甘淼，劉暢，趙麗，崇巍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.急診科；2.放射科，沈陽(yáng) 110001）

影像學(xué)檢查在疾病的診斷中起到越來(lái)越重要的作用。與CT檢查比較，增強(qiáng)CT可以更加準(zhǔn)確觀察血管、組織及器官，更容易區(qū)分正常組織和疾病區(qū)域，故更廣泛應(yīng)用于臨床診斷［1-2］。對(duì)比劑也稱為造影劑，是為改變機(jī)體局部組織影像對(duì)比度而被引入人體的特定物質(zhì)［3］。目前，臨床上廣泛使用的對(duì)比劑均含碘，雖然這些對(duì)比劑均已通過(guò)安全認(rèn)證，但仍可能導(dǎo)致嚴(yán)重威脅生命的不良事件。目前多項(xiàng)研究［4-5］指出碘對(duì)比劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.32%～0.64%，其中重度不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.01%～0.04%。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為皮膚瘙癢、蕁麻疹等過(guò)敏樣反應(yīng)，除此之外還有頭痛、惡心、嘔吐等輕癥不良反應(yīng)，以及表現(xiàn)為血管性水腫、意識(shí)喪失或呼吸心跳驟停等重癥不良反應(yīng)［6］。

SEONG等［7］關(guān)于韓國(guó)15個(gè)地區(qū)發(fā)生CT對(duì)比劑不良反應(yīng)事件的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，48 216例不良反應(yīng)事件中6 524例（13.5%）報(bào)告與碘對(duì)比劑使用有關(guān)，其中，碘普羅胺（45.5%）、碘海醇（16.9%）、碘帕醇（14.3%）和碘美普爾（10.3%）發(fā)生不良反應(yīng)事件占總體不良反應(yīng)事件的比率較高，而碘克沙醇多導(dǎo)致出血、凝血障礙以及泌尿系統(tǒng)疾病。研究［8］顯示，危及生命的不良反應(yīng)幾乎都發(fā)生在對(duì)比劑使用后20 min內(nèi)，而且急性不良反應(yīng)通常表現(xiàn)為過(guò)敏樣或生理樣。部分患有特定疾?。ㄐ呐K疾病、哮喘、腎臟疾病等）患者在使用CT對(duì)比劑時(shí)發(fā)生急性不良反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，但無(wú)特殊CT對(duì)比劑使用風(fēng)險(xiǎn)的人群發(fā)生急性不良反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法預(yù)測(cè)。本研究對(duì)我院放射科使用CT對(duì)比劑患者臨床資料進(jìn)行分析，探討發(fā)生急性不良反應(yīng)的相關(guān)因素，旨在為臨床上進(jìn)一步減少CT對(duì)比劑急性不良反應(yīng)的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1月1日至2019年2月28日中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科使用CT對(duì)比劑的55 855例患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、登記號(hào)、使用對(duì)比劑種類和劑量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄、充血性心力衰竭等）、高血壓?。ㄑ獕海?60/90 mmHg）、嗜鉻細(xì)胞瘤、哮喘、肺動(dòng)脈高壓、糖尿病腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)、重癥肌無(wú)力、高胱氨酸尿、骨髓瘤、蛋白異常血癥、副球蛋白血癥、鐮狀紅細(xì)胞癥患者；（2）曾發(fā)生過(guò)CT對(duì)比劑等藥物過(guò)敏史及過(guò)敏體質(zhì)患者；（3）正在使用β受體阻滯劑、二甲雙胍藥物患者。本研究納入患者在行增強(qiáng)CT檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 使用碘對(duì)比劑的種類及劑量

根據(jù)醫(yī)囑，患者選用碘對(duì)比劑包括碘佛醇注射液（中國(guó)江蘇恒瑞醫(yī)藥公司；320 mgI/mL，100 mL/瓶）、碘海醇注射液（中國(guó)北京北陸藥業(yè)公司；35 gI：100 mL ）、碘克沙醇注射液（中國(guó)江蘇恒瑞醫(yī)藥公司；27 gI：100 mL）、碘帕醇注射液（中國(guó)北京北陸藥業(yè)公司；37 gI：100 mL）、碘普羅胺注射液（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司；300 mgI/mL，100 mL/瓶）。

