李心愛 祁爍 陳曉珩 李哲 李會(huì)龍 丁治國(guó)

[摘要] 夏枯草為治療癭病常用中藥具有清熱瀉火、明目、散結(jié)消腫的作用，現(xiàn)代研究表明具有抗菌抗病毒作用、活血化瘀作用、抗炎及對(duì)抗免疫作用，對(duì)其機(jī)制認(rèn)識(shí)多集中于促進(jìn)基因表達(dá)、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、阻滯癌細(xì)胞的增殖等方面發(fā)揮作用。其組方制劑在臨床上被廣泛應(yīng)用，其臨床療效得到肯定，本文通過(guò)查閱古籍，參考現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，與丁治國(guó)教授的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)夏枯草在癭病中治療的有效性進(jìn)行總結(jié)，可供臨床中醫(yī)治療甲狀腺疾病參考。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺疾病;夏枯草;臨床經(jīng)驗(yàn);癭病

[中圖分類號(hào)] R246.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0165-04

Exploration on the experience of Prunellae Spica in the treatment of goiter disease

LI Xin′ai1 ? QI Shuo2 ? CHEN Xiaoheng2 ? LI Zhe2 ? LI Huilong2 ? DING Zhiguo2

1.The First Clinical Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100101， China; 2.Department of Thyroid Diseases， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100701， China

[Abstract] Prunellae Spica is a commonly used traditional Chinese medicine for the treatment of goiter disease. It has the effects of clear away heat and purge pathogenic fire， improving eyesight， fights swelling. Modern research shows that it has antibacterial and antiviral effects， promoting blood circulation and removing blood stasis， anti-inflammatory and anti-immune effects， and has a concentrated understanding of its mechanism. It plays a role in promoting gene expression， promoting apoptosis， and blocking the proliferation of cancer cells. Its prescriptions have been widely used in clinical practice， and its clinical efficacy has been affirmed. This paper summarizes the effectiveness of Prunellae Spica treatment in rickets by consulting ancient books， referring to modern experimental research， and combining with the clinical experience of professor Ding Zhiguo. It can be used as a reference for clinical Chinese medicine treatment of thyroid diseases.

[Key words] Thyroid disease; Prunellae Spica; Clinical experience; Goiter disease

丁治國(guó)教授從事中西醫(yī)結(jié)合診治甲狀腺疾病工作多年，治病過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“治病求本”，認(rèn)為甲狀腺疾病與人體內(nèi)環(huán)境紊亂相互影響，交互發(fā)展，即“靨本相應(yīng)”理論，及時(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥糾正人體內(nèi)環(huán)境紊亂，擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷相結(jié)合的方法治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺癌、不明原因的甲狀腺腫物等主要甲狀腺疾病，遣方用藥獨(dú)具特色，擁有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其在臨證診療時(shí)善用夏枯草，具有較好臨床療效。

1 中醫(yī)對(duì)夏枯草的認(rèn)識(shí)

夏枯草為唇形科多年生草本植物夏枯草的干燥果穗，“此草夏至而后枯”而得名，此以物稟之氣候?yàn)橹危忠涣x也。凡物皆生于春，長(zhǎng)于夏，惟此草至夏而枯。蓋其性稟純陰，得少陽(yáng)之氣勃然興發(fā)，一交盛陽(yáng)，陽(yáng)氣將近，即成熟枯槁。故凡盛陽(yáng)留結(jié)之病，用此為治，亦即枯滅，此天地感應(yīng)之妙理也。最早見于漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦，辛，寒，主寒熱;瘰疬;鼠瘺;頭瘡;破癥;散癭結(jié)氣;腳腫濕痹;輕身?！盵1]明代蘭茂《滇南本草》[2]載有：“味辛微苦，性寒。入肝經(jīng)。除肝熱，治肝風(fēng)，暴赤火眼，目珠夜脹痛……開肝郁，行肝氣?！鼻宕舭骸侗静輦湟罚骸跋目莶菅a(bǔ)陽(yáng)，散結(jié)，消癭，辛苦微寒，氣稟純陽(yáng)。補(bǔ)肝血，緩肝火，解內(nèi)熱，散結(jié)氣。治瘰疬濕痹，目珠夜痛。”[3]由此可見，歷代醫(yī)家對(duì)夏枯草的記載較多，認(rèn)為夏枯草辛、苦、寒，無(wú)毒，歸肝、膽經(jīng)。其主要功效：清肝熱、調(diào)肝氣，解肝郁，補(bǔ)肝血，明目，散結(jié)消癭，解毒消腫。

