董浩旭 龔 萍 李 婧 張明敏 黃光英 劉艷娟△

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,武漢 430000

2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所,武漢 430000

2019年12月份以來,新發(fā)現(xiàn)的2019-新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19,COVID-19)[1]以其較強的傳染性和致病性,快速在全球播散,對人民的身體健康造成了極大威脅。目前認為,未感染過的人群對COVID-19普遍易感[2],作為國內(nèi)首發(fā)地區(qū),我們在2020年1月14日收治一名以“發(fā)熱1周”為主訴的發(fā)熱病人,隨后經(jīng)院內(nèi)專家會診,確認為COVID-19疑似病例。經(jīng)中西醫(yī)治療后,患者肺部感染病灶先加重,及時調(diào)整中西醫(yī)治療方案后明顯好轉(zhuǎn),未進展成為重癥患者,并于2020年2月2日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將其治療經(jīng)過總結(jié)如下,以期為臨床治療COVID-19提供參考。

1 臨床資料

患者,女,26歲,已婚。主因“發(fā)熱1周”于2020年1月14日收入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科?；颊哂?020年1月7日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.0℃,伴畏寒、頭痛、咽部不適、輕度咳嗽,干咳少痰,自服對乙酰氨基酚緩釋片(上海強生制藥有限公司,國藥準字H20010394)后上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2020年1月8日就診于武漢市第四醫(yī)院,查血常規(guī)示白細胞正常,單核細胞計數(shù)0.72×109/L,淋巴細胞百分比15.9%；甲型流感病毒抗體、乙型流感病毒抗體陰性；給予對乙酰氨基酚緩釋片和金葉敗毒顆?？诜?效果欠佳,發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)。2020年1月11日就診于武漢市亞洲心臟病醫(yī)院,查體見咽后壁明顯充血、水腫,扁桃體II度腫大,復查血常規(guī)示白細胞正常,嗜堿性粒細胞百分比0.00%,超敏C反應蛋白(CRP)2.54 mg/L；考慮“發(fā)熱待查；上呼吸道感染”,給予磷酸奧司他韋膠囊(羅氏制藥公司,國藥準字J20140121)口服,75 mg/次,2次/d,治療3 d后發(fā)熱癥狀仍無好轉(zhuǎn)。

2020年1月14日就診于本院,門診以“發(fā)熱待查”收入中西醫(yī)結(jié)合科。既往有多囊卵巢綜合征病史,近3個月備孕并口服中藥調(diào)理月經(jīng)；否認其他病史,否認手術(shù)史、外傷史、煙酒史、過敏史；否認華南海鮮市場接觸史；末次月經(jīng)2019年12月25日,月經(jīng)正常。入院癥見:發(fā)熱,每日1次,夜間熱甚,體溫最高39℃,無惡寒,伴咳嗽、咳痰,痰色白,量少,伴明顯乏力,偶有胸悶；少量陰道出血,色暗紅；舌紅,苔薄黃,脈細數(shù)。查體:體偏胖,雙肺呼吸音粗糙,右下肺少許濕啰音,余無特殊。入院后完善相關(guān)輔助檢查:2020年1月15日血常規(guī)示白細胞計數(shù)2.95×109/L,中性粒細胞計數(shù)1.32×109/L；尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常；CRP 7.3 mg/L,降鈣素原(PCT)＜0.02 ng/m L；血漿D-二聚體0.58 ug/m L FEU；九項呼吸道病原體Ig M抗體檢測(嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、Q熱立克次體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感1/2/3型)均為陰性；巨細胞病毒Ig M抗體和EB病毒衣殼抗原Ig M抗體陰性；白介素-10(IL-10)11.73 pg/m L,IL-6 21.96 pg/m L。初步診斷:發(fā)熱待查。2020年1月16日胸部CT平掃檢查診斷:雙肺感染性病變,建議結(jié)合臨床及實驗室檢查除外病毒感染所致。入院后給予注射用頭孢米諾鈉(日本明治制果株式會社,國藥準字J20050125)靜脈滴注治療,2.0 g,12 h/次；金葉敗毒顆粒(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院院內(nèi)制劑)口服,1袋,3次/d。考慮患者邪熱壅盛,給予中藥口服:金銀花15 g、蒲公英20 g、紫花地丁15 g、野菊花15 g、大青葉30 g、大血藤30 g、蒲黃炭10 g、血余炭15 g、桂枝10 g、茯苓20 g、皂角刺15 g、路路通30 g、當歸10 g、炙甘草10 g。

