黃曉清 楊葉香 徐向英 張文輝

術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)禁食是臨床常規(guī)。但是，隨著快速康復(fù)外科理念的迅速發(fā)展，循證表明多種疾病術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水可減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)［1-3］。國外文獻(xiàn)報(bào)道：快速康復(fù)理念在骨科手術(shù)中有著積極的作用［4-8］。老年粗隆間骨折患者由于身體機(jī)能下降、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后對(duì)快速康復(fù)理念有更高的要求。因此，研究老年粗隆間骨折患者術(shù)后早期進(jìn)食水，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、提高舒適感等有重要意義?？偨Y(jié)我院于2018 年6 月-2019 年5 月對(duì)老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)的患者實(shí)施規(guī)范的術(shù)后早期進(jìn)食護(hù)理模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月-2019 年5 月入院的86例老年股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定手術(shù)患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組40 例，男18 例，女22 例；年齡65-91 歲，平均（72.3±3.6）歲；手術(shù)時(shí)間70-110 分鐘，術(shù)中出血＜300 ml。對(duì)照組46例，男22 例，女24 例；年齡66-89 歲，平均（68.4±2.8）歲；手術(shù)時(shí)間60-120 分鐘，術(shù)中出血＜300 ml。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定術(shù)老年患者（年齡≥固定歲）；（2）麻醉方式均為腰硬麻醉；（3）無合并高血壓、冠心??；（4）術(shù)前有行走能力；（5）知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）吞咽障礙；（2）心衰；（3）嚴(yán)重肺炎（血氧＜95%）；（4）腦血管意外，單側(cè)肌力小于3 級(jí)；（5）術(shù)后存在并發(fā)癥、不能進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 方法 對(duì)照組手術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)常規(guī)行飲食宣教，告知患者及家屬術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)禁食、6 小時(shí)后可進(jìn)食普食、進(jìn)食量200-300 ml 不等；術(shù)后返室后，予執(zhí)行常規(guī)6 小時(shí)內(nèi)禁食。實(shí)驗(yàn)組（1）手術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙篩查，包括使用進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)和洼田飲水試驗(yàn)。篩查結(jié)果正常者進(jìn)行術(shù)后早期進(jìn)食宣教，告知病人術(shù)后可以進(jìn)食的時(shí)間、進(jìn)食內(nèi)容、進(jìn)食量等等，并告知家屬做好相應(yīng)準(zhǔn)備。同時(shí)，交給病人進(jìn)食安排表，內(nèi)容包括術(shù)后可進(jìn)食的具體時(shí)間、進(jìn)食內(nèi)容、進(jìn)食量、不適描述、不適處理、舒適度評(píng)分等，患者手術(shù)后由護(hù)士按此表格要求執(zhí)行早期進(jìn)食護(hù)理。（2）患者術(shù)后返室，護(hù)士即進(jìn)行相關(guān)神志評(píng)估、口腔檢查、吞咽篩查等，如神志清醒、能配合，口腔粘膜完整、無異物及吞咽篩查正常，即給予進(jìn)食溫開水5-10 ml，10 分鐘后無不適繼續(xù)進(jìn)食溫開水20-50 ml，30 分鐘后可進(jìn)食非油膩湯水50-90 ml，術(shù)后1 小時(shí)給予半流質(zhì)飲食、2 小時(shí)普食。期間，護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者有無嗆咳、惡心嘔吐腹脹等反應(yīng)，輕癥者觀察處理，癥狀嚴(yán)重者報(bào)告醫(yī)生處理及停止進(jìn)食。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)觀察兩組患者的惡心、嘔吐及腹脹等情況；術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)觀察兩組患者的誤吸發(fā)生情況。術(shù)后2 小時(shí)、6 小時(shí)進(jìn)行舒適度評(píng)分，觀察患者的自我舒適度情況。舒適度評(píng)分：采用美國衛(wèi)生研究所指定的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，分為0-10 分，0 分為舒適，隨著數(shù)字遞增、不舒適感增加，10 分為極度不舒適。觀察兩組患者術(shù)后拄拐下地時(shí)間?；颊叱鲈簳r(shí)發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表及統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間。以上指標(biāo)均由責(zé)任管床護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)觀察記錄，護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件處理，行秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及誤吸發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及誤吸發(fā)生率比較（%，±s）

