林肖霞

[摘要]目的 回顧性分析我院藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生特點(diǎn)和規(guī)律，為臨床合理用藥和風(fēng)險(xiǎn)防范提供參考。方法 收集2018年1月～2019年6月我院上報(bào)的99例ADR，采用回顧性分析的方法，對ADR報(bào)告的患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、ADR累及器官/系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)、程度分級轉(zhuǎn)歸和關(guān)聯(lián)性評價(jià)、聯(lián)合用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 99例ADR報(bào)告中，女性多于男性，12歲以下兒童和21～50歲的患者ADR發(fā)生率高;其中87例（87.88%）為靜脈給藥;涉及藥物主要為抗感染藥和抗腫瘤藥，構(gòu)成比分別是50.51%、22.22%;臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件損害、血液系統(tǒng)損害為主;一般ADR為64例（64.65%），嚴(yán)重的ADR為35例（35.35%），主要為抗腫瘤藥;聯(lián)合用藥引起的ADR為28例（28.28%）。結(jié)論 ADR的發(fā)生與多種因素有關(guān)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)特殊人群用藥管理，靜脈給藥途徑的ADR監(jiān)測、重點(diǎn)關(guān)注抗感染藥和抗腫瘤藥的使用。加強(qiáng)ADR報(bào)告質(zhì)量和管理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品使用安全風(fēng)險(xiǎn)，保障公眾用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞]藥品不良反應(yīng);報(bào)告;分析;合理用藥;監(jiān)測

[中圖分類號] R994.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0189-04

[Abstract] Objective To retrospective analyze the characteristics and regularity of adverse drug reactions （ADR） in our hospital， so as to provide reference for clinical rational drug use and risk prevention. Methods A total of 99 cases of ADR reported by our hospital from January 2018 to June 2019 were collected. The sex and age of patients，the route of administration，the types of drugs， ADR involved organs or systems and clinical manifestation， degree grade outcome and relevance evaluation， combined medication， etc. were analyzed retrospectly. Results In 99 ADR reports， women outnumbered men， and the incidence of ADR was higher in children under 12 years old and patients aged 21-50 years old; 87 cases （87.88%） were mainly administered intravenously; the main drugs involved in ADR were anti infective drugs and anti-tumor drugs， with the composition ratio of 50.51% and 22.22% respectively; the clinical manifestations of ADR were mainly skin and accessory damage and blood system damage; the general ADR was 64 cases （64.65%）， severe ADR was 35 cases （35.35%）， mainly anti-tumor drugs. ADR caused by combined drugs was 28 cases （28.28%）. Conclusion ADR are related with many kinds of factors. In clinical practice， the administration of drugs for special population should be strengthen， ADR monitoring of intravenous routes of administration should be emphasized， and the use of anti-infection drugs and anti-tumor drugs should be emphasized. Strengthen ADR reporting quality and management system， discover drug use safety risks in time， ensure public drug use safety， and promote clinical rational drug use.

[Key words] Adverse drug reactions; Report; Analysis; Rational drug use; Monitoring

藥品不良反應(yīng)（ADR）是藥物在預(yù)防、診斷或治療疾病的同時(shí)會發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)[1]，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人們對個(gè)人健康和用藥安全意識的提升，臨床應(yīng)用的藥物品種日益增多，ADR的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[2]，重視積極做好ADR監(jiān)測和報(bào)告，保證公眾用藥安全已成為社會共識[3] 。醫(yī)院是藥品的使用單位，是發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測ADR的主要場所，也是ADR報(bào)告的最主要來源。加強(qiáng)ADR的監(jiān)測已成為醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理的重要內(nèi)容之一[4]，ADR監(jiān)測是醫(yī)院開展合理用藥，防止藥源性疾病的重要手段，開展ADR監(jiān)測工作不僅是藥師的工作[5]，更是醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)該高度關(guān)注、認(rèn)真對待的一項(xiàng)工作，也是我院提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者利益，減少藥害的重要工作內(nèi)容。為了解我院ADR發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，現(xiàn)對我院收集的ADR進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于2018年1月～2019年6月我院上報(bào)廣東省不良反應(yīng)管理平臺的99例ADR。

1.2 方法

利用Excel表格對ADR報(bào)告按患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類，累及器官/系統(tǒng)和臨床表現(xiàn)、程度分級轉(zhuǎn)歸和關(guān)聯(lián)性評價(jià)、聯(lián)合用藥、上報(bào)科室等進(jìn)行回顧性分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 ADR的程度分級及關(guān)聯(lián)性評價(jià)