入院前患者體溫最高39.0℃,一般為下午開始發(fā)熱,夜間達到峰值,口服退熱藥后可退熱至第2天下午。入院后仍為下午或夜間發(fā)熱,2020年1月14日夜間體溫38.8℃,使用退熱栓納肛后熱退；2020年1月15日夜間體溫最高38.2℃,自行退熱；2020年1月16日夜間體溫最高37.4℃,自行退熱；2020年1月17日夜間體溫最高37.6℃,自行退熱后未再發(fā)熱,但患者仍有咳嗽,輕度胸悶不適。2020年1月17日將注射用頭孢米諾鈉改為注射用比阿培南(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20080743)靜脈滴注治療,0.3 g,8 h/次。2020年1月18日將中藥處方改為:蒲公英20 g、金銀花12 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、大青葉30 g、橘紅12 g、法半夏9 g、茯苓10 g、麩炒白術(shù)10 g、黨參15 g、梔子9 g、黃芩9 g、甘草9 g。

2020年1月19日按我院“不明原因肺炎”上報要求,對病人進行隔離；提交院內(nèi)專家會診申請,并同時復查血液檢測及胸部CT。當天復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)3.46×109/L,中性粒細胞計數(shù)1.66×109/L；肝腎功能電解質(zhì)正常；CRP 8.8 mg/L；甲型/乙型流感病毒和呼吸道合胞病毒核酸(咽拭子)檢測陰性。2020年1月20日抗巨細胞病毒、抗狂犬病病毒、抗弓形蟲、抗單純皰疹病毒(HSV)I/II、抗人類腸道致細胞病變的孤兒病毒、抗人細小病毒B19、抗EB病毒、抗柯薩奇病毒A16、抗柯薩奇病毒B、抗麻疹病毒、抗水痘-帶狀皰疹病毒Ig M均為陰性；成人血培養(yǎng)顯示無細菌生長；肺部CT示雙肺感染,較2020年1月16日稍進展。2020年1月20日將注射用比阿培南改為鹽酸莫西沙星注射液(南京優(yōu)科制藥有限公司,國藥準字H20130039)靜脈滴注治療,0.4 g,1次/d；增加磷酸奧司他韋膠囊(上海羅氏制藥有限公司,國藥準字J20140121)口服,75 mg,2次/d,連續(xù)5 d。我院專家組會診意見:2020年1月20日肺部CT提示肺部感染較2020年1月16日有進展,考慮患者病毒性肺炎可能,為新型冠狀病毒肺炎可疑病例。

2020年1月22日轉(zhuǎn)我院發(fā)熱病房行隔離治療,當天復查血常規(guī)正常；CRP 0.9 mg/L；PCT＜0.02 ng/m L；IL-6＜1.50 pg/m L,；IL-10＜5.0 pg/m L；動脈血氣分析示氧分壓129.0 mm Hg,二氧化碳總量21.2 mmol/L,氧飽和度99.1%；COVID-19核酸檢測顯示陰性；胸部CT示雙肺感染,較2020年1月19日部分吸收,雙側(cè)胸膜稍增厚、粘連。給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(輝瑞制藥有限公司,注冊證號H20170197)靜脈滴注治療,20 mg,1次/d；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20140110)靜脈滴注治療,0.4 g,1次/d；注射用重組人干擾素α1b(深圳科興生物工程有限公司,國藥準字S20033039)霧化吸入治療,40 ug,2次/d；靜注人免疫球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司,國藥準字S20013013)靜脈滴注治療,5 g,1次/d。2020年1月23日將鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液改為注射用比阿培南(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20080743)靜脈滴注治療,0.3 g,8 h/次。2020年1月25日增加蓮花清瘟膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z20040063)口服,4粒,3次/d。患者一般情況良好,無發(fā)熱,無明顯咳嗽咳痰,無呼吸困難。