2 現(xiàn)代臨床對(duì)夏枯草的認(rèn)識(shí)

2.1 夏枯草的主要成分

現(xiàn)代研究表明[4]，夏枯草中成分主要含有三萜類、黃酮類、甾體類、香豆素類、有機(jī)酸類、糖類、揮發(fā)油和苯丙素類等。

2.2 夏枯草的作用機(jī)制

夏枯草在治療癭病上運(yùn)用較廣，其作用機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，相關(guān)報(bào)道如下：熊燚等[5]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，夏枯草可以促使細(xì)胞得到分化，進(jìn)而表達(dá)K1細(xì)胞中的NIS基因，提高其吸收碘的能力。杜宏道等[6]表示人體甲狀腺癌細(xì)胞體系當(dāng)中的SW579表達(dá)可以被夏枯草所抑制，可促進(jìn)SW579細(xì)胞凋亡。張靜等[7]發(fā)現(xiàn)夏枯草在一定范圍內(nèi)，夏枯草的濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用越強(qiáng)，凋亡率也越高。李蓓等[8]研究認(rèn)為，夏枯草、浙貝母對(duì)甲狀腺相關(guān)性眼病的治療作用可能是通過(guò)抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增生、在γ干擾素刺激下透明質(zhì)酸的分泌和細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。

2.3 夏枯草的藥理研究

2.3.1 夏枯草的抗菌抗病毒作用 ?金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、枯草桿菌、黑曲菌及青菌在夏枯草提取液的作用下生長(zhǎng)會(huì)受到抑制[9]。在夏枯草當(dāng)中不僅擁有利溶于水的抗結(jié)核物質(zhì)，且還有很少的協(xié)助抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)的物質(zhì)[10]。人類免疫缺陷病毒生存周期在夏枯草提取物的作用下會(huì)產(chǎn)生抑制效果[11]。紫草、夏枯草等一系列中藥材可以使流感病毒的生長(zhǎng)作用得到抑制與控制細(xì)胞的病變效應(yīng)[12]。單純皰疹病毒（HSV）性角膜炎會(huì)在夏枯草提取物的作用下得到緩解，夏枯草提取物對(duì)Vero細(xì)胞的有害性比通常所認(rèn)為的抗HSV-1藥物阿昔洛韋輕很多，但是在對(duì)HSV-1抑制的治療指數(shù)方面與阿那匹韋的結(jié)果差不多，所以可以認(rèn)為，夏枯草是一種有著良好的抗病毒效果，并且所帶來(lái)的副作用比較低的藥物[13]。病毒通過(guò)侵犯甲狀腺會(huì)造成亞急性甲狀腺炎，這種病是通過(guò)疼痛來(lái)對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行破壞，并且會(huì)有身體其他地方的炎癥。通常首先表現(xiàn)為氣管感染，還會(huì)呈現(xiàn)出嗓子疼痛、疲勞、肌肉痛等癥狀。我國(guó)有名的正高級(jí)醫(yī)師丁治國(guó)表示，夏枯草對(duì)亞急性甲狀腺炎的炎癥有著良好的控制作用，在臨床中使用都能取得良好效果。

