吳文穎，徐茜，楊昱

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.介入手術(shù)室；2.血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

脊髓血管發(fā)育畸形約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形的5%～9%，可分為脊髓硬腦膜動靜脈瘺、髓內(nèi)動靜脈畸形和髓周動靜脈瘺［1-3］。脊髓血管畸形可引起急性、亞急性或慢性脊髓功能障礙，疼痛為常見的首要癥狀［3］?；窝芙馄式Y(jié)構(gòu)的改變可引起周圍神經(jīng)和血管受損，導(dǎo)致患者的運動能力喪失、痛溫覺障礙，甚至可危及生命［4］。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，有15%的脊髓動靜脈畸形且未接受治療的患者在發(fā)病3年后因慢性截癱引起的并發(fā)癥死亡。因此，早期診治對于最大限度地減少永久性脊髓損傷十分必要。但由于該病病情復(fù)雜、手術(shù)難度較高，往往需要多次手術(shù)以及其他術(shù)后輔助治療的配合。

復(fù)合手術(shù)是多學(xué)科融合的產(chǎn)物，既保留了傳統(tǒng)外科技術(shù)的精華，又融合了血管介入等新技術(shù)，彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足［7］。脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展還處于創(chuàng)新摸索階段，關(guān)于該手術(shù)護理配合方面的報道目前仍較少見［8］。本研究選取了我院近年來實施的復(fù)合手術(shù)病例80例，對其治療效果及手術(shù)護理配合進行探討，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2018年6月于我院接受脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)病例80例，并選取同期接受脊髓血管畸形傳統(tǒng)手術(shù)病例80例作為對照。復(fù)合手術(shù)病例中，男51例，女29例，年齡20～30歲，平均（25±1）歲。傳統(tǒng)手術(shù)病例中，男47例，女33例，年齡21～33歲，平均（26±1）歲。所有患者均為脊髓血管畸形，復(fù)合手術(shù)病例中，多支脊髓動脈供應(yīng)1個畸形團者占25%，4例于術(shù)中行介入栓塞。臨床表現(xiàn)為頸部、背部和臀部突發(fā)疼痛并伴進行性加重，一側(cè)或雙側(cè)肢體乏力伴麻木感（約占40%），排尿及排便等功能障礙多出現(xiàn)在胸腰段病變患者。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)方法

所有患者均在全麻下、仰臥位行股動脈穿刺，穿刺在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）配合下完成。如為單支供血畸形團，穿刺部位選取左側(cè)股動脈；如為多支供血畸形團，則選取雙側(cè)股動脈。穿刺完畢后，留置6F血管鞘妥善固定，將患者的體位改為俯臥位后，將4F造影管送入畸形團血供的脊髓動脈。手術(shù)切除脊髓畸形血管后，再次行脊髓血管造影檢查，對某些不易切凈的畸形團進行栓塞，直至其消失。術(shù)中輔以影像技術(shù)支持及電生理監(jiān)測。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前準備：術(shù)前至少1 d，手術(shù)室護士應(yīng)與手術(shù)團隊共同對手術(shù)進行全面分析，制訂合適的手術(shù)方案及操作流程。充分告知患者關(guān)于復(fù)合手術(shù)的先進性、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)治療措施，使患者以較好的心態(tài)配合治療。

1.3.2 合理擺放儀器設(shè)備：手術(shù)室內(nèi)儀器的合理擺放不僅能節(jié)省手術(shù)時間，還能預(yù)防非手術(shù)操作帶來的管道滑脫和碰撞。應(yīng)優(yōu)先將大型儀器安置好后再放置小型儀器，尤其是DSA X線機占據(jù)空間較多，應(yīng)合理擺放其C形臂。血管通路一般采用右上肢，以方便術(shù)中右輸液泵和手術(shù)床同步移動。對于胸腰段病變患者，若無相關(guān)禁忌證，雙上肢靜脈和動脈均可作為通路，輸液泵置于頭側(cè)，與麻醉機共同放在俯臥患者左側(cè)。為了方便造影時麻醉師觀察患者的生命體征，心電監(jiān)護儀要正對控制室?；颊吲P位右側(cè)放置顯示屏、外科吊塔、高壓注射器等器械。用長螺紋管連接氣管插管與麻醉機，以防止插管脫落。介入醫(yī)生進行手術(shù)時，護士應(yīng)將器械車移動至手術(shù)床右側(cè)。

