王禮賢　楊陽

摘要：在國家實施“兩票制”的藥品采購政策背景下，分析了“兩票制”政策的實施給醫(yī)藥市場帶來的積極影響，提出了“兩票制”實施過程中可能存在的風險。實施“兩票制”后，出現(xiàn)了并未真正降低藥價，醫(yī)院催生新的利益鏈、藥企生產(chǎn)研發(fā)積極性下降等問題。為此，應(yīng)該加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的監(jiān)管、保障短缺藥品的供應(yīng)、為“兩票制”政策設(shè)置合適的過渡期、穩(wěn)健的進行改革。

關(guān)鍵詞：“兩票制”;藥品流通領(lǐng)域;藥價

自從2017年1月國務(wù)院醫(yī)改辦、國家食品藥品監(jiān)管總局等8部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號，以下簡稱國家“兩票制”文件）起，這份文件的發(fā)布和執(zhí)行意味著藥品購銷已經(jīng)正式進入“兩票制”時代?！皟善敝啤钡暮诵哪繕耸强s短藥品流通環(huán)節(jié)、規(guī)范藥品流通秩序;強化藥品監(jiān)督管理，降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管質(zhì)量，促使醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范化生產(chǎn)?！皟善敝啤闭邔嵤┖螅恍┧幤蟛缓细竦匿N售方式進一步得到規(guī)制，也進一步規(guī)范了藥品市場不合理的定價行為。（“兩票制”是指醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)將產(chǎn)品流通到醫(yī)院只允許開兩次發(fā)票，即生產(chǎn)企業(yè)要將商品賣給流通企業(yè)開第一票，然后流通企業(yè)將產(chǎn)品配送到醫(yī)院再開第二票）

一、文獻述評

針對“兩票制”政策的研究國外的文獻并不多見，根源在于“兩票制”政策誕生于我國獨有的醫(yī)藥市場。國內(nèi)關(guān)于“兩票制”的研究主要集中在藥品流通領(lǐng)域、醫(yī)藥采購的模式、藥品供應(yīng)鏈等方面，郭秀華通過對醫(yī)藥流通行業(yè)的分析，提出了在“營改增+兩票制”環(huán)境下，醫(yī)藥流通行業(yè)面臨著大洗牌的現(xiàn)象，實行兩票制可以減少偷稅漏稅現(xiàn)象的發(fā)生。黃河等基于文獻研究及實地考察和調(diào)研等研究方法，認為“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革加速了藥品流通環(huán)節(jié)的整合和重組，可有效整頓藥品流通秩序。張帆等認為“兩票制”對我國藥品的供應(yīng)鏈進行了重新組合，再具體實施過程中會壓低企業(yè)成本，所以藥企應(yīng)該提高自主創(chuàng)新能力，采取差異化策略促進藥企轉(zhuǎn)型。胡善聯(lián)認為實行“兩票制”會使中小型企業(yè)面臨兼并、重組、轉(zhuǎn)型、退市等挑戰(zhàn)。張宇波，陳陽等對比了“多票制”和“兩票制”的優(yōu)缺點，認為“兩票制”的優(yōu)勢能夠彌補“多票制”的劣勢，認為“兩票制”規(guī)范了藥品流通領(lǐng)域的秩序，節(jié)約了醫(yī)療藥品資源的積極作用。而針對其在醫(yī)療機構(gòu)中的執(zhí)行現(xiàn)狀及存在問題的研究鮮見報道?！皟善敝啤北砻嫔峡词菍λ幤妨魍ōh(huán)節(jié)的簡化，過程中并未波及到醫(yī)療機構(gòu)，但實際上可以通過藥品生產(chǎn)企業(yè)間接作用于醫(yī)療機構(gòu)。在此背景下，本文分析了執(zhí)行“兩票制”政策對醫(yī)藥市場的積極影響，執(zhí)行過程中存在的問題并提出相應(yīng)的對策建議，為進一步優(yōu)化“兩票制”政策提高人民就醫(yī)滿意度提供參考。

二、“兩票制”對醫(yī)藥市場的積極影響

（一）規(guī)范了藥品流轉(zhuǎn)供應(yīng)鏈

“兩票制”政策的發(fā)布是對以往藥品供應(yīng)鏈結(jié)構(gòu)的沖擊，從理論上講，中間多余的流通渠道被剔除可以有效地降低藥價，也可以規(guī)范醫(yī)護人員診療行為，避免醫(yī)生和醫(yī)院的灰色收入，能夠有效規(guī)范藥品流通領(lǐng)域秩序。

（二）保證了醫(yī)療藥品的質(zhì)量

“兩票制”的實行使醫(yī)療藥品的質(zhì)量最大限度的得到保證。在藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)，由于流通環(huán)境的不確定性、運轉(zhuǎn)時間的不穩(wěn)定性、以及技術(shù)環(huán)節(jié)的風險等因素都難以保障藥品的質(zhì)量。“兩票制”推進后，縮短了藥品流通渠道及藥品運送的時間，藥品流通過程中也很難混入劣質(zhì)藥和假藥，使藥品質(zhì)量得到了有效的保障，提高藥品實用性和有效性。

