張海森 劉暢 梁東啟 王懷良 裴寶靜 劉輝 劉穎

[摘要] 目的 探討跟骨前突置釘外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床效果。 方法 回顧分析2014年1月～2016年1月因閉合性脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折在河北省滄州市中心醫(yī)院骨科接受外固定架結(jié)合有限切開螺釘內(nèi)固定治療的19例患者臨床資料。術(shù)中于跟骨后內(nèi)側(cè)及載距突前側(cè)約1 cm置入骨折遠(yuǎn)側(cè)端外固定釘，于踝前內(nèi)側(cè)做有限切口，解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折后，采用螺釘固定。手術(shù)4周后每周1次放松外架，鍛煉踝關(guān)節(jié)屈伸活動。通過分析圍術(shù)期數(shù)據(jù)及隨訪資料，評價(jià)患者術(shù)后的臨床效果。 結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間（58.6±15.4）min，平均術(shù)中出血量（201.5±78.6）mL，平均住院時(shí)間（14.2±2.8）d。2例（10.5%）術(shù)后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎性反應(yīng)，1例（5.3%）術(shù)后并發(fā)外固定釘?shù)栏腥?，?jīng)處理后均愈合良好。所有患者無神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥出現(xiàn)。圍術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。病例獲得13～15個(gè)月隨訪。所有病例骨折均獲得愈合，未見復(fù)位丟失情況。在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)Lowa踝關(guān)節(jié)評分、視覺模擬量化疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。根據(jù)Maryland評分，總體優(yōu)良率為84.2%。 結(jié)論 跟骨前突置釘外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床效果良好，固定可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種可供選擇的手術(shù)治療方法。

[關(guān)鍵詞] 跟骨前突;外固定架;有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);脛骨遠(yuǎn)端骨折

[中圖分類號] R68 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0089-04

Effect of external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture

ZHANG Haisen1 ? LIU Chang1 ? LIANG Dongqi2 ? WANG Huailiang3 ? PEI Baojing3 ? LIU Hui4 ? LIU Ying5

1.Derpatment of Sports Medicine， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China; 2.Derpatment of Pain Management， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China; 3.the Sencod Derpatment of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China; 4.Derpatment of Orthopedics， Mumendian Hospital of Qingxian， Hebei Province， Qingxian ? 062650， China; 5.Operating Room， Cangzhou People′s Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture. Methods The clinical data of 19 patients with closed distal tibial comminuted fracture who received external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in the Derpatment of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed. During the operation， external fixation screws of the distal end of the fractures were placed in medial posterior side of the calcaneus and about 1 cm of sustentaculum of talus of calcaneus. A limited incision was made in the anterior medial side of the ankle， and screw fixation was adopted after the anatomical reduction of the distal articular surface fracture of the tibia. External fixator was relaxed for 1 time per week after postoperative 4 weeks in order to exercise motion of ankle. The perioperative data and follow-up data were analyzed to evaluate the postoperative clinical effect. Results The mean operation time was （58.6±15.4） min， the average intraoperative blood loss was （201.5±78.6） mL， and the average hospitalization time was （14.2±2.8） d. Two cases （10.5%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， and one case （5.3%） had postoperative infection of external fixation screw track， which healed well after treatment. No neurological or vascular injury complications occurred in all patients. The incidence of perioperative complications was 15.8%. The patients were followed up for 13 to 15 months. All fractures were healed without loss of reduction. There was no statistically significant difference between the Lowa ankle score and the visual analogue scale pain score at each postoperative follow-up time point （P > 0.05）. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 84.2%. Conclusion External fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture has good clinical effect， reliable fixation and low complication rate， which is an alternative surgical treatment method.

[Key words] Anterior process of calcaneus; External fixator; Mini-open reduction and internal fixation; Distal tibia fracture

