王長青

【摘要】 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念在神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 116例擇期開顱術(shù)患者， 隨機(jī)分對(duì)照組和觀察組， 每組58例。對(duì)照組給予圍手術(shù)期常規(guī)管理， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予ERAS理念作為指導(dǎo)的管理。比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間（16.4±2.8）d短于對(duì)照組的（19.5±3.5）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.267， P<0.05）;觀察組住院費(fèi)用（24752.5±2324.7）元少于對(duì)照組的（27252.1±2695.8）元， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.348， P<0.05）。觀察組總滿意率為94.83%， 高于對(duì)照組的82.76%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS理念運(yùn)用于神經(jīng)外科圍手術(shù)期是安全有效的， 能夠加速患者術(shù)后康復(fù)， 縮短住院時(shí)間， 降低住院費(fèi)用， 提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科;神經(jīng)外科;擇期手術(shù);滿意度;住院時(shí)間;住院費(fèi)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.084

雖然神經(jīng)外科領(lǐng)域“個(gè)體化”治療策略已得到全面推廣， 但目前從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中措施到術(shù)后快速康復(fù)等整個(gè)圍手術(shù)期優(yōu)化的ERAS在神經(jīng)外科幾乎仍是空白， 仍然缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化、循證醫(yī)學(xué)支持的ERAS治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。為幫助患者最大限度地恢復(fù)其軀體、心理和社會(huì)功能， 作者將ERAS理念應(yīng)用于神經(jīng)外科擇期手術(shù)中， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2018年1～12月收治的116例擇期開顱術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前后均意識(shí)清楚， 無認(rèn)知、聽力、言語障礙， 獨(dú)立清楚地回答問題;患者及家屬知情同意配合研究， 能自行填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷、譫妄等;既往有精神病史;軀體疾病繼發(fā)嚴(yán)重腦功能紊亂。將患者隨機(jī)分對(duì)照組和觀察組， 每組58例。

對(duì)照組中男35例， 女23例;平均年齡（60.0±11.5）歲。觀察組中男38例， 女20例;平均年齡（61.0±11.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組入院后給予圍手術(shù)期常規(guī)管理， 包括入院查體、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康宣教。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予ERAS理念作為指導(dǎo)的管理。成立神經(jīng)外科ERAS多學(xué)科協(xié)作管理小組：包括神經(jīng)外科、護(hù)士、康復(fù)科、麻醉、手術(shù)室和營養(yǎng)等科室。按照“減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥， 加速患者術(shù)后康復(fù)”的ERAS原則， 參考ERAS應(yīng)用于其他外科的成功經(jīng)驗(yàn)， 篩選循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)， 制定開顱手術(shù)加速康復(fù)方案。具體方法如下。

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 ①心理干預(yù)：出于對(duì)手術(shù)陌生感及預(yù)后療效的擔(dān)憂， 患者在術(shù)前可出現(xiàn)不同程度焦慮、恐懼等情緒。應(yīng)熱情接待患者， 與其建立良好醫(yī)患關(guān)系， 根據(jù)ERAS理念采用口頭講解加書面介紹， 詳細(xì)做好術(shù)前解釋， 使其了解手術(shù)方案及優(yōu)點(diǎn)， 消除恐懼、焦慮等不良情緒， 增加對(duì)手術(shù)成功的信心以更好地配合手術(shù)。②宣教及評(píng)估：患者入院后了解病史及檢查結(jié)果， 收集資料評(píng)估病情， 行疾病相關(guān)知識(shí)宣教， 術(shù)前戒煙戒酒， 告知圍手術(shù)期麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施， 完成問卷調(diào)查。術(shù)前宣教能緩解患者術(shù)前焦慮、抑郁的狀態(tài)。③飲食管理：傳統(tǒng)做法對(duì)于非腸道手術(shù)需術(shù)前12 h禁食8 h禁飲， 而ERAS不主張嚴(yán)格限制飲食。長時(shí)間禁食禁水會(huì)讓患者出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮等反應(yīng)， 增加胰島素抵抗和提高體內(nèi)分解代謝水平。擇期手術(shù)患者若無糖尿病史， 使用含糖飲料于術(shù)前1 d晚10時(shí)飲用800 ml， 術(shù)前2 h飲用400 ml;對(duì)于淀粉類食物和乳制品， 術(shù)前需禁食6 h， 油炸、高脂類食物禁食要延長至術(shù)前8 h以上[1]。④局部剃發(fā)：有研究指出[2]， 開顱手術(shù)感染率與備皮時(shí)間呈正相關(guān)， 術(shù)區(qū)備皮在術(shù)前1 d 不僅不能減少切口皮膚感染發(fā)生， 反而會(huì)增加。術(shù)前2 h用剃須刀在手術(shù)區(qū)域局部備皮和皮膚徹底清潔與消毒能切實(shí)有效降低開顱手術(shù)切口感染率。⑤抗菌藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期最常見并發(fā)癥是術(shù)后感染， 預(yù)防性使用抗菌藥物是控制術(shù)后感染的有效措施。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度、持續(xù)時(shí)間、可能污染細(xì)菌種類、抗菌藥物預(yù)防效果等的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 綜合考慮是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。患者于手術(shù)前0.5～2.0 h用藥， 可降低以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率， 若提前或延后使用， 都不能達(dá)到理想效果[3]。手術(shù)時(shí)間>3 h或出血量>1500 ml應(yīng)及時(shí)追加抗菌藥物。

