開放式MR實時透視技術在顱腦病變穿刺活檢中的應用效果

何祥萌，張克寧，鄢行暢，劉鳳海，柳 明，許玉軍，李成利*

(1.山東大學附屬山東省醫(yī)學影像學研究所磁共振介入科，山東 濟南 250021；2.平度市中醫(yī)院介入科，山東 青島 266700；3.滄州市中心醫(yī)院磁共振成像科，河北 滄州 061000)

準確的病理學診斷是合理治療顱腦疾病的先決條件,穿刺活檢及病理學檢查在顱腦疾病診斷中占有重要地位。MR對于顯示顱腦病變具有明顯優(yōu)勢，既往低場強開放式MR用于引導顱腦病變穿刺活檢[1]，表現(xiàn)出良好的安全性及準確性。近年來，隨著MR設備的更新進步，開放式高場強MR逐漸用于臨床診療中，其中1.0T開放式MR實時透視技術已經(jīng)在肝臟、肺、胰腺等介入診療中得到應用[2-4]，具有操作簡便、準確性高等優(yōu)勢。本研究觀察1.0T開放式MR實時透視引導顱腦病變穿刺活檢的安全性、可行性及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月—2018年9月112例于山東大學附屬山東省醫(yī)學影像學研究所接受1.0T開放式MR引導顱腦病變穿刺活檢患者的臨床資料，男63例，女49例，年齡12～76歲，平均(53.6±13.4)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips 1.0T開放式MR系統(tǒng)，磁兼容性心電監(jiān)護儀，高速電鉆，磁兼容性圓頭同軸穿刺針(16G，青島萬林醫(yī)療器械公司)，半自動切割槍(18G，日本TSK株式會社)。

根據(jù)腦內病變位置選擇適當手術體位。將患者置于與MR儀相連接的手術床上，用真空固定墊固定體位，將環(huán)形柔性接收線圈環(huán)繞并固定于患者頭部，使之靠近預定手術區(qū)域。術中給予止血敏(2.0 g)持續(xù)靜脈滴注預防出血，靜脈給予釓噴酸葡胺(0.2 ml/kg體質量)進行增強掃描。將魚肝油標記放置于患者頭皮上，行增強MR快速序列掃描確定病灶靶點。避開大血管、靜脈竇規(guī)劃穿刺路徑，并據(jù)以確定穿刺角度及深度。將患者移出MR磁體外，以利多卡因局部浸潤麻醉，靜脈給予地西泮鎮(zhèn)靜。應用直徑為3.5 mm的鉆頭于穿刺點處鉆孔。將患者移回MR磁體內，在實時透視MR圖像引導下進行穿刺，通過觀察顯示器調整穿刺針方向，直至穿刺進入病灶靶點(圖1)。實時透視序列包括T1W梯度回波(T1W gradient-recalled echo, T1W-GRE)、T1W快速自旋回波(T1W turbo spin echo, T1W-TSE)及T2W快速自旋回波(T2W turbo spin echo, T2W-TSE)。穿刺到位后將患者移出磁體，以18G半自動切割槍于病灶內切割取材，獲取組織樣本后送病理學檢查。

拔除穿刺針后再次行MR掃描，觀察有無腦出血等并發(fā)癥，同時記錄手術操作時間及穿刺針道數(shù)。手術操作時間為自擺位至拔除穿刺針的時間。術后24 h復查MR，評估有無遲發(fā)性腦出血，常規(guī)給予甘露醇及止血藥物2～3天。存在少量腦出血時，給予藥物保守治療；發(fā)生嚴重癥狀性腦出血時行外科開顱手術治療。

1.3 術后隨訪 記錄穿刺活檢術后接受外科手術患者術后病理結果；對未接受外科手術者進行1年以上影像學及臨床隨訪。以外科手術后病理結果或隨訪結果作為最終診斷標準，計算穿刺活檢對顱腦病變的診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，以Fisher's精確概率法對比穿刺活檢對直徑≤1.5 cm與>1.5 cm病灶的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

112例患者共穿刺112個病灶，最大徑0.91～4.53 cm，平均(2.32±0.81)cm；其中29例病灶最大徑≤1.5 cm，83例>1.5 cm。共進行112次穿刺活檢，均為1個穿刺針道；手術時間29～49 min，平均(39.24±4.58)min。穿刺術中4例出現(xiàn)少量顱內出血，其中1例硬膜外出血、3例腦實質內出血，出血量分別為2.3、8.7、0.6及0.5 ml，術后24 h復查MR未發(fā)現(xiàn)出血量增加，給予甘露醇和止血藥物治療3～7天后均好轉，未見嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%(4/112)。

112例病灶均成功取材，其中108例獲得明確穿刺病理學診斷結果(表1)。49例穿刺活檢術后接受外科手術，獲得術后病理學診斷；63例經(jīng)隨訪確定最終診斷，隨訪時間12～25個月，中位隨訪時間16個月。與最終診斷結果對比，穿刺活檢的診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.43%(108/112)、96.34%(79/82)、96.67%(29/30)、98.75%(79/80)及90.63%(29/32)。

