林 芳，張 蓓，王繼萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

圖1 肝包蟲(chóng)囊腫合并膽道瘺 A.矢狀位平掃CT圖像； B、C.MRCP示病灶與肝總管(B)及右肝管(C)相通； D.病理圖(HE，×100)

患者女，35歲，蒙古族，因“間斷上腹部疼痛伴惡心、嘔吐3個(gè)月”入院；15年前患肝包蟲(chóng)病，經(jīng)外院活檢證實(shí)，未接受手術(shù)治療。查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛(+)，反跳痛(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素98.3 μmol/L，直接膽紅素68.7 μmol/L；外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比45%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值5.91×109/L。CT平掃見(jiàn)肝內(nèi)8.3 cm×7.4 cm團(tuán)塊狀低密度影， 界清，CT值約9～17 HU，壁稍厚伴鈣化，局部與右肝管相通，與肝門(mén)區(qū)膽管分界不清；肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽總管直徑約1.3 cm(圖1A)。磁共振胰膽管成像(MR cholangiopancreatography， MRCP)：肝內(nèi)混雜信號(hào)腫塊，壁略厚，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等囊狀長(zhǎng)T2信號(hào)，與肝總管(圖1B)及右肝管(圖1C)相通。影像學(xué)診斷：考慮肝包蟲(chóng)囊腫合并膽道瘺。1周后行腹腔鏡下右半肝切除、膽囊切除、膽道探查、T管引流及肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)。術(shù)后病理診斷：符合肝囊型包蟲(chóng)囊腫、右肝管肝包蟲(chóng)子囊(圖1D)。

討論對(duì)單純性肝包蟲(chóng)囊腫首選超聲檢查，出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)，需警惕合并膽道瘺。CT和MRI顯示病灶與膽管的關(guān)系優(yōu)于超聲， MRCP更能清晰顯示病灶是否與膽管相通及膽管內(nèi)有無(wú)異常信號(hào)，故臨床疑診肝包蟲(chóng)合并膽道瘺時(shí)，首選MRCP作為影像學(xué)檢查方法。肝包蟲(chóng)囊腫影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類(lèi)圓形囊性病灶，輪廓清楚，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；影像學(xué)特征表現(xiàn)包括：①母囊內(nèi)含子囊，呈現(xiàn)輪輻狀、蜂窩狀外觀；②內(nèi)外囊剝離而出現(xiàn)飄帶征、雙環(huán)征；③囊壁呈弧形或殼樣鈣化等。本例為蒙古族患者，長(zhǎng)期生活于牧區(qū)，既往有肝包蟲(chóng)病史，實(shí)驗(yàn)室檢查提示梗阻性黃疸及嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)混雜信號(hào)腫塊，囊壁弧形鈣化，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等囊狀長(zhǎng)T2信號(hào)，且病變與肝總管及右肝管相通，與肝門(mén)區(qū)膽管分界不清，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，提示肝包蟲(chóng)囊腫合并膽道瘺。對(duì)于單純性肝包蟲(chóng)囊腫可行根治性病灶切除術(shù)；合并膽道瘺時(shí)需行膽囊切除、膽總管探查、T管引流及根治性病灶切除術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查明確病灶與膽管的關(guān)系有助于正確選擇術(shù)式，減少術(shù)后膽漏發(fā)生。