2.3.2 活血化瘀作用 ?把受到寒氣瘀積，而出現(xiàn)氣滯疼痛、血瘀的大鼠作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，通過(guò)夏枯草的治療能夠使大鼠的凝血酶原時(shí)間提高，血漿優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間減少，進(jìn)而對(duì)血液流動(dòng)當(dāng)中的一些指數(shù)有改善的功能[14]。中醫(yī)學(xué)當(dāng)中的“癭病”就是通常所說(shuō)的甲狀腺疾病。這種疾病主要是由于飲食不當(dāng)，心情因素與個(gè)人身體素質(zhì)等方面有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)當(dāng)中的有關(guān)理論與實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)可以表現(xiàn)出“氣”“郁”“痰”等病理因素都會(huì)轉(zhuǎn)變成“瘀”。第一，血行受阻主要是由于情志抑郁造成氣機(jī)郁滯，這就是所說(shuō)的氣郁致郁。第二，飲食不當(dāng)或者水土不服會(huì)使胃腸道及脾臟受到損傷，脾臟功能失調(diào)會(huì)導(dǎo)致血運(yùn)瘀積，津液聚集，聚濕生痰，瘀血產(chǎn)生的主要原因就是痰液瘀積，不能及時(shí)排出。并且，津液停留的主要原因是由于瘀血阻滯，血脈痹阻。最后，肝郁化熱，郁久成火，火熱煉液，津虧血少，繼而血脈澀滯成痰，此即熱盛致瘀，陰虛血瘀，在《讀醫(yī)隨筆》[15]當(dāng)中表示“陰虛血必滯。”另外，有研究表明[14，16]，夏枯草可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，具有降血脂的作用，可使血液黏稠度降低，因此，丁治國(guó)教授在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌等疾病血瘀癥狀較明顯時(shí)，十分推崇夏枯草，療效頗佳。

2.3.3 抗炎及對(duì)抗免疫作用 ?我國(guó)在早些年就有一系列的研究結(jié)果表示，夏枯草也許擁有免疫抑制劑的作用，能夠呈現(xiàn)出對(duì)特定的免疫功能有非常明顯的抑制功能[17]。鄭昱等[18]實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，外周血淋巴細(xì)胞亞群值可以通過(guò)由紅糖與夏枯草而制造成的夏枯草膠囊的作用而提高;有學(xué)者通過(guò)一系列的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，早些時(shí)候的炎性反應(yīng)在夏枯草的作用下能夠得到明顯的抑制[19]。夏枯草的這種抗炎作用主要是通過(guò)刺激腎上腺中的糖皮質(zhì)激素的生成、分泌等實(shí)現(xiàn)的。夏枯草不僅可抑制炎性反應(yīng)，還可明顯抑制某些特異性的免疫功能。楊坤等[20]輔以夏枯草口服液治療橋本甲狀腺毒癥56例，與對(duì)照組比較，治療組甲狀腺能夠快速地使機(jī)體功能恢復(fù)，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）明顯下降，甲狀腺明顯縮小。故可用于臨床橋本疾病伴有其他自身免疫性疾病，如合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)合并突眼等患者，具有獨(dú)特療效。

3 夏枯草制劑的臨床應(yīng)用及療效

3.1 甲亢靈

有學(xué)者用甲亢靈治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，結(jié)果顯示，甲亢靈組治療后甲狀腺較西藥組有明顯的縮小，甲狀腺功能亢進(jìn)所特有的“火海征”逐漸消失[21]。另有研究表明[22]，甲亢靈膠囊聯(lián)合丙硫氧嘧啶能夠明顯改善Graves病患者的甲狀腺功能。

3.2 清肝湯

有研究觀察清肝湯合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用治療后能明顯改善煩躁易怒、心悸不安、多汗怕冷、多食易饑等癥狀及免疫指標(biāo)，縮小腫大的甲狀腺體積，降低突眼征積分[23]。另有研究表明，清肝湯在改善甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）的水平及中醫(yī)證候方面作用顯著[24]。