近年來，諸多文獻(xiàn)報(bào)道稱[1-7]，對脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定的方法，可取得良好的臨床效果。傳統(tǒng)的跨踝關(guān)節(jié)脛骨遠(yuǎn)端外架固定其遠(yuǎn)側(cè)置釘位置多選擇跟骨內(nèi)后側(cè)或/和距骨前內(nèi)側(cè)。單純跟骨后內(nèi)側(cè)置釘由于釘距較小，且跟骨后側(cè)多為松質(zhì)骨，因此隨著外架固定時(shí)間的延長，容易導(dǎo)致外固定釘松動[8-9];而距骨前側(cè)置釘將會對距骨血供造成干擾，繼而增加距骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。為了避免上述問題，近年來，筆者采用跟骨內(nèi)側(cè)前突和后內(nèi)側(cè)置釘外固定架結(jié)合有限切開螺釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以漢族國人為研究對象，選取2014年1月～2016年1月在河北省滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科接受跟骨前突置釘外架固定結(jié)合有限切開螺釘內(nèi)固定治療的脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的患者19例，其中男12例，女7例;左側(cè)9例，右側(cè)10例，均為單側(cè)損傷;年齡21～58歲，平均39.5歲。在損傷原因方面，高空跌落傷6例，交通事故損傷11例，跌倒損傷2例。所有患者均為閉合性骨折，其中10例伴有腓骨骨折。根據(jù)骨折AO分型，B2型3例，B3型4例，C1型9例，C2型3例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選研究前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)時(shí)機(jī)為損傷后3～11 h。采用腰麻施術(shù)，患者取平臥位。首先經(jīng)皮于脛骨前內(nèi)側(cè)、骨折近端置入2枚外固定針，然后經(jīng)皮由內(nèi)向外于跟骨后角置入第3枚外固定針。最后于跟骨載距突向前1 cm做一長0.5 cm切口，采用血管鉗鈍性分離深層至骨面，置入套筒，由內(nèi)向外穿過兩層骨皮質(zhì)置入第4枚外固定針。安裝外固定架，延長加壓裝置，適度牽開骨折斷端。之后采用后外側(cè)切口復(fù)位、鋼板內(nèi)固定腓骨骨折，恢復(fù)肢體長度。最后，做踝前內(nèi)側(cè)有限切口，切口長3～5 cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，復(fù)位骨折，維持關(guān)節(jié)面平整，采用螺釘固定，術(shù)中根據(jù)需要放松或延長外固定架。C形臂透視復(fù)位及固定針位置滿意之后擰緊外架。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用以預(yù)防切口感染。手術(shù)4周后，每周放松外架1次，鍛煉踝關(guān)節(jié)屈伸活動。根據(jù)X線片復(fù)查情況，術(shù)后4～8周確定是否患肢負(fù)重活動，骨折愈合后拆除外固定架，外架去除后扶持雙拐部分負(fù)重4周，之后逐步完全負(fù)重。

1.4 評估方法

一般評估數(shù)據(jù)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間以及圍術(shù)期并發(fā)癥等。在術(shù)后隨訪中，隨訪中采用Lowa踝關(guān)節(jié)評分[10]、Maryland評分[11]及視覺模擬量化（visual analogue scale，VAS）疼痛評分[12]評價(jià)患者的臨床效果，采用正側(cè)位X線片評估骨折復(fù)位維持情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用重復(fù)測量方差進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)之間數(shù)據(jù)的比較，兩時(shí)間點(diǎn)之間比較采用LSD檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料數(shù)據(jù)

患者平均手術(shù)時(shí)間（58.6±15.4）min，平均術(shù)中出血量（201.5±78.6）mL，平均住院時(shí)間（14.2±2.8）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)

術(shù)后發(fā)生腓骨切口淺表炎性反應(yīng)2例（10.5%），加強(qiáng)換藥后炎癥控制，1例良好愈合，另1例切口愈合不良，鋼板外露，考慮鋼板放置偏前，骨折愈合未受影響，術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定物，切口良好愈合。1例（5.3%）術(shù)后并發(fā)外固定釘?shù)栏腥?，?jīng)擴(kuò)創(chuàng)及釘?shù)酪骱蟾腥镜靡钥刂?，去除外固定支架后釘?shù)烙狭己?。圍術(shù)期無神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥病例出現(xiàn)。圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。

2.3 隨訪資料數(shù)據(jù)

所有病例均獲得至少12個(gè)月隨訪，隨訪時(shí)間13～15個(gè)月?；颊吖钦劬@愈合，平均愈合時(shí)間為（4.2±1.1）個(gè)月。隨訪中輕度跛行3例（見圖1），所有患者均未發(fā)生外固定針?biāo)蓜?、鋼板或螺釘斷裂，骨折?fù)位丟失等并發(fā)癥。

患者，男，30歲。a：術(shù)前正位;b：術(shù)前側(cè)位;c：跟骨前突置釘外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月正位;d：術(shù)后6個(gè)月側(cè)位。該患者術(shù)后6個(gè)月骨折基本愈合，取下外固定架，直至末次隨訪時(shí)仍遺留輕度跛行

