蔣玲玲，辛雨，李曉東

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.心功能科；2.心內(nèi)科，沈陽 110004）

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。糖尿病腎病患者的死亡率高于糖尿病未合并腎病者，死亡原因中心血管疾病占首要地位［1］。心臟自主神經(jīng)病變是導(dǎo)致2型糖尿病患者，尤其是血糖控制差的長(zhǎng)期糖尿病患者心血管事件發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素［2］。心率變異性（heart rate variability，HRV）是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，對(duì)心血管疾病發(fā)生和死亡有預(yù)測(cè)作用。近年來研究［3-4］顯示，糖尿病腎病的發(fā)展與心臟自主神經(jīng)病變相關(guān)，但是關(guān)于糖尿病腎病患者的HRV變化及其與腎功能損傷程度的關(guān)系的研究較少。因此，本研究擬觀察糖尿病腎病患者的HRV變化及其與腎功能的相關(guān)關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2018年9月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查的2型糖尿病住院患者142例（糖尿病組），其中，合并糖尿病腎病患者62例（糖尿病腎病組），未合并糖尿病腎病患者80例（糖尿病無腎病組）。糖尿病腎病組納入標(biāo)準(zhǔn)為診斷為2型糖尿病并滿足以下任意1條：3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查尿蛋白3次，其中2次以上出現(xiàn)異常；糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任意一期的慢性腎功能不全；腎臟穿刺活檢符合糖尿病特征性腎臟損害的病理學(xué)依據(jù)［5］。糖尿病無腎病組的納入標(biāo)準(zhǔn)為診斷為2型糖尿病且估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）≥90 mL·min-1·1.73 m-2，尿微量白蛋白/肌酐＜30 mg/g。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等心血管疾病以及糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)。選取同期于我院行健康體檢者80例作為對(duì)照組。既往無糖尿病或腎臟病病史，體檢空腹血糖正常。無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、心律失常等嚴(yán)重心血管疾病，既往檢查血糖或腎功能無異常。

1.2 方法

1.2.1 檢查HRV指標(biāo)：回顧性分析所有患者的24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查報(bào)告，由電腦自動(dòng)分析配合有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師人工校正編輯，剔除全部異位搏動(dòng)，分析得到HRV時(shí)域和頻域的指標(biāo)。時(shí)域指標(biāo)包括正常竇性RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of the normal NN intervals，SDNN），竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of the average NN intervals，SDANN），正常連續(xù)竇性RR間期差值均方根（root mean square of successive differences，rMSSD），相鄰RR間期差值＞50 ms占間期總數(shù)的百分比（percentage of adjacent NN intervals that differ from each other by more than 50 ms，PNN50%）。心率變異頻率頻域指標(biāo)：＜0.03 Hz為超低頻成分（ultra-low-frequency，ULF），0.03～＜0.04 Hz為極低頻成分（very-low-frequency，VLF），0.04～＜0.15 Hz為低頻成分（low frequency，LF），0.15～0.40 Hz為高頻成分（high frequency，HF）。

1.2.2 計(jì)算eGFR：應(yīng)用K/DOQI指南［6］建議的腎臟病飲食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式估算eGFR。eGFR（男性）=186×血肌酐（serum creatinine，Scr）-1.154×年 齡-0.203，eGFR（女 性）=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

各組年齡、性別、體質(zhì)量及合并高血壓的病例數(shù)和血壓值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），各組空腹血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。在62例糖尿病腎病患者中，糖尿病腎?、蚱?例，Ⅲ期32例，Ⅳ期19例，Ⅴ期6例。糖尿病腎病組患者eGFR為（42.3±32.6）mL·min-1·1.73 m-2，尿微量白蛋白/肌酐為（713.8±757.7）mg/g。

2.2 各組HRV比較

2.2.1 各組HRV時(shí)域指標(biāo)比較：如表2所示，與對(duì)照組比較，糖尿病腎病組和糖尿病無腎病組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50%均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。與糖尿病無腎病組相比，糖尿病腎病組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50%均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2.2 各組HRV頻域指標(biāo)比較：如表3所示，糖尿病腎病組和糖尿病無腎病組的ULF、VLF、LF、HF均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。糖尿病腎病組與糖尿病無腎病組相比，VLF、LF、HF均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。糖尿病腎病組與糖尿病無腎病組的ULF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

2.3 糖尿病腎病組HRV與腎功能的相關(guān)性分析

2.3.1 HRV與eGFR的相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病腎病組患者eGFR與HRV時(shí)域指標(biāo)中的SDNN（r=0.235，P＜ 0.05）、rMSSD（r=0.324，P＜ 0.05）、PNN50%（r=0.298，P＜ 0.05），頻域指標(biāo)中的LF（r=0.354，P＜ 0.05）、HF（r=0.421，P＜ 0.05）呈正相關(guān)。eGFR與SDANN（r=0.087，P＞ 0.05）、ULF（r=0.025，P＞ 0.05）、VLF（r=0.076，P＞ 0.05）無相關(guān)性。