ADR的程度分級按原衛(wèi)生部2011年頒布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》中的分型標(biāo)準(zhǔn)評定[6]，分為一般反應(yīng)、新的一般反應(yīng)、嚴(yán)重反應(yīng)、新的嚴(yán)重反應(yīng)。其中新的ADR是藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)，或者是說明書已有描述，但發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按新的處理。嚴(yán)重的ADR是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：①引起死亡;②致癌、致畸、致出生缺陷;③對生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘;④對器官功能產(chǎn)生永久損傷;⑤導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長。

ADR關(guān)聯(lián)性評價(jià)采用我國《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作手冊》2012版[7]中ADR因果關(guān)系判斷的5項(xiàng)原則，將關(guān)聯(lián)性評價(jià)分為六個(gè)等級，“肯定”“很可能”“可能”“可能無關(guān)”“待評價(jià)”“無法評價(jià)”;將因果關(guān)系評價(jià)結(jié)果為“可能”及以上的報(bào)告納入分析。

2結(jié)果

2.1發(fā)生ADR患者的基本情況

99例ADR報(bào)告中，女性構(gòu)成比高于男性，女性為61例（61.6%），男性為38例（38.4%），年齡最小者3天，最大者77歲，各年齡段分布和構(gòu)成比見表1。

2.2發(fā)生ADR的給藥途徑

99例ADR中靜脈給藥為87例（87.88%），口服和外用為12例（12.12%）。

2.3發(fā)生ADR的藥品種類

99例ADR共涉及藥品51種，其中病例數(shù)居前2位的藥物分別為抗感染藥[17種，50例（50.51%）]、抗腫瘤藥[5種，22例（22.22%）]（表2）。

2.4 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

2.5 ADR的程度分級、轉(zhuǎn)歸及關(guān)聯(lián)性評價(jià)結(jié)果

99例ADR中一般反應(yīng)45例（45.45%），新的一般反應(yīng)19例（19.19%），嚴(yán)重31例（31.31%），新的嚴(yán)重4例（4.04%）。ADR轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)68例（68.69%），治愈31例（31.31%）。99例ADR中關(guān)聯(lián)性評價(jià)中肯定5例（5.05%），很可能61例（61.62%），可能33例（33.33%）。

2.6 ADR與聯(lián)合用藥

患者使用單藥發(fā)生ADR的有71例，占71.7%;其中二聯(lián)用藥24例（24.25%），三聯(lián)用藥4例（4.05%）。

2.7上報(bào)ADR科室分布

上報(bào)病例排名靠前的科室依次是急診科（23例）、乳腺外科（19例）、婦科（18例）、產(chǎn)科（17例）。

3討論

3.1 ADR與患者年齡、性別的關(guān)系

99例ADR中，女性比例高于男性，一方面我院是婦女兒童專科醫(yī)院，患者以女性和兒童為主;另一方面女性特殊的生理周期及對藥物耐受性較低，敏感性較高[9];女性脂肪比例高于男性，體液總量低于男性，影響藥物的分布和作用[10]，這些因素都會使女性ADR發(fā)生概率相對增加。年齡分布顯示，12歲以下兒童和21～50歲的患者發(fā)生ADR概率高。兒童身體處在生長發(fā)育階段，免疫功能差，臟器發(fā)育不成熟，肝腎代謝排泄功能較弱，藥物易在體內(nèi)蓄積[11];兒童藥品說明書缺乏相關(guān)用藥信息，醫(yī)生大多依據(jù)體重來換算兒童劑量，用藥劑量不夠準(zhǔn)確[12]，這些都會導(dǎo)致兒童ADR發(fā)生率高。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)兒童用藥的監(jiān)測及安全用藥知識的宣教;政府部門鼓勵兒童專用藥物的研發(fā)和生產(chǎn)，藥品生產(chǎn)企業(yè)及時(shí)完善藥品說明書中兒童用藥的相關(guān)信息，通過多方合力共同提高公眾安全用藥意識[13]。21～50歲患者人口基數(shù)大，社交頻繁，生活壓力大，長期處于緊張狀態(tài)，缺乏鍛煉，容易忽略自身疾病，屬于易感人群。因此應(yīng)關(guān)注此年齡段患者發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)做好用藥宣教。

3.2 ADR與給藥途徑的關(guān)系

本調(diào)查顯示，87.88%的ADR與靜脈給藥相關(guān)，這與國內(nèi)很多相關(guān)研究結(jié)果[14-15]一致，分析原因可能是靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)人體血液系統(tǒng)，無首過效應(yīng)，起效迅速，對機(jī)體的刺激較強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)更高[16];另外，輸液的pH值、滲透壓、熱原、微粒等內(nèi)在因素及藥物濃度、配制時(shí)間、滴速等外在因素均與ADR的發(fā)生相關(guān)[17]。臨床制定合理用藥方案時(shí)應(yīng)盡量遵循“能口服給藥不用肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不用靜脈給藥”的原則[18]，加強(qiáng)靜脈給藥患者的用藥監(jiān)護(hù)，必須靜脈滴注時(shí)，應(yīng)盡量減少注射次數(shù)，減少聯(lián)合注射，盡早采用序貫療法，嚴(yán)格控制滴速、藥物濃度，減少嚴(yán)重的ADR發(fā)生。