2020年1月28日第2次COVID-19核酸檢測顯示陰性；肺部CT顯示雙肺感染,較2020年1月22日磨玻璃密度灶范圍縮小,雙側(cè)胸膜稍增厚、粘連。繼續(xù)予以吸氧、抗感染(鹽酸莫西沙星片,拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20150015,口服,0.4 g,1次/d)等對癥支持治療。2020年1月30日血常規(guī)未見異常；CRP 1.1 mg/L；PCT＜0.02 ng/m L；甘油三酯2.19 mmol/L；凝血功能正常。2020年2月1日；IL-6為7.55 pg/m L,；IL-10＜5.0 pg/m L。2020年2月2日,患者病情好轉(zhuǎn)出院。2020年2月16日隨訪,患者一般情況良好,肺部CT提示病灶已較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患者血清白細胞、淋巴細胞、CRP和PCT變化情況

圖2 患者肺部CT結(jié)果

圖3 患者舌診圖像

2 討論

結(jié)合COVID-19致病特點可知,COVID-19是一種傳染性疾病,辨病應歸于中醫(yī)“疫癘”范疇?！耙甙O”雖具有共同特點,諸如“傳染性強、人群普遍易感、以肺部癥狀為主”等,但COVID-19是一種既往未發(fā)現(xiàn)的疾病,必然又與既往發(fā)現(xiàn)的“疫癘”有所區(qū)別,其傳播途徑、傳染程度、毒力和致病特點等仍有待進一步研究。利用現(xiàn)代技術(shù)及研究方法,盡可能地了解COVID-19,具有重大意義。中醫(yī)應不斷在認識疾病的過程中,總結(jié)經(jīng)驗以歸納新的理論,從而制定有效治療方案。

本例患者起病時白細胞正常,淋巴細胞減低,CRP和PCT均不高,其他病原體檢測均為陰性,肺部有病毒性肺炎特征性改變且雙下肺病變范圍較廣。雖然使用抗生素(二代頭孢,后改為碳青霉烯類),發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn),3 d后復查肺部CT病變范圍較前仍稍進展。由于該病例發(fā)病時間較早,當時新型冠狀病毒核酸檢測未常規(guī)開展,故缺乏早期COVID-19定性檢測數(shù)據(jù),但可根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果和影像學表現(xiàn)診斷為COVID-19疑似病例。盡管隨后2次COVID-19核酸檢測均為陰性,但考慮到經(jīng)抗病毒、丙種球蛋白、中藥等治療后患者病情較前好轉(zhuǎn),取樣時處恢復期,結(jié)合臨床和影像特點,仍考慮為COVID-19的可能性大。

患者入院后在抗生素治療基礎(chǔ)上,配合中成藥抗病毒(金葉敗毒顆粒)以及中藥治療。入院早期,未行肺部CT檢查,亦未考慮“疫癘”的因素,中藥處方是按“風溫”進行辨治,使用五味消毒飲加減治療。外感風熱之邪,邪熱入里,壅阻肺氣,見高熱、咳嗽；熱結(jié)少腹,脈道壅滯,血流不暢,見少腹痛、陰道出血；故治以清熱、解毒、宣肺,兼行瘀、止血。中成藥金葉敗毒顆粒由大青葉、金銀花、連翹、魚腥草組成,具有抗炎[3]、抗病毒[4-6]功效,可用于治療風溫肺熱病(熱在肺衛(wèi)證)[7]、小兒病毒性肺炎[4]、嬰幼兒及孕中期巨細胞感染[5-6]等。經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療3 d后,患者發(fā)熱癥狀明顯改善,然而肺部CT提示病灶仍較前有進展?？紤]到患者起病初期就已服用金葉敗毒顆粒,我們初步判斷,在病邪初期單純的清熱解毒治法雖對發(fā)熱癥狀改善明顯,但并不能有效阻止病毒的進一步發(fā)展。

