加速康復(fù)外科模式下不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響

韓旭東 杜麗芳 平春枝 張小蘭

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）模式下不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。方法 選取2019年3～10月在甘肅省婦幼保健院行ERAS模式子宮肌瘤剔除術(shù)患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為M組和C組，每組25例。M組采用多模式鎮(zhèn)痛，C組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。M組于術(shù)前2 h口服對(duì)乙酰氨基酚500 mg、布洛芬600 mg。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前0.25%羅哌卡因20 mL切口浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后返回病房后口服曲馬多片100 mg，3次/d，連續(xù)3 d。C組于術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)48 h。記錄兩組術(shù)后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。記錄兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院日及平均住院費(fèi)用。記錄兩組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、SpO2<94%的發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。于術(shù)前2 h（T0）、T4時(shí)分別抽取靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的濃度。 結(jié)果 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;組間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;不同時(shí)間點(diǎn)與兩組之間存在交互作用（P < 0.05）。M組T1時(shí)VAS評(píng)分低于C組（P < 0.05）。與T1比較，M組T2～T4時(shí)VAS評(píng)分增加（P < 0.05），C組在T2～T4時(shí)VAS評(píng)分降低（P < 0.05），與T2比較，M組在T4時(shí)VAS評(píng)分增加（P < 0.05）。M組肛門(mén)排氣時(shí)間早于C組（P < 0.05），兩組患者住院日及住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。M組皮膚瘙癢、惡心嘔吐及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛者少于C組比較降低（P < 0.05），兩組尿潴留、SpO2<94%的發(fā)生人數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與T0時(shí)比較，兩組在T4時(shí)IL-6和TNF-α濃度升高（P < 0.05），與C組比較，M組在T4時(shí)IL-6和TNF-α濃度降低（P < 0.01）。 結(jié)論 在ERAS模式下，婦科開(kāi)腹手術(shù)圍術(shù)期采用非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合中樞性鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛模式能有效減輕患者疼痛及炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;鎮(zhèn)痛;子宮肌瘤剔除術(shù);術(shù)后康復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0109-04

Effect of different analgesic methods on postoperative rehabilitation of patients undergoing transabdominal myomectomy in enhanced recovery after surgery mode

HAN Xudong ? DU Lifang ? PING Chunzhi ? ZHANG Xiaolan

Department of Anesthesiology， Gansu Provincial Maternity and Child Care Hospital， Gansu Province， Lanzhou ? 730050， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of different analgesic methods on postoperative rehabilitation of patients undergoing transabdominal myomectomy in enhanced recovery after surgery（ERAS） mode. Methods A total of 50 patients with uterine fibroids， scheduled transabdominal myomectomy in Gansu Provincial Maternity and Child Care Hospital from March to October 2019 were divided into group M and group C by random number table method， with 25 cases in each group. Group M were treated with acetaminophen 500 mg and Ibuprofen 600 mg oral administration in preoperative， 0.25% Ropivacaine 20 mL infiltration at incision before the end of the operation and taken Tramadol 100 mg postoperative three times a day for three days. Group C were treated with intravenous patient controlled analgesia for 48 h. The visual analogue score （VAS） of the two groups were recorded at 3 h （T1）， 6 h （T2），12 h （T3） and 24 h （T4） after operationin. The time of anal exhaust in postoperative， hospital stay， hospitalization cost and the rate of pruritus， nausea and vomiting， urinary retention， SpO2<94% and rescue analgesia were recorded in the two groups. A total of 3 mL of venous blood were taken at 2 h （T0） and T4 before surgery and interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected by enzyme-linked immune assay. Results There was difference in VAS score between different time points （P < 0.05）， the difference of VAS scores between groups was statistically significant （P < 0.05）. there was interaction between different time points and the two groups （P < 0.05）， The VAS score of group M at T1 was lower than that of group C （P < 0.05）. Compared with T1， the VAS score of group M increased at T2-T4 （P < 0.05）， while VAS score of group C decreased at T2-T4 （P < 0.05）. Compared with T2， the VAS score of group M increased at T4 （P < 0.05）. The anal exhaust time of group M was earlier than that of group C （P < 0.05）. There was no significant difference between two groups in hospital stay and hospitalization cost（P > 0.05）. The number of patients with skin pruritus， nausea and vomiting and rescueanalgesia in group M were less than those in group C （P < 0.05）. There was no significant difference in the number of urinary retention and SpO2<94% between the two groups （P > 0.05）. Compared with T0， the concentrations of IL-6 and TNF-α in the two groups were increased at T4 （P < 0.05）. Compared with group C， the concentrations of IL-6 and TNF-α in group M were decreased at T4 （P < 0.01）. Conclusion Under the ERAS mode， the multi-mode analgesic mode of nsaids combined with central analgesics and local anesthetics in the perioperative period of gynecological open surgery can effectively reduce the pain and inflammatory response of patients and promote the early rehabilitation of patients.