3.3 ADR與藥物種類的關(guān)系

我院99例ADR中藥物構(gòu)成主要有2類：抗感染藥、抗腫瘤藥;構(gòu)成比分別是50.51%、22.22%?？垢腥舅幧婕?0例，數(shù)量占首位，其中又以頭孢菌素類ADR發(fā)生率最高。因頭孢菌素種類豐富，抗菌作用強(qiáng)、副作用較低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床使用廣泛，故其發(fā)生ADR的概率高。此外，抗感染藥使用中，常常存在無指征用藥、劑量過大、給藥途徑、給藥次數(shù)選擇不當(dāng)及療程不合理、聯(lián)合用藥不適宜等問題[19]，導(dǎo)致ADR發(fā)生率增加，耐藥性增長。為保障患者用藥安全，避免或減少抗菌藥物所致的ADR和耐藥性，應(yīng)加強(qiáng)對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[20]的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握抗菌藥物的用藥指征，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選擇藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥。

抗腫瘤藥，涉及22例，因毒副作用大，治療窗窄，對正常細(xì)胞亦有殺傷作用是嚴(yán)重ADR的主要藥物來源[21]。22例抗腫瘤藥引起的ADR中，多西他賽注射液發(fā)生9例。有資料顯示[22]，多西他賽致嚴(yán)重ADR中白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生率分別是5.14%和4.67%。因此臨床使用抗腫瘤藥前應(yīng)對患者的綜合情況進(jìn)行全面評估，為患者制定個(gè)性化的用藥方案，平衡好藥物療效和患者耐受性的關(guān)系，減少或避免具有類似不良反應(yīng)的多種藥物聯(lián)合使用，并加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。對于抗腫瘤藥引起的多數(shù)胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，化療前做好預(yù)處理可大大地減少ADR發(fā)生;對已發(fā)生嚴(yán)重的ADR如骨髓抑制、粒細(xì)胞缺乏、肝功能異常等進(jìn)行快速有效的治療，亦可將損害降至最低。

3.4 ADR與累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

本調(diào)查統(tǒng)計(jì)ADR以皮膚及其附件損害最為常見，這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相一致[23-24]。由于皮膚是人體最大的器官，有豐富的免疫效應(yīng)細(xì)胞，易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[25]，臨床表現(xiàn)多為瘙癢、皮疹和過敏等癥狀，易于發(fā)現(xiàn)和觀察，故上報(bào)率高。因此，用藥前應(yīng)詢問患者過敏史，用藥過程中密切觀察，一旦發(fā)生用藥異常，應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)措施。但其他循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的損害較隱匿且易和原發(fā)疾病混淆，醫(yī)務(wù)人員和患者都不易察覺，這可能導(dǎo)致ADR的上報(bào)率低[26]，在實(shí)際工作中更需關(guān)注此類ADR，若能及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，能最大限度地降低所帶來的傷害。

3.5 ADR的程度分級、轉(zhuǎn)歸及關(guān)聯(lián)性評價(jià)結(jié)果

研究結(jié)果顯示，絕大部分ADR為輕度ADR，并且當(dāng)ADR發(fā)生后立即停用可疑藥物，予以抗過敏及對癥治療，ADR結(jié)果均是好轉(zhuǎn)和痊愈，未出現(xiàn)后遺癥。這提示我院可做好有效的用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)救治，ADR預(yù)后良好。

3.6 ADR與聯(lián)合用藥

有研究證實(shí)聯(lián)合用藥會增加患者發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)[27]。聯(lián)合用藥引起ADR報(bào)告28例（28.3%），其中兩聯(lián)用藥24例，占比24.25%。聯(lián)合用藥以抗感染藥、抗腫瘤藥為主，聯(lián)合用藥引起藥物相互作用錯(cuò)綜復(fù)雜，有的產(chǎn)生有益效果，有的產(chǎn)生不良反應(yīng)或降低療效，因此臨床用藥中，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，充分考慮與其他藥物聯(lián)用時(shí)的禁忌證，才能提高用藥與治療水平。 3.7 ADR與上報(bào)的科室

醫(yī)院對ADR監(jiān)測工作管理、重視程度不夠，宣傳和培訓(xùn)不到位。臨床科室上報(bào)欠缺積極性，仍有較多科室沒有上報(bào)意識，特別是一些重點(diǎn)科室如兒科上報(bào)數(shù)太低。這就需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，醫(yī)生、護(hù)士、藥師的積極參與，在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)敏銳捕捉可疑藥品不良反應(yīng)的意識和能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、上報(bào)ADR，減少漏報(bào)和不報(bào)，從而提高合理用藥水平，有效保證患者用藥安全。