1.3.3 手術(shù)室條件：復(fù)合手術(shù)室溫度應(yīng)設(shè)定為20～24 ℃，濕度40%～60%。參與脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)人員包括醫(yī)生2名，麻醉師2名，電生理醫(yī)生1名，介入醫(yī)生1名，介入手術(shù)配合護士1名，巡回護士1名，洗手護士1名，參與手術(shù)人員眾多，因此，無菌操作至關(guān)重要。

1.3.4 血管鞘消毒：作為介入手術(shù)置入導(dǎo)管的必需通路，血管鞘的無菌程度決定著手術(shù)感染的概率?；颊吒淖凅w位后，要對外露在手術(shù)操作臺面的血管鞘、皮膚進行消毒處理。消毒方式為0.5%的碘伏消毒1次，75%乙醇消毒2次。

1.3.5 防止燙傷：為了防止患者體表溫度過低，術(shù)中配備一次性加溫毯人為控制患者的體溫。使用過程中，應(yīng)在加溫毯與皮膚之間用無菌布輔料加以保護，盡量避免患者的皮膚因直接接觸加溫毯而引起皮疹等過敏反應(yīng)。此外，還應(yīng)注意加溫毯送風管的位置，避免因長時間局部送風造成燙傷。在手術(shù)過程中，護士可通過麻醉系統(tǒng)實時監(jiān)測患者的體溫變化，及時調(diào)整加溫毯溫度。

1.4 脊髓功能評價指標

從運動恢復(fù)時間、身體疼痛指數(shù)、每日排尿排便次數(shù)3個維度，評估患者出院時的脊髓功能，觀察患者的脊髓功能改善情況［9］。功能改善：運動恢復(fù)時間≤8 d，身體疼痛指數(shù)明顯降低，每日尿便次數(shù)明顯減少；功能無明顯改善：運動恢復(fù)時間＞8 d，身體疼痛指數(shù)無改變，每日尿便次數(shù)不變；功能降低：病情較術(shù)前惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)前后脊髓功能比較

如表1所示，與術(shù)前相比，復(fù)合手術(shù)后脊髓功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2 傳統(tǒng)手術(shù)和復(fù)合手術(shù)脊髓功能評價

如表2～3所示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，復(fù)合手術(shù)患者術(shù)后脊髓功能改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床上，脊髓血管畸形通常發(fā)生于30～40歲，偶發(fā)于兒童［10-11］，以出血及脊髓功能缺失（運動、感覺和排尿排便）為主要癥狀，以疼痛為唯一發(fā)病癥狀者較少［12］。脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)難度較高、操作復(fù)雜，妥善的護理配合對手術(shù)的成敗起非常重要的作用。

表1 脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)前后患者的脊髓功能評價（n=80）

表2 傳統(tǒng)手術(shù)和復(fù)合手術(shù)脊髓功能評價［n（%）］

表3 傳統(tǒng)手術(shù)和復(fù)合手術(shù)術(shù)后患者脊髓功能改善有效率的比較

本研究中，對80例脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)患者出院時的脊髓功能進行了評價，旨在通過了解患者的脊髓功能，判斷患者在復(fù)合手術(shù)以及護理配合條件下的恢復(fù)情況。和傳統(tǒng)的單一手術(shù)相比，復(fù)合手術(shù)后的患者脊髓功能恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。表明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，復(fù)合手術(shù)更有利于患者脊髓功能的恢復(fù)。

綜上所述，雖然脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)具有難度較高、環(huán)節(jié)較復(fù)雜、耗時較長等缺點，但該手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢在于術(shù)中出血少，疾病治愈率高，降低了二次手術(shù)概率。復(fù)合手術(shù)需要傳統(tǒng)手術(shù)和介入手術(shù)相互配合，且2種手術(shù)方式需要交叉進行。在2種手術(shù)方式轉(zhuǎn)換的有限時間內(nèi)，護士需要迅速地更換2種手術(shù)所需器械，因此，要求護士不僅要對手術(shù)流程有詳細的了解，還要熟練掌握各種儀器的使用方法及各種導(dǎo)管的規(guī)格。脊髓血管畸形復(fù)合手術(shù)中，護理配合對手術(shù)的順利進行和成敗起著重要的作用，直接影響患者的術(shù)后康復(fù)效果。