[Key words] Enhanced recovery aftersurgery;Analgesia;Myomectomy;Postoperativerehabilitation

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（ERAS）理念在全球的應(yīng)用已經(jīng)拓展至臨床多學(xué)科領(lǐng)域，并取得了良好的效果[1]。雖然婦科微創(chuàng)手術(shù)是婦科良惡性腫瘤外科治療的趨勢(shì)，但開(kāi)腹手術(shù)仍占有一定比例。多模式鎮(zhèn)痛（MA）是ERAS術(shù)后疼痛管理的重要內(nèi)容，將不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合，通過(guò)阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞痛覺(jué)敏化，從而獲得更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，采取此方法可充分緩解患者術(shù)后疼痛、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[2]。對(duì)于開(kāi)腹婦科手術(shù)患者安全、有效、便捷的鎮(zhèn)痛方法的選擇，顯得十分重要。本研究擬比較不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)采用ERAS技術(shù)的開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。選取2019年3～10月在我院行ERAS模式子宮肌瘤剔除術(shù)患者50例，其中年齡28～64歲，體重指數(shù)（BMI）20.1～25.9 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為M組和C組，每組25例。M組采用多模式鎮(zhèn)痛，C組采用傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有冠心病、高血壓或糖尿病者;②腎功能不全者;③既往消化道潰瘍病史者;④非甾體抗炎藥過(guò)敏者以及妊娠和哺乳期婦女。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食6 h，術(shù)前2 h口服術(shù)能飲料300 mL。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。輸注乳酸林格氏液8～10 mL/（kg·h）。采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T6～S5。術(shù)后2 h開(kāi)始流質(zhì)飲食，6 h半流質(zhì)飲食，24 h正常飲食，術(shù)后12 h內(nèi)下床活動(dòng)。M組：術(shù)前2 h口服對(duì)乙酰氨基酚（中美天津史克制藥有限公司，批號(hào)：H12021118）500 mg、布洛芬（中美天津史克制藥有限公司，批號(hào)：H10900089）600 mg。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前0.25%羅哌卡因（英國(guó)阿斯利康公司，批號(hào)：LBRB）20 mL切口浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后返回病房后口服曲馬多片（多多藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H23020795）100 mg，3次/日，連續(xù)3 d。C組：僅手術(shù)結(jié)束后即刻給予術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），持續(xù)48 h。藥物配方：舒芬太尼100 μg+曲馬多500 mg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 mL，持續(xù)量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間自訴疼痛且視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥5分則肌注哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）VAS評(píng)分。VAS評(píng)分0分為不痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛。觀察兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院日及住院費(fèi)用。觀察兩組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、SpO2<94%的發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。于術(shù)前2 h（T0）、T4時(shí)分別抽取靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般資料及手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 ? 兩組患者一般資料比較（x±s）

注：BMI：體重指數(shù);ASA分級(jí)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

不同時(shí)間點(diǎn)之間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間 = 3.885，P時(shí)間 < 0.05）;不同時(shí)間點(diǎn)與兩組之間存在交互作用（F組間 = 19.310，P組間 < 0.05）;兩組之間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互 = 25.868，P交互 < 0.05）。M組在T1時(shí)VAS評(píng)分低于C組（t = 5.682，P < 0.05）。與T1比較，M組T2～T4時(shí)VAS評(píng)分增加（t = 3.721、6.263、5.431，P < 0.05），C組T2～T4時(shí)VAS評(píng)分降低（t = 4.047、3.536、3.536，P < 0.05），與T2比較，M組T4時(shí)VAS評(píng)分增加（t = 2.471，P < 0.05），組內(nèi)其他時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ? 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，x±s）