綜上所述，ADR的發(fā)生在臨床用藥中無法完全避免，我院ADR以靜脈給藥途徑居多，抗感染藥和抗腫瘤藥為主要品種，累及器官以皮膚及附件損害和血液系統(tǒng)損害為多見，同時(shí)可能與年齡性別、聯(lián)合用藥等多種因素相關(guān)。根據(jù)我院ADR發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，臨床應(yīng)加強(qiáng)特殊人群用藥管理，靜脈給藥途徑的ADR監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)控抗感染藥、抗腫瘤藥的使用。ADR監(jiān)測是一項(xiàng)長期、系統(tǒng)的工作，需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對ADR知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)與宣教，醫(yī)、護(hù)、藥團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作，認(rèn)真貫徹落實(shí)監(jiān)測和上報(bào)管理制度，建立獎勵機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品使用安全風(fēng)險(xiǎn)，保障公眾用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐梅，王宇陽.淺論某三甲醫(yī)院158例兒童發(fā)生藥物不良反應(yīng)的規(guī)律和特點(diǎn)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（24）：44-46.

[2]容桂榮，王芳芳，溫宇鳳，等.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測評估體系在門診輸液室的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（11）：817-818.

[3]楊悅.近年我國藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測總體情況分析[J].西北藥學(xué)雜志，2016，31（3）：323-326.

[4]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011-01-30.

[5]王曉駿，路長飛，趙玉娟，等.我國藥品不良反應(yīng)公眾報(bào)告途徑和報(bào)告內(nèi)容調(diào)研和思考[J].中國藥物警戒，2017，14（7）：413-418.

[6]衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法[S].衛(wèi)生部令第81號.2011-05-04.

[7]國家食品藥品監(jiān)督管理局評價(jià)中心.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測工作手冊[EB/OL].（2013-04-26）[2018-08-01]http：www.cdr- adr.org.cal/was5/wed/search.

[8]國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，國家食品藥品監(jiān)督管理局評價(jià)中心編譯.WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：1-86.

[9]劉燕飛，唐昭領(lǐng).1319例中成藥注射液不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2016，29（3）：140-142.

[10]錢妍，何晶晶，明鑫，等.某院1731例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥房，2016，27（8）：1070-1073.

[11]周莉，時(shí)艷平，侯紅麗，等.108例兒童藥物不良反應(yīng)分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2019，25（4）：51-53.

[12]鄭超.某院222例兒童抗菌藥物不良反應(yīng)相關(guān)影響因素分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2016，13（11）：44-48.

[13]王瑞芹，霍艷飛，謝彥軍，等.2016～2017年山東省530例新的/嚴(yán)重的兒童藥品不良反應(yīng)回顧性分析[J].中國藥房，2019，30（1）：115-119.

[14]孟祥云，高雷，姜怡，等.某院581例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（1）：199-203.

[15]李學(xué)林，陳玉歡，李春曉，等.我院1305例藥品不良反應(yīng)/事件分析[J].中國藥房，2018，29（21）：2970-2976.

[16]李璇，劉紅建，曠南岳.2012～2016年某三甲醫(yī)院807例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（2）：385-388.

[17]秦夢春.63例我院兒童藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015，28（9）：1317-1318.

[18]劉東華，王曉君，于馨，等.我院328例門診患者藥物不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].藥學(xué)研究，2015，34（2）：121-123.

[19]胡燕，白繼庚，胡先明，等.我國抗生素濫用現(xiàn)狀、原因及對策探討[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（2）：128-130.

[20]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）43號.2015-07-24.

[21]瞿美霞，徐金中.抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)分析與防治[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（3）：394-396.

[22]寇煒，郭代紅，賈玉平，等.多西他賽相關(guān)藥品不良反應(yīng)的自動監(jiān)測研究[J].中南藥學(xué)，2017，15（11）：1509-1512.

[23]吳迪，王真.某院2013～2015年813例ADR報(bào)告分析[J].中國藥房，2017，28（17）：2359-2362.

[24]郭代紅，陳超，馬亮，等.2009-2013年軍隊(duì)醫(yī)院67826例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2014， 11（5）：300-304.

[25]馬猛.2011年泰安市477例兒童藥品不良反應(yīng)回顧性分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（2）：163-165.

[26]王震.藥物不良反應(yīng)報(bào)告601例分析[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35（12）：70-71.

[27]何鴿飛，胡詠華，黃娟娟，等.評分制抗菌藥物處方醫(yī)囑點(diǎn)評模式的建立與效果分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015， 35（4）：346-349.

（收稿日期：2019-10-14? 本文編輯：陳文文）