1. 2. 2 術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)中留置尿管及鼻空腸管留置：ERAS理念將患者術(shù)前留置尿管改為麻醉后留置， 術(shù)后患者情況允許及時(shí)拔除。對(duì)于可能長時(shí)間昏迷者， 術(shù)中留置鼻空腸管保證早期營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)師每日查房計(jì)算所需熱卡， 對(duì)昏迷無吞咽功能患者采取24 h持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)盡早恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)、減少應(yīng)激性潰瘍有重要意義。②手術(shù)及多模式麻醉方式選擇：根據(jù)患者病情盡量選擇創(chuàng)傷小或微創(chuàng)手術(shù)， 根據(jù)患者實(shí)際情況、手術(shù)時(shí)間、麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和操作水平綜合決定麻醉方式， 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控。老年患者應(yīng)盡可能避免鎮(zhèn)靜藥物使用， 避免呼吸抑制。③體溫管理：研究表明， 有效的圍手術(shù)期體溫管理， 具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心律失常等并發(fā)癥以及降低分解代謝的作用。麻醉過程中室內(nèi)溫度維持在24～26℃;注意保暖或使用變溫毯等;輸入液用恒溫水箱加溫35～37℃。監(jiān)測(cè)患者體溫應(yīng)≥36.0℃， 避免低溫發(fā)生。④控制輸液量：手術(shù)中控制液體輸注量是ERAS的核心理念之一。本手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長， 需精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案， 采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略[4]， 避免過度輸液導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重及腦組織水腫。

