熊海霞 李慧群 曾岱霞

飲食和營(yíng)養(yǎng)處方是腎臟病患者治療的重要組成部分，低蛋白飲食（Low protein diet，LPD）已經(jīng)成為治療慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的重要手段之一［1］。當(dāng)前我國(guó)CKD 患者的低蛋白質(zhì)飲食依從性并不理想，依從率僅為48.3%-54.5%［2］。患者的飲食依從性是建立在對(duì)飲食知識(shí)掌握的基礎(chǔ)上，而調(diào)查顯示CKD 患者及其家屬對(duì)腎臟病飲食知識(shí)的掌握程度都較低［3］。因此，為提高CKD3-5 期患者低蛋白飲食依從性，降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，我們通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立微信群，對(duì)CKD3-5 患者進(jìn)行低蛋白飲食指導(dǎo)，由營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)定期發(fā)布低蛋白飲食知識(shí)，并預(yù)約患者每1-3 個(gè)月到專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的隨訪(fǎng)，提供一對(duì)一指導(dǎo)服務(wù)，患者依從性明顯提高，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2020 年2 月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科接受治療的CKD3-5 患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②神志清楚，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)其他精神疾病導(dǎo)致無(wú)法溝通者；③文化程度高中以上，能夠應(yīng)用微信平臺(tái)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾??；②嚴(yán)重的肝功能異常；③不能應(yīng)用微信平臺(tái)。共納入46 例CKD3-5 患者，按照入院順序隨機(jī)分為觀察組（22 例）和對(duì)照組（24 例）。觀察組男性10 例，女性12 例，平均年齡42.62±2.25 歲；對(duì)照組男性12 例，女性12例，平均年齡40.22±2.05 歲；兩組患者的身高、體重、文化程度、合并基礎(chǔ)病等一般情況無(wú)顯著差異（P＞0.05）。均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法 （1）對(duì)照組：住院期間按照腎內(nèi)科傳統(tǒng)的宣教方法，指定的低蛋白飲食宣教手冊(cè)進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括①慢性腎臟病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低蛋白食物模型的學(xué)習(xí)，運(yùn)動(dòng)和基本藥物指導(dǎo)；②按照慢性腎臟病七日談給予健康宣教，具體內(nèi)容為：周一：您真的了解自己的腎臟嗎；周二：腎臟是怎么損壞的；周三：損壞的腎臟能夠好起來(lái)嗎；周四：科學(xué)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腎臟；周五：除了低蛋白，鉀和磷需關(guān)注；周六：科學(xué)飲食、輕松實(shí)現(xiàn)；周天：腎臟病小叮嚀大集合?；颊呷绻≡簳r(shí)間未到一周，采用加快上課速度的方法學(xué)習(xí)完課程。③指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)慢性腎臟病三日飲食記錄法，記錄飲食情況，食品稱(chēng)稱(chēng)量食品的重量。出院時(shí)派發(fā)出院指導(dǎo)宣教資料。（2）觀察組：患者加入微信群，由在腎內(nèi)科工作＞5 年、有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士（專(zhuān)人）和護(hù)士長(zhǎng)（專(zhuān)人）管理微信群。工作內(nèi)容為：①利用微信平臺(tái)，發(fā)送圖片、文字、視頻等資料為患者提供飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者在微信群互相交流，分享心得體會(huì)。參照慢性腎臟病七日談項(xiàng)目，制定7 天的學(xué)習(xí)計(jì)劃，分享知識(shí)。②營(yíng)養(yǎng)護(hù)士推送最新的腎臟病患者膳食指南，科普知識(shí)，并及時(shí)回答患者的疑問(wèn)等。③營(yíng)養(yǎng)護(hù)士制作不同的低蛋白飲食食譜發(fā)送到微信群，患者可按照自己的飲食習(xí)慣進(jìn)行參考選擇。④指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)慢性腎臟病三日飲食記錄法［5］，記錄飲食情況，食品稱(chēng)稱(chēng)量食品的重量。⑤根據(jù)腎臟病的分期，每1-3 個(gè)月預(yù)約患者到專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診隨訪(fǎng)，提供一對(duì)一咨詢(xún)服務(wù)，如需特殊指導(dǎo)或門(mén)診預(yù)約，可與微信群主單獨(dú)微信聯(lián)系。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）評(píng)價(jià)時(shí)間 干預(yù)前和干預(yù)4 周后。（2）評(píng)價(jià)方法：①事先給患者發(fā)三日飲食記錄單，由患者自己記錄近三日的飲食，記錄內(nèi)容包括餐次、食物名稱(chēng)和攝入量、烹飪方法，拍照給營(yíng)養(yǎng)護(hù)士或者帶至專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診。②營(yíng)養(yǎng)護(hù)士參考慢性腎臟病膳食指南計(jì)算患者每日標(biāo)準(zhǔn)體重所需蛋白質(zhì)、每日標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量，根據(jù)患者飲食日記，記錄每日實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量、優(yōu)質(zhì)蛋白所占比例、每日實(shí)際熱量攝入量、每日蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量，在理想標(biāo)準(zhǔn)攝入量10%波動(dòng)范圍內(nèi)的患者視為依從性好，超過(guò)10%視為不依從，最后比較兩組患者的低蛋白飲食依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者培訓(xùn)前和培訓(xùn)后低蛋白飲食依從性比較發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)前兩組依從性好的個(gè)數(shù)無(wú)差異，培訓(xùn)后觀察組依從性好的例數(shù)明顯增加（P＜0.05）。

表1 兩組患者培訓(xùn)前和培訓(xùn)后低蛋白飲食依從性

3 討 論

慢性腎臟病3-5 期患者的低蛋白飲食在慢性腎臟病治療中占有非常重要的地位，其依從性關(guān)乎患者的疾病進(jìn)展和營(yíng)養(yǎng)狀況。不能遵醫(yī)執(zhí)行低蛋白飲食不僅會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)從而加速腎臟衰竭，更會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。因此，想要提高患者的依從性就必須找出患者不依從的原因，國(guó)內(nèi)許多研究發(fā)現(xiàn)，患者是否接受過(guò)飲食培訓(xùn)是CKD患者低蛋白飲食依從性的獨(dú)立影響因素，顯著影響患者的飲食依從性［6］。然而飲食培訓(xùn)的方法不同，收到的效果也不盡相同。

在傳統(tǒng)的健康教育模式下，我國(guó)目前CKD 患者獲得相關(guān)知識(shí)的途徑渠道較少，患者在門(mén)診和住院之間接受的健康教育也相對(duì)有限，缺乏持續(xù)性和系統(tǒng)性，一定程度上造成了患者治療的依從性差。而微信平臺(tái)［7］具有不受地域、時(shí)間等因素的限制，很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)健康教育的不足，可定期、持續(xù)地對(duì)CKD 患者進(jìn)行健康教育，有利于幫助CKD 患者獲取解決健康問(wèn)題的知識(shí)和技能，再加上專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的延續(xù)性護(hù)理，定期預(yù)約患者復(fù)查，還可以對(duì)患者體格營(yíng)養(yǎng)測(cè)量，監(jiān)測(cè)到患者低蛋白飲食后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在，并及時(shí)調(diào)整飲食方案，能減少患者并發(fā)癥，延緩病情發(fā)展，改善CKD 患者生活質(zhì)量。值得在臨床推廣使用。

綜上，基于微信平臺(tái)和專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診的延續(xù)性護(hù)理策略能有效提高CKD3-5 患者低蛋飲食的依從性。