張智紅

河南澠池縣中醫(yī)院普外科 澠池 472400

2016-01-2019-09間，我們對接受右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic exvision, CME)的80例患者，分別實(shí)施開腹和腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組80例患者均符合右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)手術(shù)指征[1]。術(shù)前未進(jìn)行化療、放療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、急性腸梗阻、出血和穿孔者。(2)有腹部手術(shù)史估計(jì)腹腔廣泛粘連者。(3)心、肝、腎及凝血功能異常及語言溝通障礙者?；颊呔炇鹬橥鈺?。依據(jù)不同術(shù)式分為2組，各40例。觀察組：男24例，女16例；年齡46～66歲，平均53.81歲。TMNⅠ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例。高分化12例，中分化27例，低分化1例。對照組：男23例，女17例；年齡41～67歲，平均53.42歲。Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。高分化12例，中分化26例，低分化2例。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法[2]2組均在全麻下行右半結(jié)腸CME術(shù)(以回盲部腫瘤為例)。觀察組行腹腔鏡手術(shù)：取頭低足高15°、左傾10°臥位。臍下約4 cm處做縱切口，建立氣腹，腹壓維持11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入12 mm Trocar及腹腔鏡，常規(guī)四孔法施術(shù)。提起橫結(jié)腸，沿腸系膜上靜脈解剖出回結(jié)腸、右結(jié)腸血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。沿胰腺下緣清掃結(jié)腸中血管和外科干淋巴結(jié)，于根部夾閉、切斷Henle干。在胰頭十二指腸前間隙內(nèi)清掃胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。提起升結(jié)腸系膜，在Told間隙內(nèi)清掃胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶根部及右側(cè)側(cè)腹膜區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，分離末端回腸系膜。內(nèi)提升結(jié)腸，切開右側(cè)側(cè)腹膜至肝曲。沿右側(cè)胃大彎血管弓下緣，切斷大網(wǎng)膜、升結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶及肝結(jié)腸韌帶。完成右半結(jié)腸及其全系膜的游離。適當(dāng)延長臍下切口，放入保護(hù)套，取出游離的右半結(jié)腸及其系膜。應(yīng)用吻合器械實(shí)施右半結(jié)腸切除及完成回橫吻合術(shù)。將腸管放回腹腔，縫合輔助切口，重建氣腹。沖洗腹腔，確認(rèn)創(chuàng)面無出血后，放置引流管，縫合各個(gè)戳孔。對照組實(shí)施開腹手術(shù)。

1.3評價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥(不全腸梗阻、出血等)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)為(21.98±2.37)枚，多于對照組的(17.75±2.35)枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.016，P=0.000)。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

右半結(jié)腸CME術(shù)是目前有最效的治療右半結(jié)腸癌的方法，其切除范圍包括末端15 cm的回腸、盲腸、升結(jié)腸、肝曲、右側(cè)橫結(jié)腸及其系膜、區(qū)域淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜[3]。近年來，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已逐漸應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療，并取得了優(yōu)良效果[4]。

升結(jié)腸系膜及其背側(cè)臟層筋膜對結(jié)腸系膜內(nèi)容物具有包裹功能，故可起到阻止癌細(xì)胞播散的作用。若術(shù)中對臟層筋膜造成撕裂可引起腫瘤細(xì)胞殘留及播散，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[5]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，淋巴組織及血管均位于后腹膜后方，因此未強(qiáng)調(diào)確保臟層筋膜不發(fā)生撕裂而對壁層及臟層筋膜進(jìn)行銳性分離，系膜得不到完整切除，影響血管的裸化效果及病灶殘留，成為復(fù)發(fā)的根源[6]。腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)則通過沿壁層與臟層筋膜的無血管間隙分離，有效保證其內(nèi)的纖維脂肪組織、淋巴結(jié)、淋巴管等被完全切除。通過中央血管結(jié)扎可有效完成中央淋巴結(jié)清掃，避免術(shù)后轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)[7]。與開腹右半結(jié)腸CME術(shù)比較，其所切除結(jié)腸系膜的面積更大，清掃區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量更多，更利于患者預(yù)后得到顯著改善，使其從中獲益。

本文結(jié)果顯示， 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)比較均無顯著差異；但觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著多于對照組。充分表明腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)不但可提高淋巴結(jié)清掃數(shù)，而且可保證效果，安全性較高。其主要原因?yàn)椋?1)根據(jù)解剖學(xué)原理對臟層、壁層筋膜進(jìn)行整體分離，徹底切除了腫瘤及其系膜組織，避免臟層筋膜發(fā)生撕裂造成術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[8]。(2)血管根部高位結(jié)扎是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，提高清掃淋巴結(jié)的徹底性，避免腫瘤的殘留及播散，從而有利于改善患者的預(yù)后。