穿刺活檢對于最大徑≤1.5 cm病灶的診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為96.55%(28/29)、93.75%(15/16)、100%(13/13)、100%(15/15)及92.86%(13/14)，對>1.5 cm病灶分別為96.39%(80/83)、96.97%(64/66)、94.12%(16/17)、98.46%(64/65)及88.89%(16/18)，差異均無統(tǒng)計學意義(P分別為1.000、0.483、1.000、1.000、1.000)。

3 討論

既往文獻[5-7]報道，顱腦病變穿刺活檢診斷率為82.1%～99.3%，診斷準確率為63.0%～96.7%[8-9]，本組穿刺活檢診斷準確率為96.43%。目前立體定向框架引導及無框架立體定向引導為引導顱腦病變穿刺活檢術的2種主要方式，主要缺點為術中缺少實時影像學反饋，可能出現(xiàn)穿刺針位置偏移、取材不準確，甚至導致嚴重并發(fā)癥，如神經(jīng)功能缺損和大量腦出血等[10]。本研究通過MR透視技術實時引導穿刺活檢，能夠發(fā)現(xiàn)術中出現(xiàn)的腦漂移，進而及時調整穿刺針方向，達到準確穿刺取材的目的。GRUNERT等[11]采用無框架光學導航系統(tǒng)定向引導腦活檢，發(fā)現(xiàn)其對于較大病灶(最大徑>1.5 cm)更加簡便有效。本研究結果顯示，在MR實時透視技術引導下，穿刺活檢對于最大徑≤1.5 cm病灶與最大徑>1.5 cm病灶的診斷準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值差異均無統(tǒng)計學意義；之所以對于較小病灶也能達到較高的診斷準確率，主要由于MR實時透視技術采用多參數(shù)成像，可同時清晰顯示病灶及穿刺針，能以2幅交互垂直的MR圖像觀察病灶與穿刺針的相對位置關系，保持穿刺針的方向正確，進而保證了穿刺的準確性。

表1 穿刺活檢病理學結果及最終診斷結果(例，n=112)

本組結果中存在1例假陽性、3例假陰性病例。4例穿刺后未獲得明確病理診斷，其中2例活檢過程中病灶內出血，導致取材量不足，病理結果顯示異型細胞，術后病理學檢查分別診斷為間變性星形細胞瘤及淋巴瘤，此2例為假陰性病例；2例顯示膠質細胞增生，患者既往曾接受放射及化學治療，經(jīng)過18個月的隨訪觀察考慮腫瘤假性進展。另1例假陰性病例穿刺病理診斷為脫髓鞘病變，后經(jīng)腦脊液細胞學檢查診斷為淋巴瘤，考慮腫瘤異質性為本例穿刺病理診斷不準確的原因。本組穿刺活檢1例假陽性病例穿刺病理考慮低級別膠質瘤，外科手術后病理學證實為脫髓鞘病變。文獻[12]報道，脫髓鞘病變有時也會存在膠質細胞過度增生，部分“Creutzfeldt-Peters cells”與膠質瘤腫瘤細胞病理學形態(tài)非常相似，可能導致病理學錯誤診斷。

1.0T開放式MR實時透視引導下顱腦病變穿刺活檢術中，2個方位實時MR圖像可以快速切換，單幅圖像成像速度可快至2.0 s，并可在動態(tài)模式下快速調整穿刺針，不需要停止MR掃描及將患者頻繁地移進移出MR磁體。本組穿刺活檢手術時間為(39.24±4.58)min，較文獻[13-14]報道明顯縮短[(114.0±42.8)min、(99±28)min]，原因可能為MR可快速成像并實時透視引導，且無需安裝立體定向儀及導航設備。

本組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與文獻[10,15]報道顱腦穿刺并發(fā)癥發(fā)生率3%～12%、死亡率1.1%相比處于較低水平，且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡病例。通過術中實時圖像反饋，可及時發(fā)現(xiàn)患者體位的輕微變化及出現(xiàn)的腦漂移，當針道偏移時可及時調整，所有病例均一次穿刺到位。WOODWORTH等[10]報道，對位于大腦皮層區(qū)域的病變進行立體定向框架腦活檢時，11%的病例需要增加穿刺次數(shù)。本組未因第1次穿刺不準確而需要增加穿刺次數(shù)，有助于減少并發(fā)癥。

本研究的局限性：為回顧性分析，可能存在病例選擇偏倚；未與立體定向框架腦引導的穿刺活檢進行對比觀察，包括診斷價值、并發(fā)癥發(fā)生率及手術操作時間等。

總之，1.0T開放式MR實時透視技術引導顱腦病變穿刺活檢的準確率較高，且安全性較好，能夠簡化手術流程并縮短手術時間，可作為一種新的引導技術用于顱腦病變穿刺活檢。