1.3 不良反應(yīng)類型及嚴(yán)重程度分類

根據(jù)2018年美國(guó)放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑指南［8］，將不良反應(yīng)按類型分為生理樣和過(guò)敏樣，按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。輕度過(guò)敏樣反應(yīng)包括局限性蕁麻疹或皮膚瘙癢、局部皮膚水腫、局限性喉部發(fā)癢、鼻塞、打噴嚏、結(jié)膜炎、流涕；中度過(guò)敏樣反應(yīng)包括擴(kuò)散的蕁麻疹或皮膚瘙癢、持續(xù)存在廣泛紅斑、不伴有呼吸困難的顏面水腫、不伴有呼吸困難的喉頭痙攣或存在喉鳴、不伴有乏氧狀態(tài)的喘息或支氣管痙攣；重度過(guò)敏樣反應(yīng)包括周身水腫或伴有呼吸困難的顏面水腫、廣泛紅斑伴低血壓、喉頭水腫伴喘鳴或乏氧、伴有顯著乏氧狀態(tài)的喉鳴或支氣管痙攣、過(guò)敏性休克。輕度生理性反應(yīng)包括輕癥惡心、嘔吐，一過(guò)性面色潮紅，燥熱或寒戰(zhàn)，頭疼、眩暈、焦慮、嗅覺(jué)改變，輕度血壓升高，可自行緩解的迷走神經(jīng)反射；中度生理性反應(yīng)包括持續(xù)性惡心、嘔吐，高血壓急癥，非原發(fā)疾病相關(guān)性胸痛，需治療且對(duì)治療敏感的迷走神經(jīng)反射；重度生理性反應(yīng)包括治療抵抗的迷走神經(jīng)反射，心律失常，驚厥、癲癇發(fā)作，高血壓危象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，使用單因素或多因素logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比劑急性不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素分析

與未發(fā)生急性不良反應(yīng)患者比較，發(fā)生急性不良反應(yīng)組的年齡小、女性構(gòu)成比高。不同對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果顯示，碘普羅胺急性不良反應(yīng)發(fā)生率最高，為1.375%，且其發(fā)生率高于其他對(duì)比劑（均P＜ 0.001），碘佛醇急性不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘帕醇（P=0.024），其他對(duì)比劑間急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

將年齡、性別及對(duì)比劑類型納入單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡小是發(fā)生急性不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），碘帕醇發(fā)生不良反應(yīng)的概率最小，碘普羅胺發(fā)生不良反應(yīng)的概率最高（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表1 使用CT對(duì)比劑患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data of the patients who underwent contrast-enhanced computed tomography

將年齡及使用對(duì)比劑納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡小及使用碘普羅胺是發(fā)生急性不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

2.2 不同程度對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，碘普羅胺的輕度和中度急性不良反應(yīng)發(fā)生率較高。按照急性不良反應(yīng)程度比較各對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，碘普羅胺輕度急性不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘帕醇、碘海醇、碘克沙醇及碘佛醇對(duì)比劑，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為＜0.001、＜0.001、0.018、0.003）；碘普羅胺中度急性不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于高于碘帕醇、碘海醇、碘克沙醇及碘佛醇對(duì)比劑，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。各對(duì)比劑重度急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表2 對(duì)比劑急性不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析Tab.2 Single-factor logistic regression analysis findings of the risk factors of acute adverse reactions to contrast agents

表3 對(duì)比劑急性不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis findings of the risk factors of acute adverse reactions to contrast agents

2.3 不同類型對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表4 不同程度對(duì)比劑急性不良反應(yīng)患者臨床資料比較Tab.4 Comparison of the clinical data of patients with different degrees of acute adverse reactions to contrast agents

過(guò)敏樣不良反應(yīng)組與無(wú)不良反應(yīng)組比較年齡較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。碘普羅胺的急性過(guò)敏樣不良反應(yīng)發(fā)生率最高。碘普羅胺的急性過(guò)敏樣不良反應(yīng)發(fā)生率高于碘帕醇、碘海醇、碘克沙醇及碘佛醇（均P＜ 0.001）。各對(duì)比劑間急性生理性不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 不同類型對(duì)比劑急性不良反應(yīng)患者臨床資料比較Tab.5 Comparison of the clinical data of patients with acute adverse reactions to different types of contrast agents