表1 各組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among groups

表2 各組HRV時(shí)域指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of the heart rate variability time-domain indicators between the groups

2.3.2 HRV與尿微量白蛋白/肌酐的相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病腎病組患者尿微量白蛋白/肌酐與HRV時(shí)域指標(biāo)中的SDNN（r=-0.254，P＜ 0.05）、SDANN（r=-0.318，P＜ 0.05）、PNN50%（r=-0.316，P＜ 0.05）及頻域指標(biāo)中的VLF（r=-0.218，P＜ 0.05）、LF（r=-0.421，P＜ 0.05）呈負(fù)相關(guān)。尿微量白蛋白/肌酐與rMSSD（r=0.036，P＞0.05）、ULF（r=0.012，P＞ 0.05）、HF（r=0.058，P＞0.05）無明顯相關(guān)性。

表3 各組HRV頻域指標(biāo)比較（Hz）Tab.3 Comparison of the heart rate variability frequency-domain indicators between the groups（Hz）

3 討論

糖尿病腎病患者的死亡率與心血管疾病密切相關(guān)［7］。心臟自主神經(jīng)功能的異常加重慢性腎病患者的腎功能惡化，增加腎功能不全患者的心血管疾病死亡率［8-9］。國(guó)外1項(xiàng)研究［10］對(duì)1 117例無慢性腎臟疾病的糖尿病患者隨訪10年，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的腎臟疾病發(fā)生與心臟自主神經(jīng)功能異常顯著相關(guān)，新發(fā)糖尿病腎病的患者中有基礎(chǔ)的心臟自主神經(jīng)病變者多于未發(fā)生腎臟疾病的患者。校正年齡、性別、高血壓、糖尿病病程及用藥等因素后，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的自主神經(jīng)病變是新發(fā)糖尿病腎病獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。劉麗娟等［11］通過對(duì)2型糖尿病患者行Ewing心血管反射試驗(yàn)評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能，結(jié)果顯示，大量蛋白尿的患者心臟自主神經(jīng)病變患病率明顯高于正常蛋白尿的患者，證實(shí)尿蛋白排泄率與患者心臟自主神經(jīng)功能相關(guān)。

HRV是指逐次心跳RR間期之間存在的微小差異，可用于評(píng)價(jià)心臟的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的緊張性、平衡性［12］。在HRV的時(shí)域分析中，SDNN和SDANN反映交感—副交感神經(jīng)在心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)中的平衡，SDNN和SDANN值降低提示交感系統(tǒng)亢進(jìn)；rMSSD和PNN50%是反映迷走神經(jīng)張力的敏感指標(biāo)。在頻域分析指標(biāo)中，ULF和VLF反映交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)水平；HF反映迷走神經(jīng)張力水平；LF與壓力感受器反射系統(tǒng)的活動(dòng)度有關(guān)，反映交感與副交感總體功能［13］。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者HRV較未合并腎病的患者進(jìn)一步降低，證實(shí)合并腎功能不全加重了糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能的病變。

近年來，對(duì)糖尿病腎病患者腎小球病變推薦選用尿白蛋白的排泄情況聯(lián)合eGFR進(jìn)行評(píng)估［5］。eGFR是判斷慢性腎臟疾病及評(píng)估腎臟疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。尿微量白蛋白是糖尿病腎病患者腎功能下降的早期敏感指標(biāo)［14］。尿蛋白排泄率增高反映了腎小球基底膜增厚和裂隙加大，提示腎小球內(nèi)皮功能的損傷程度。研究［15］顯示，糖尿病腎病患者尿微量白蛋白/肌酐與24 h尿蛋白定量高度相關(guān)，可更簡(jiǎn)易地評(píng)價(jià)糖尿病腎病患者的腎功能。因此，本研究選用eGFR和尿微量白蛋白/肌酐這2個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的腎臟功能。對(duì)HRV與eGFR的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者的HRV降低的嚴(yán)重程度與患者的腎功能惡化相關(guān)，隨著糖尿病患者的腎功能惡化，尿蛋白排泄增多，eGFR降低，心臟自主神經(jīng)功能病變加重。但由于本研究屬于橫斷面研究，缺乏長(zhǎng)期隨訪，因此有一定的局限性。

綜上所述，糖尿病腎病患者HRV降低，且降低程度與腎功能水平相關(guān)。HRV可用于監(jiān)測(cè)糖尿病患者的心臟自主神經(jīng)功能，有利于早期診斷和干預(yù)糖尿病腎病患者心臟自主神經(jīng)功能的異常，以減少糖尿病腎病患者的心臟并發(fā)癥及心血管不良事件的發(fā)生。