2020年1月18日我們已初步考慮到患者有COVID-19的可能性,及時調(diào)整了處方,因患者陰道出血癥狀已停止,在前述清熱解毒基礎(chǔ)上,減去活血止血藥,增加了二陳湯以燥濕化痰,隨后第3次肺部CT顯示患者肺部病灶開始較前有所好轉(zhuǎn)。2020年2月18日國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第6版)》[2]中推薦中醫(yī)早期照初期寒濕郁肺證進行辨證。除此之外,目前國內(nèi)出版的多項中醫(yī)藥診療方案也認為,本病病因病機多為疫癘之氣,以“濕”為主[8]。綜上所述,在疫情嚴重而西藥無明確特效藥的背景下,采用中醫(yī)藥治療COVID-19十分值得嘗試和推廣。結(jié)合病例我們認為,在COVID-19中醫(yī)治療中,應充分考慮到“寒濕”在COVID-19發(fā)病早期的重要作用,健脾化濕藥在COVID-19的早期應用應當被充分重視。此外,從本例患者的治療結(jié)局來看,早期運用清熱解毒治法有利于緩解癥狀,控制病情進一步進展。

據(jù)近期Lancet的臨床報道[9],1099例確診COVID-19患者中,其中約1/2患者發(fā)生呼吸困難,1/3患者被送入ICU進行治療。那么,為什么有1/2左右患者在疾病發(fā)展過程中會轉(zhuǎn)化為重癥患者,而另一半不會呢?我們分析,除了病毒毒株及毒力差異外,患者體質(zhì)差異也為重要因素。中醫(yī)體質(zhì)學說[10]認為,體質(zhì)是辨證的基礎(chǔ),決定著臨床證候類型；在臨床上,同一地區(qū)、同一時間,流行同種外邪,但不同患者可因體質(zhì)的不同特征而表現(xiàn)為不同證型,或為風熱,或為風寒,或為濕熱等。中醫(yī)體質(zhì)學說有自己獨特的認識,最簡單的,可以將體質(zhì)化分為陰陽平和體質(zhì)、偏陽體質(zhì)和偏陰體質(zhì)。此外,《靈樞·陰陽二十五人》提出了“陰陽二十五人”理論,根據(jù)陰陽五行學說,將人體稟賦不同的各種體質(zhì)歸納為木、火、土、金、水5種類型,每一類型之下可按五行再繼續(xù)細分,這也是中醫(yī)體質(zhì)學說的重要參考理論[11]。結(jié)合患者體質(zhì)分析,患者面色白而體胖,屬于偏陰體質(zhì)中的陽虛體質(zhì)者,易感受寒濕陰邪,易從陰化寒化濕。按陰陽二十五人理論分類,患者為外形偏胖,大頭,方面,面白,大腹,小手足,多肉,上下相稱,應為土形之人,兼有金形之人特點,稟土金之形。如前所說,此次“疫癘”在早期以“寒濕”為主要特征,患者素體陽虛,本就極易感受“寒濕”而發(fā)病。然而,患者土形之人,提示患者平素脾胃功能較好；“土能生金”,加之兼有金形之人特點,提示患者肺的稟賦亦強。故患者雖感受“疫癘”卻不易轉(zhuǎn)化為重癥患者,治療后迅速好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)語

目前,學術(shù)界關(guān)于COVID-19各個階段病機的認識并不完全一致[3],有關(guān)中醫(yī)如何辨證、中醫(yī)藥介入時機等問題仍存在爭議。我們主張“辨證論治”思想應始終貫穿于COVID-19中醫(yī)治療,在充分認識疾病發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上,進行分階段辨證論治。在本病例中,患病早期就開始辨證使用中藥,并及時根據(jù)病情調(diào)整用藥方案,中藥協(xié)同西藥,有效阻止了病情向重癥發(fā)展。期待更多一線中醫(yī)醫(yī)生在臨床中應用中醫(yī)藥介入COVID-19的治療并歸納總結(jié)經(jīng)驗,進一步提升我們對COVID-19的中醫(yī)認識。