（三）有效降低藥價

“多票制”流通環(huán)節(jié)的復(fù)雜多樣以及流通成本的增加都是藥價居高不下的重要原因，造成了藥品存儲成本高、代理商用“壓貨”手段使得庫存堆積擾亂市場秩序、小型代理商物流成本昂貴等問題。由于實施“兩票制”后藥品流通的各個環(huán)節(jié)的減少以及流通成本的下降，使藥品流通環(huán)節(jié)更加透明化，藥品加價次數(shù)減少，總量降低，藥品的每一次流轉(zhuǎn)都能以比從前低的成本進行，節(jié)省了藥品的成本，降低了藥品價格。

三、“兩票制”實施可能存在的風險

我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域一直以來就存在利益關(guān)系復(fù)雜的亂象，“兩票制”政策的執(zhí)行會造成醫(yī)藥流通領(lǐng)域利益群體關(guān)系鏈的重塑，這就造成了一些潛在的風險，我們應(yīng)該認識到，盡管“兩票制”醫(yī)藥流通領(lǐng)域帶來了一些積極影響，同時也應(yīng)該看到藥品集中采購制度存在以下亟須解決的難題。

（一）以“兩票制”為主的藥品集中采購制度并未降低藥品價格

藥品價格是涉及多方利益群體博弈的敏感話題，藥價虛高的現(xiàn)象已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域亂象的重要原因，破除藥價虛高現(xiàn)象已經(jīng)成為醫(yī)療體制改革亟需解決的重要問題。“兩票制”實施后藥品價格并未降低。“兩票制”政策的宗旨是為了減少藥物的中間流通環(huán)節(jié)，雖然中間流通環(huán)節(jié)被關(guān)閉，但是藥品中間流通環(huán)節(jié)的成本全部轉(zhuǎn)嫁到藥品流通的起始階段，使得藥品的價格并未得到控制。比如，某藥廠對實施“兩票制”的某地區(qū)的注射用頭孢孟多酯鈉（1.0g）最低出廠價為54.13元，而銷售往未實施“兩票制”的地區(qū)的出廠價為27.0元，同一品牌和規(guī)格的藥品在第一票的階段藥品價格居然相差27.13元;再如，山東某制藥廠生產(chǎn)的鹽酸伐昔洛韋片（0.3g*6片）銷售往“兩票制”地區(qū)最低出廠價為40.96元，而銷售往非“兩票制”地區(qū)出廠價為29.7元，中間差價為11.26元，銷售至“兩票制”地區(qū)的藥品最低出廠價格普遍高于“非兩票制”地區(qū)。

（二）對醫(yī)院利益造成沖擊，可能催生新的利益鏈

雖然患者是用藥的主體，但是患者本身無法決定用藥的多少以及用哪種藥，因此醫(yī)院以及醫(yī)生在本質(zhì)上決定著藥品的銷售，在“兩票制”推行后，流通環(huán)節(jié)的大大縮短導(dǎo)致藥企對醫(yī)生的利益輸送會變得更加困難，許多企業(yè)在藥品招標的過程中故意抬高中標價，把其中利益輸送給醫(yī)院和醫(yī)生。上有政策，下有對策，在實行兩票制后原來銷售渠道中的藥品回扣、推廣費用會前移到藥品出廠之前，也就是“第一票”之前，因此，也就是說即使藥品銷售渠道只?！耙黄薄保矡o法從根源解決藥價虛高的實際問題，醫(yī)藥廠商為了醫(yī)生和醫(yī)院能夠使用本企業(yè)的藥品，通過高中標價來留足藥品利潤空間，究其根本原因與醫(yī)生不合理薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價格不合理等原因造成，極有可能會催生新的利益輸送形式以及利益鏈的產(chǎn)生。

（三）低價藥退出市場，影響患者用藥

有新聞報道，最近40多家企業(yè)申請注銷147個藥品注冊批準證明文件，意味著許多廉價藥將逐步從市場中消失，阿莫西林，一種常見的青霉素類抗生素，是一種治療上呼吸道感染的口服消炎藥，售價在10元左右，由于藥價的低廉已經(jīng)有數(shù)家藥企放棄生產(chǎn)，據(jù)國家食藥監(jiān)總局發(fā)文公告稱有幾家企業(yè)決定注銷阿莫西林藥品注冊批準證明文件。國家出臺“兩票制”政策后，藥企的稅務(wù)負擔沉重，加上成本的提高使得低價藥的利潤更加透明，藥企會通過改包裝加價或者選擇退出市場，目前多數(shù)藥企同時選擇放棄生產(chǎn)會導(dǎo)致低價藥和常用藥藥品供應(yīng)短缺，影響患者用藥情況。