3.3 夏枯草口服液

研究表明[20]，夏枯草口服液不僅能夠使腫大甲狀腺體積縮小，而且能夠縮短止痛、退熱及壓痛消退時(shí)間。金志斌等[25]采用夏枯草口服液治療橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退患者，取得較好的療效。范敏等[26]研究表明，夏枯草口服液與131I聯(lián)用治療效果明顯優(yōu)于單用131I治療。

3.4 消癭湯

消癭湯作用為消癭散結(jié)、疏肝理氣。研究表明[27]，消癭湯治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥效果顯著;另有研究表明，消癭湯治療亞急性甲狀腺炎，其證候積分、檢驗(yàn)指標(biāo)等方面均優(yōu)于對(duì)照組[28]。

3.5 夏枯草消癭膏

周衛(wèi)惠等[29]采用夏枯草消癭膏外敷治療亞急性甲狀腺炎，結(jié)果顯示治療組在疼痛緩解時(shí)間、甲狀腺觸診壓痛陰性時(shí)間均較對(duì)照組縮短，有效率達(dá)93.3%。另有研究表明[30]，夏枯草膏輔助治療甲狀腺結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)情況、不良反應(yīng)情況及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。

4 病案舉隅

4.1 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

患者，女，53歲，主訴“頸項(xiàng)部腫脹不適感1年余，加重1周”。于2019年1月18日首次就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科門診，自述近1年來(lái)頸項(xiàng)部腫脹緊迫感，咽喉不適，近1周來(lái)癥狀加重，伴心慌、疲勞、乏力，脾氣急躁易怒，下肢腫脹，腿沉。近1周來(lái)，納差，眠差不易入睡，醒后難以入睡，舌尖紅苔白，脈弦數(shù)，小便調(diào)，大便2～3日一行，質(zhì)干。行甲功八項(xiàng)：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.14 ng/mL，總甲狀腺素（TT4）9.00 μg/dL，F(xiàn)T3 3.31 pg/mL，TSH 4.05 μU/mL，抗TPOAb 295.7 U/mL，TSH受體抗體（TRAb）<0.300 U/L。甲狀腺超聲提示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?。西醫(yī)診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;中醫(yī)診斷：癭病;中醫(yī)辨證：肝郁氣滯，陰虛火旺。治當(dāng)疏肝解郁，滋陰清熱。丁治國(guó)主任醫(yī)師自擬處方治療：夏枯草20 g、浙貝母20 g、蒲公英30 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇子10 g、赤芍18 g、柴胡20 g、香附10 g、郁金18 g、黨參10 g、黃芪10 g、車前子15 g、澤瀉10 g、合歡花20 g、黃芩12 g、牡丹皮10 g、知母10 g、厚樸15 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、決明子10 g。囑患者飲食禁忌所有高碘制品，如魚蝦、海蜇、海帶、紫菜、耗油雞精、海鮮醬油、海鮮火鍋等一切高碘制品。服14劑后，諸癥明顯改善。復(fù)查甲功八項(xiàng)：TT3 0.93 ng/mL，TT4 8.67 μg/dL，F(xiàn)T3 3.09 pg/mL，TSH 3.50 μU/mL，抗TPOAb 80.72 U/mL，TRAb <0.300 U/L。囑其繼續(xù)注意飲食，原方加予木蝴蝶10 g、熟地30 g，繼續(xù)鞏固2周，療效滿意。

方中柴胡、香附、芍藥、陳皮等疏肝理氣解郁，黃芩、丹皮、知母等滋陰清熱，生龍骨、生牡蠣、決明子等平肝潛陽(yáng)，半夏燥濕化痰，蒲公英化熱毒，解滯氣;合歡花解郁安神，浙貝母化痰開郁散結(jié)，《景岳全書》[31]中記載夏枯草“善解肝氣，養(yǎng)肝血”，本方用之以理肝養(yǎng)血。諸藥合用，共達(dá)疏肝解郁、滋陰清熱、養(yǎng)心安神之效。