注：與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P < 0.05;與本組T1比較，#P < 0.05;與本組T2比較，△P < 0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院日及住院費(fèi)用比較

M組肛門(mén)排氣時(shí)間早于C組（P < 0.05），兩組患者住院日及住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ? 兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院日

及住院費(fèi)用比較（x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

M組皮膚瘙癢、惡心嘔吐及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛者少于C組（P < 0.05），兩組尿潴留、SpO2<94%者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 ? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較（例）

注：SpO2：脈搏血氧飽和度

2.5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6和TNF-α濃度比較

與T0時(shí)比較，兩組T4時(shí)IL-6和TNF-α濃度升高（P < 0.05），與C組比較，M組T4時(shí)IL-6和TNF-α濃度降低（P < 0.01）。見(jiàn)表5。

表5 ? 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6和TNF-α濃度比較（ng/L，x±s）

注：IL-6：白細(xì)胞介素6;TNF-α：腫瘤壞死因子α

3 討論

近年來(lái)，多項(xiàng)研究證實(shí)了ERAS技術(shù)在加速患者術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)[3-14]。該技術(shù)通過(guò)良好的術(shù)前宣教、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)中保溫、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等措施來(lái)促進(jìn)患者早期康復(fù)，其中良好的鎮(zhèn)痛是直接影響患者圍術(shù)期舒適度及康復(fù)的重要因素。

本研究中，M組采用了術(shù)前2 h口服對(duì)乙酰氨基酚及布洛芬，手術(shù)結(jié)束前切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合術(shù)后口服曲馬多的鎮(zhèn)痛方案。結(jié)果顯示，M組術(shù)后3 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后24 h IL-6和TNF-α濃度與對(duì)照組比較顯著降低。提示預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合低濃度局部麻醉藥切口浸潤(rùn)在術(shù)后早期疼痛及炎性反應(yīng)的控制方面具有一定優(yōu)勢(shì)。對(duì)乙酰氨基酚屬于乙酰苯胺類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素合成酶，減少前列腺素PGE1、緩激肽和組胺等的合成和釋放，提高痛閾而起到鎮(zhèn)痛作用[15]。布洛芬作用于炎癥組織局部，通過(guò)抑制白細(xì)胞聚集及溶酶體酶釋放，使組織局部的痛覺(jué)沖動(dòng)減少及受體的敏感性降低，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用[16]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)、毒性小等優(yōu)點(diǎn)[17]，在手術(shù)結(jié)束時(shí)切口浸潤(rùn)可減輕背根神經(jīng)元的過(guò)度興奮，抑制痛覺(jué)過(guò)敏，從而減輕術(shù)后疼痛的程度[18-20]。多項(xiàng)研究也已證實(shí)羅哌卡因局部浸潤(rùn)在腹腔鏡及開(kāi)腹患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用[21-28]。因此，在多模式鎮(zhèn)痛管理中，將非甾體類(lèi)抗炎藥與局部麻醉藥結(jié)合，能達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者的早期康復(fù)。

另外，非阿片類(lèi)藥物具有鎮(zhèn)痛藥節(jié)約效應(yīng)，可減少術(shù)后疼痛和阿片類(lèi)藥物副作用，如尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。本研究顯示，M組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯早于C組，皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率也明顯低于C組，證實(shí)減少阿片類(lèi)藥物使用能夠加速術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)以及降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。另外，口服鎮(zhèn)痛藥物較使用靜脈鎮(zhèn)痛泵更為便利，在一定程度上也能降低部分醫(yī)療費(fèi)用。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組在住院日及住院費(fèi)用方面的差別，可能是兩組均采用ERAS技術(shù)，縮小了因鎮(zhèn)痛方式不同而造成的差異。

綜上所述，在ERAS模式下，婦科開(kāi)腹手術(shù)圍術(shù)期采用非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合中樞性鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛模式能有效減輕患者疼痛及炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

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（收稿日期：2019-11-04 本文編輯：劉永巧）