（四）無法調(diào)動制藥企業(yè)生產(chǎn)和研發(fā)的積極性

“兩票制”實施以前，藥企自己可以直接列支各項費用，實施“兩票制”后，企業(yè)必須向地方稅務(wù)部門購買發(fā)票，其實只是以另一種方式重復(fù)間接的尋租行為。藥品流通企業(yè)直接支配藥品的銷售利潤，致使藥品制造企業(yè)喪失了研發(fā)新藥品的積極性，他們認為只要打通向醫(yī)院和醫(yī)生的銷售渠道，就可以為企業(yè)盈利，所以他們不再專注于藥品的實驗和開發(fā)。也不需要不斷地降低成本來應(yīng)對千變?nèi)f化的市場挑戰(zhàn)，更不需要嚴格的把控藥品質(zhì)量，只是通過不斷的壓縮藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤空間來降低藥品的價格，使得整個醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域形成了劣幣驅(qū)逐良幣且難以根治的怪象，很難發(fā)揮藥企的積極性。

（五）“兩票制”政策本身的適應(yīng)性風險

按照目前“兩票制”政策文件在全國各省市的推行情況來看，“兩票制”的推行在國內(nèi)已經(jīng)開始穩(wěn)步推行，政策的穩(wěn)步推行會使藥品供應(yīng)鏈會進一步的縮短，有可能進一步演化為從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院直接結(jié)算的“一票制”，但是藥品流通環(huán)節(jié)的進一步壓縮會導(dǎo)致部分偏遠地區(qū)藥品短缺的問題頻發(fā)，因此，部分地區(qū)的“兩票制”政策細節(jié)需要進一步調(diào)整。這個角度恰好說明了“兩票制”可能并非長久之策，具有一定的暫時性風險。

四、“兩票制”下藥品流通領(lǐng)域的發(fā)展路徑

（一）加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的監(jiān)管

僅僅“兩票制”政策的執(zhí)行難以快速有效地降低藥價?！皟善敝啤闭叩膱?zhí)行過程中，首先是要加強監(jiān)管藥品出廠的價格。藥品居高不下的源頭在于藥品出廠時就進行“高開票”，政府需要對藥品生產(chǎn)企業(yè)的研發(fā)成本、技術(shù)成本、銷售成本等進行成本核算，嚴格監(jiān)控藥品價格異常上漲的現(xiàn)象。其次，藥品配送環(huán)節(jié)也是藥品流通中的重要一環(huán)，應(yīng)該加強對藥企供應(yīng)鏈管理。由于“兩票制”文件中對藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)的描述并不具體，因此“兩票制”政策對藥品價格的影響、藥品配送環(huán)節(jié)、藥品質(zhì)量的提升所應(yīng)該產(chǎn)生的優(yōu)勢并不明顯，因此就更應(yīng)該把重點放在藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的監(jiān)管上，加大監(jiān)管力度。

（二）保障短缺藥品的供應(yīng)

“兩票制”政策的實施所造成的部分藥品短缺（如低價藥停產(chǎn)）等風險，政府要對藥品儲備及使用情況建立動態(tài)監(jiān)管機制，完善藥品短缺預(yù)警系統(tǒng)，保障常用藥藥品的正常供應(yīng)。另一方面，政府還應(yīng)該對低價藥藥品生產(chǎn)企業(yè)實施補貼政策，結(jié)合實際動態(tài)的調(diào)整低價藥的日均費用，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生使用低價藥，通過大幅提高低價藥用藥數(shù)量來補償利潤的減少。

（三）為“兩票制”政策設(shè)置合適的過渡期

“兩票制”政策的出臺對藥品流通鏈條及流通領(lǐng)域的格局產(chǎn)生了巨大的沖擊，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)都需要時間去適應(yīng)和調(diào)整用藥格局。目前，我國很多省份設(shè)置了“兩票制”過渡期，使得“兩票制”政策更好地與其他政策良好的銜接，能夠更好地落實“兩票制”政策。

（四）穩(wěn)步實施改革

藥品流通領(lǐng)域具有穩(wěn)定性和頑固性的特征，改革的過程必定不會一帆風順。因此，在“兩票制”實施過程中要穩(wěn)扎穩(wěn)打，循序漸進，正確的認識和面對改革中遇到的各種問題，以“兩票制”為核心穩(wěn)步改善藥品流通模式。總的來說，“兩票制”政策的頒布和實施對于藥品生產(chǎn)和流通中的各個環(huán)節(jié)都充滿了機遇和挑戰(zhàn)，這個過程中對于新型藥品流通鏈以及醫(yī)藥流通網(wǎng)絡(luò)一體化的構(gòu)建尤為重要，應(yīng)該逐步在新型藥品流通模式中穩(wěn)固自己的地位和作用。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學）