3 討論

碘對(duì)比劑依據(jù)其能否在溶液中電離出離子分為離子型和非離子型，又可根據(jù)與人體血漿滲透壓的關(guān)系分為高滲、次高滲和等滲對(duì)比劑［9］。國(guó)際指南推薦臨床使用相對(duì)低滲、低黏度、低毒性的非離子型次高滲或等滲碘對(duì)比劑［6］。目前我院使用的碘對(duì)比劑均為非離子型對(duì)比劑，其中碘克沙醇為等滲型對(duì)比劑，碘海醇、碘佛醇、碘帕醇及碘普羅胺均為次高滲型對(duì)比劑。本研究結(jié)果顯示，對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率為0.068%，顯著低于國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率（0.32%～0.64%）［4-5］，表明使用碘對(duì)比劑患者嚴(yán)格遵守了安全篩選標(biāo)準(zhǔn)，也表明非離子型次高滲或等滲碘對(duì)比劑安全可靠。

本研究結(jié)果顯示年輕患者使用對(duì)比劑發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，其中碘普羅胺的急性不良反應(yīng)發(fā)生率最高（1.375%）。碘普羅胺急性輕度、中度不良反應(yīng)發(fā)生率均高于其他對(duì)比劑，急性過(guò)敏樣不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于其他對(duì)比劑。有研究［5］表明碘普羅胺的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為1.5%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.02%，與本研究結(jié)果類似。另一項(xiàng)針對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏病例的研究［10］也表明，碘普羅胺所致過(guò)敏性休克發(fā)病率最高。2012年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的通報(bào)中提醒醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)及公眾警惕碘普羅胺注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)［11］。另外，本研究結(jié)果顯示使用碘帕醇發(fā)生急性不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最小，而使用碘普羅胺發(fā)生急性不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最大，因此應(yīng)警惕碘普羅胺導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)事件。

本研究結(jié)果還顯示急性過(guò)敏樣不良反應(yīng)患者與無(wú)不良反應(yīng)患者相比年齡較小。KOPP等［4］對(duì)約使用碘普羅胺的74 000例患者進(jìn)行的前瞻性研究表明，與普通人群比較，某些年齡和性別組合（年輕女性）可能具有較高的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。PALKOWITSCH等［12］研究表明，使用碘普羅胺的132 012例患者中年輕患者比老年患者、女性比男性更易發(fā)生過(guò)敏樣反應(yīng)。血管內(nèi)給予碘對(duì)比劑后急性過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)生率是難以精確預(yù)估的，可能會(huì)受到原發(fā)疾病、治療使用藥物等多種因素影響。大多數(shù)過(guò)敏樣反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其中約90%不良反應(yīng)與循環(huán)系統(tǒng)中嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞直接釋放的組胺和其他介質(zhì)有關(guān)，但是組胺釋放的根本原因和路徑目前仍不明確［13］。本研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏樣不良反應(yīng)組年齡較小，可能與年齡小患者免疫系統(tǒng)反應(yīng)較強(qiáng)有關(guān)。對(duì)比劑過(guò)敏樣反應(yīng)的治療與同等程度的其他過(guò)敏反應(yīng)的治療相同。一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，需要立即停止注射對(duì)比劑，并迅速評(píng)估患者的狀況和急性不良反應(yīng)嚴(yán)重程度，從而采取不同的處置和治療措施。必須重視并熟悉碘對(duì)比劑的相關(guān)急性不良反應(yīng)預(yù)防和處理流程，并根據(jù)患者的狀況及時(shí)恰當(dāng)治療，避免給患者造成永久或重大傷害［14］。

本研究?jī)H在單中心進(jìn)行了回顧性研究，且本院使用碘對(duì)比劑的標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，可能是部分結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，這有待于進(jìn)一步完善。今后進(jìn)一步進(jìn)行多中心、前瞻性研究，明確CT對(duì)比劑急性不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，從而為臨床決策與制定預(yù)案提供有價(jià)值的參考。