4.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大

患者，女，34歲，主訴“咽部異物感2個(gè)月余”，于2019年3月1日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科門診，自述近2個(gè)月來(lái)咽部異物感，嗓子有痰難以咳出，脾氣急躁易怒，潮熱多汗，下肢水腫，晨起眼周水腫，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，有血塊，乏力，口干。納眠可，二便調(diào)。舌暗有點(diǎn)刺，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈弦數(shù)。查甲狀腺B超示：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性及囊性結(jié)節(jié)，部分伴結(jié)晶，良性傾向。行甲功八項(xiàng)：TT3 1.68 nmol/L，TT4 104.66 nmol/L，F(xiàn)T3 5.04 pmol/L，F(xiàn)T4 11.76 pmol/L，TSH 1.97 μU/mL，甲狀腺抗球蛋白抗體0.0 U/mL，甲狀腺抗過(guò)氧化酶抗體0.2 U/mL。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大;中醫(yī)辨證：氣滯痰凝血瘀。治當(dāng)理氣散結(jié)，化瘀消腫。處方：柴胡20 g、香附12 g、桔梗6 g、郁金18 g、黨參12 g、黃芪10 g、厚樸12 g、生牡蠣20 g、黃芩20 g、牡丹皮20 g、山梔10 g、知母10 g、公英20 g、白花蛇舌草20 g、夏枯草20 g、浙貝母25 g、陳皮10 g、法半夏10 g、澤蘭12 g。囑患者清淡均衡飲食，怡悅情志，服14劑后，諸癥大為減輕，情緒穩(wěn)定，嗓子異物感消失，下肢水腫消失，乏力明顯改善，原方減黨參、澤蘭，加牛蒡子12 g，繼服14劑，復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺未見明顯異常。

王肯堂、葉天士等醫(yī)家都認(rèn)為本病與情志有關(guān)，“此皆情志郁勃”，“氣火結(jié)癭”，用柴胡、香附、郁金、厚樸等疏達(dá)肝氣;夏枯草、山梔等苦辛之物清解郁勃，用牡蠣等重鎮(zhèn)之藥，以降上逆之肝火，生地、丹皮等濟(jì)以柔之。治痰在肺與脾，必以肝為先，“善治痰者，不治痰而理氣”，脾為生痰之源，用陳皮、半夏、貝母等健脾化痰，肺為儲(chǔ)痰之器，肺為咽喉之門戶，桔梗、牛蒡子等利咽喉之痰涎。全方共達(dá)調(diào)暢情志、疏肝氣、清肝火、化痰活血之效。

綜上所述，癭病病機(jī)是氣滯痰凝血瘀，治宜疏肝理氣，活血化瘀。夏枯草泄肝火，清頭目，散郁結(jié)，用于癭病中因肝火上炎致目赤腫痛、目珠疼痛以及痰火郁結(jié)所致癭瘤，具有散癭結(jié)氣、腳腫濕痹之功。其在癭病中應(yīng)用總結(jié)如下：其一，須緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼顧。夏枯草既與理氣活血、化痰類中藥配伍，如柴胡、香附、沉香、郁金、膽星、瓜蔞、半夏等，又能與軟堅(jiān)散結(jié)消癭之品合用，如貝母、黃藥子等，亦能與生地、鱉甲等養(yǎng)血滋陰之品扶助正氣。其二，癭病多有情志不遂，肝郁化火而誘發(fā)。“氣有余便是火”，故治宜清熱瀉火解毒治法，多與清熱解毒方藥配伍，如黃連、黃芩、木通、丹皮等。其三，多與化痰類藥物配伍，辨證分寒熱。如選取白芥子、皂角刺等溫化寒痰，貝母、南星等清化熱痰。臨證用藥，隨癥加減，療效滿意。

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（收稿日期：2019-10-09 ?本文編輯：李亞聰）