1. 2. 3 術(shù)后護(hù)理 ①病情觀察：予以心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征， 觀察有無顱內(nèi)壓增高癥狀， 確保各管道通暢。保持呼吸道通暢， 防止舌后墜， 適當(dāng)給氧。意識(shí)障礙者協(xié)助其翻身、叩背， 做好吸痰護(hù)理;對(duì)清醒患者指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練;嘔吐預(yù)防采用柑橘屬和甲氧氯普安聯(lián)合應(yīng)用， 頻繁嘔吐可引起顱內(nèi)壓升高， 顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。②營養(yǎng)管理：根據(jù)患者耐受情況和麻醉類型盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食和經(jīng)口營養(yǎng)攝入， 遵循禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食原則， 及時(shí)補(bǔ)充禁食期間所需液體和電解質(zhì)。早期恢復(fù)進(jìn)食可改善患者口渴、饑餓、焦慮等不適感。③疼痛管理：良好的止痛不僅是ERAS的重要環(huán)節(jié)， 也是有利于早期下床活動(dòng)和功能鍛煉的必要前提。因此， 合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物， 觀察藥物不良反應(yīng)， 盡量減少藥物鎮(zhèn)痛使用， 采用聽音樂、講故事等轉(zhuǎn)移注意力方法減輕疼痛。④心理干預(yù)：建立良好醫(yī)患關(guān)系， 全面了解導(dǎo)致負(fù)性情緒原因， 與患者一同提出解決方案， 緩解其緊張、焦慮情緒。借助病友現(xiàn)身說法提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心;發(fā)動(dòng)社會(huì)支持力量讓其感受到家庭溫暖;放松訓(xùn)練對(duì)改善負(fù)性情緒起著關(guān)鍵作用。⑤血栓預(yù)防：應(yīng)用抗凝藥物、抬高下肢10°、肌肉收縮練習(xí)等， 于術(shù)后次日采用空氣波壓力泵行氣壓治療， 使血管、肌肉擴(kuò)張和收縮， 利于血液循環(huán)加速新陳代謝， 改善肢體水腫。治療60 min/次， 2次/d。⑥康復(fù)方案：康復(fù)鍛煉效果與最終功能恢復(fù)有著直接聯(lián)系， 因此術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練是ERAS重要內(nèi)容， 需要在康復(fù)師和治療師指導(dǎo)下制定周密康復(fù)計(jì)劃， 確定每天康復(fù)目標(biāo)， 訓(xùn)練遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性原則， 發(fā)揮患者最大主觀能動(dòng)性， 切忌暴力被動(dòng)鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用、患者滿意度。自編滿意度評(píng)價(jià)表， 本評(píng)價(jià)表共20個(gè)條目， 主要包括醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、ERAS管理、各學(xué)科間溝通交流、健康教育5個(gè)維度， 采用5級(jí)評(píng)分。調(diào)查表滿分100分， >90分為非常滿意， 75～90分為滿意， 60～74分為基本滿意， <60分為不滿意， 總滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間（16.4±2.8）d短于對(duì)照組的（19.5±3.5）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.267， P<0.05）;觀察組住院費(fèi)用（24752.5±2324.7）元少于對(duì)照組的（27252.1±2695.8）元， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.348， P<0.05）。

2. 2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者總滿意率為94.83%， 高于對(duì)照組的82.76%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

由于神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大， 因此， 業(yè)界針對(duì)神經(jīng)外科圍手術(shù)期仍采用趨于保守的管理策略。近年來ERAS理念引入我國并迅速推向眾多學(xué)科， 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)， 從減少患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)的角度， 對(duì)圍手術(shù)期的處理措施進(jìn)行全面優(yōu)化， 減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)， 恢復(fù)器官功能， 以達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。研究表明[5]， ERAS的實(shí)施有助于提高患者治療體驗(yàn)、縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和減少醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組住院時(shí)間（16.4±2.8）d短于對(duì)照組的（19.5±3.5）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.267， P<0.05）;觀察組住院費(fèi)用（24752.5±2324.7）元少于對(duì)照組的（27252.1±2695.8）元， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.348， P<0.05）。觀察組患者總滿意率為94.83%， 高于對(duì)照組的82.76%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明對(duì)患者運(yùn)用ERAS進(jìn)行全面管理， 在縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用和提高滿意度方面較傳統(tǒng)模式有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究通過外科醫(yī)師護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等團(tuán)隊(duì)互相協(xié)作， 發(fā)揮各科室優(yōu)勢(shì)， 根據(jù)患者病情兼顧個(gè)體差異， 制定出加速康復(fù)計(jì)劃， 在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有序地開展 ERAS管理， 即患者入院即實(shí)施術(shù)前心理支持、健康宣教、詳細(xì)病情評(píng)估、縮短術(shù)前禁飲時(shí)間等;術(shù)中改良麻醉和手術(shù)方式、優(yōu)化保溫措施、嚴(yán)格輸液控制等;術(shù)后早期拔管和進(jìn)食、疼痛管理和康復(fù)鍛煉等， 以降低手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷的應(yīng)激， 促使患者獲得加速的康復(fù)效果。

綜上所述， ERAS理念運(yùn)用于神經(jīng)外科擇期手術(shù)中是安全有效的， 能夠加速患者術(shù)后康復(fù)， 縮短住院時(shí)間， 降低住院費(fèi)用， 提高患者滿意度， 具有重要的臨床意義。

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[收稿日期：2020-01-15]

作者單位：277500 山東省滕州市工人醫(yī)院