎的唯一癥狀。當(dāng)處于疫情中的患者（例如有新冠肺炎接觸史者）出現(xiàn)發(fā)熱和消化道癥狀，或者沒有呼吸道癥狀，只出現(xiàn)消化道癥狀時，臨床醫(yī)生也應(yīng)警惕新冠肺炎可能。

重視新冠肺炎患者的不典型癥狀可能有助于早期識別、早期治療、早期隔離等，有益于新冠肺炎疫情防控。