表1 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及誤吸發(fā)生率比較（%，±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組例數(shù)46 40胃腸道反應(yīng)發(fā)生率(%)術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)12.5 10誤吸發(fā)生率(%)術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)5 7.5

2.2 兩組患者術(shù)后舒適度VAS 評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組舒適度VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組舒適度VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組例數(shù)46 40術(shù)后2 小時(shí)5.6±1.0 3.4±1.2*術(shù)后6 小時(shí)5.0±1.3 3.1±1.1*

2.3 兩組患者術(shù)后拄拐下地時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后拄拐下地時(shí)間比較（±s）

表3 兩組術(shù)后拄拐下地時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組術(shù)后拄拐下地時(shí)間（h）33.5±14.5 21.1±5.3*例數(shù)46 40

2.4 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及護(hù)理滿意度的比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后住院時(shí)間（天）及護(hù)理滿意度（分）的比較（±s）

表4 兩組術(shù)后住院時(shí)間（天）及護(hù)理滿意度（分）的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度94.8±2.3 98.6±1.2*例數(shù)46 40住院時(shí)間9.68±2.23 7.28±1.63*

3 討 論

快速康復(fù)外科對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)有重要作用！目前較多研究表明，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)給患者帶來不適或不良影響［9，10］。術(shù)后早期進(jìn)食，不但不會(huì)引起腹脹，反而可促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)［11］。在本項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，我們對(duì)比了86 例老年粗隆間骨折手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間對(duì)其術(shù)后康復(fù)及舒適體驗(yàn)等的影響；我們研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范適當(dāng)?shù)男g(shù)后早期進(jìn)食并不會(huì)增加患者誤吸發(fā)生率及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率。這提示術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)于老年粗隆間骨折手術(shù)患者是安全、無風(fēng)險(xiǎn)的。術(shù)后患者主觀舒適度是其術(shù)后體驗(yàn)的綜合評(píng)價(jià)，對(duì)患者個(gè)人術(shù)后狀態(tài)調(diào)整和心理恢復(fù)有重要作用。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期進(jìn)食可以顯著提高患者術(shù)后個(gè)人舒適感，而且有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。我們發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)食患者術(shù)后拄拐輔助恢復(fù)的時(shí)間明顯縮短。這可能與個(gè)人舒適度感提升，以及其更愿意進(jìn)行早期恢復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。但具體原因仍需我們進(jìn)一步探究。住院時(shí)間是評(píng)估患者康復(fù)狀態(tài)的另一個(gè)間接指標(biāo)，同時(shí)也對(duì)患者住院費(fèi)用有重要影響。術(shù)后早期進(jìn)食可顯著降低患者單次住院時(shí)間，這不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)提高醫(yī)療資源利用率有顯著幫助。而患者術(shù)后個(gè)人體驗(yàn)的綜合提升，也讓患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度有了明顯提高，這對(duì)促進(jìn)護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感有積極作用。

我們這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)增加患者術(shù)后誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但可顯著促進(jìn)患者恢復(fù)，降低住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率。與傳統(tǒng)術(shù)后禁食相比，現(xiàn)代外科開始嘗試術(shù)后快速康復(fù)的新型治療理念?？焖倏祻?fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)等外科治療中取得了一定成效［12］，對(duì)于老年骨科手術(shù)的研究并不多見。我們針對(duì)本院86 例老年患者粗隆間手術(shù)的隨機(jī)研究取得了顯著成果，如評(píng)估了早期進(jìn)食并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)情況，以及舒適度體驗(yàn)等。然而，本項(xiàng)研究還具有一定局限性，如研究入組患者數(shù)量相對(duì)較小，未納入患者單次住院費(fèi)用等等。在后續(xù)研究中我們會(huì)綜合考慮擴(kuò)大入組患者數(shù)量，并在原研究的基礎(chǔ)上增加納入考慮的指標(biāo)，以期望能更綜合評(píng)價(jià)術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

綜上所述，術(shù)后早期進(jìn)食水符合快速康復(fù)外科理念，提高了患者舒適度，并促進(jìn)患者術(shù)后早期拄拐下地，同時(shí)，縮短了住院時(shí)間、提高護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。