圖1 ? 患者右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端AO-C2型骨折X線片

2.4 患者Lowa踝關(guān)節(jié)評分及VAS疼痛評分結(jié)果

在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)Lowa踝關(guān)節(jié)評分、VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在末次隨訪時(shí)，根據(jù)Maryland評分，優(yōu)11例，良5例，中3例，總體優(yōu)良率為84.2%。見表1。

表1 ? 術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)患者Lowa踝關(guān)節(jié)評分

及VAS疼痛評分結(jié)果（n = 19，分，x±s）

注：VAS：視覺模擬評分

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的手術(shù)選擇

近年來，隨著我國建筑業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的高速發(fā)展，高處跌落及交通事故導(dǎo)致的高能量脛骨遠(yuǎn)端骨折損傷不斷增加，這類損傷多為粉碎、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端，常合并較為嚴(yán)重的軟組織損傷。如何通過手術(shù)治療使這類粉碎性骨折達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，并允許早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，以及減少軟組織的進(jìn)一步損傷相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[13]。采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定，有利患者的早期功能訓(xùn)練，但由于切開復(fù)位鋼板固定需要對軟組織進(jìn)行較為廣泛的剝離，因此其手術(shù)相關(guān)的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率并不低，即使延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，其深部感染，鋼板外露等軟組織并發(fā)癥仍是一個(gè)不容忽視的問題[10，14-15]。藉此，近年來，對于這類損傷采用外固定技術(shù)進(jìn)行治療的報(bào)道逐漸增多[1-7]。

相比傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，外固定架對軟組織條件要求低，可以顯著減少患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用[1-9，15]。外固定架結(jié)合有限切開螺釘固定即可實(shí)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，又可避免大范圍的剝離軟組織，有利于骨折的愈合[1-7]。本研究中19例患者均于傷后12 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定延期手術(shù)的長時(shí)間等待問題。只有1例（5.3%）術(shù)后并發(fā)外固定釘?shù)栏腥荆?jīng)擴(kuò)創(chuàng)及釘?shù)酪骱蟾腥镜靡钥刂?，去除外固定架后釘?shù)烙狭己?，由此可見軟組織并發(fā)癥問題不高。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，所有病例骨折均獲得愈合，且未見骨折復(fù)位丟失情況。

3.2 跟骨前突置釘外固定架的優(yōu)勢

脛骨遠(yuǎn)端骨折采用傳統(tǒng)外固定架技術(shù)時(shí)，骨折遠(yuǎn)端兩枚固定針均置于跟骨后內(nèi)側(cè)，容易出現(xiàn)外固定釘松動，且遠(yuǎn)、近骨折端的固定釘之間為“非三角形”固定，因此骨折固定的穩(wěn)定性相對欠佳[16]。距骨前側(cè)置釘可實(shí)現(xiàn)骨折斷端的“三角形”固定，因此骨折固定穩(wěn)定性良好，但距骨置釘導(dǎo)致距骨壞死風(fēng)險(xiǎn)增加。與傳統(tǒng)外固定架遠(yuǎn)端置釘技術(shù)比較，本研究采用跟骨前突和后內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端置釘?shù)膬?yōu)勢在于：①該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)骨折斷端的“三角形”固定，骨折固定的穩(wěn)定性更佳;②該置釘方式不存在對距骨血供的干擾，因此不會增加距骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

需要指出的是，該外固定架技術(shù)是一種跨關(guān)節(jié)固定方式，理論上增加術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)[5，17-20]，為了避免跨關(guān)節(jié)外固定架對患者術(shù)后功能效果產(chǎn)生不良影響，手術(shù)4周之后，本研究每周放松外固定架1次以訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后13～15個(gè)月隨訪顯示，Lowa踝關(guān)節(jié)評分達(dá)（84.6±6.8）分，總體優(yōu)良率達(dá)84.2%（基于Maryland評分）。另外，理論上，跟骨前突置釘存在踝管內(nèi)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[8，21]，本研究在術(shù)中采用經(jīng)皮切口后鈍性分離至骨面的方法有效避免了這一問題的出現(xiàn)，所有19例患者均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥。

3.3 本研究不足之處

首先，本研究證據(jù)級別偏低，為一項(xiàng)小樣本回顧性病例隊(duì)列研究，因此該手術(shù)方式的可靠性及安全性尚需進(jìn)一步大樣本、前瞻、隨機(jī)對照研究驗(yàn)證。另外，本研究的患者隨訪時(shí)間尚短，術(shù)后遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況也需進(jìn)一步追蹤觀察。

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（收稿日期：2019-09-02 ?本文編輯：顧家毓）