主動(dòng)脈夾層3例急診救治臨床分析

鄧應(yīng)彪　張小磊　張志鵬　楊杰

【摘要】 目的 探討主動(dòng)脈夾層（AD）急診的診斷與處理。方法 回顧性分析急診接診的3例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料， 結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 3例患者經(jīng)治療， 2例治愈， 1例死亡。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層早期識(shí)別， 快速處理， 可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層;急診救治;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.072

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection， AD） 癥狀表現(xiàn)多樣， 缺乏特異性臨床特點(diǎn)， 容易誤診， 病情兇險(xiǎn)， 死亡率高。本研究回顧性分析2018年7～9月本院急診科連續(xù)接診主動(dòng)脈夾層3例患者的臨床資料， 其救治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1. 1 病例1 患者， 男， 33歲， 公務(wù)員， 發(fā)病前2 d出現(xiàn)肩背部疼痛， 當(dāng)時(shí)劇烈， 后能忍受;發(fā)病前1 d曾游泳， 自認(rèn)為是拉傷， 未注意， 疼痛逐漸加重， 1 d后出現(xiàn)腰腹部疼痛， 以脊腰部明顯， 疼痛劇烈時(shí)伴大汗， 無(wú)腹瀉、無(wú)惡心、嘔吐， 無(wú)尿頻、尿急， 稍有腹脹， 曾到區(qū)醫(yī)院檢查， 腹部彩超、血常規(guī)、血淀粉酶未發(fā)現(xiàn)明顯異常， 凌晨1：00左右轉(zhuǎn)來(lái)診。查體：血壓（BP）130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 脈搏（P）84次/min， 神清， 痛苦貌， 雙肺呼吸音清晰， 胸廓擠壓痛（-）， 心率84次/min， 律齊， 腹軟， 臍周有輕壓痛， 無(wú)反跳痛， 墨菲氏征陰性， 腸鳴音3～4次/min， 雙腎區(qū)叩擊痛陰性， 腰椎無(wú)扣壓痛， 腰背部按壓有輕松感， 四肢活動(dòng)正常?；颊叻裾J(rèn)有高血壓及心臟病史。立即行床旁心電圖檢查， 抽血查心肌酶及肌鈣蛋白、血生化、淀粉酶、血常規(guī)、凝血、胸片及腹部彩超（雙腎、輸尿管、膀胱， 肝、膽、脾、胰， 腹主動(dòng)脈）， 建立靜脈通道。檢查結(jié)果除血常規(guī)中性偏高為86%外， 其余未見異常， 準(zhǔn)備行雙源CT， 進(jìn)行主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查， 患者訴疼痛減輕， 基本感覺不到疼痛。話音剛落， 突然出現(xiàn)抽搐， 兩眼上翻， 面色蒼白， 意識(shí)喪失， 心跳呼吸停止， 緊急搶救， 一直無(wú)復(fù)蘇。再次行床旁彩超， 發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液， 胸腹腔穿刺抽出不凝血液。最后考慮為主動(dòng)脈夾層破裂。

1. 2 病例2 患者， 男， 52歲， 個(gè)體商人， 在打牌時(shí)突然手捂胸口倒地昏迷， 聯(lián)系120急救， 查體：BP 162/106 mm Hg， P 78次/min， 呼吸頻率（R）14次/min， 淺昏迷， 壓眶反應(yīng)存在， 雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm， 光反射存在， 頸軟， 無(wú)抵抗， 雙肺呼吸音清晰， 心率78次/min， 律齊， 腹軟， 四肢肌張力不高， 雙下肢巴氏征陰性， 現(xiàn)場(chǎng)心電圖檢查示心肌缺血， 快速血糖為5.8 mmol/L， 患者是外地人， 未見家屬， 既往史不詳?？焖俳㈧o脈通道、心電監(jiān)護(hù)、吸氧接回院內(nèi)。行心肌酶、心肌梗死三項(xiàng)、血生化、血常規(guī)、血凝及頭顱CT檢查。心肌酶中肌酸激酶（CK）為215 IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）為32 IU/L， 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）為11.2×109/L， 余未見異常， 床旁彩超腹部腸腔脹氣， 主動(dòng)脈顯示不清， 夾層可疑。因患者發(fā)病時(shí)手捂胸口， 考慮主動(dòng)脈夾層的可能， 同時(shí)患者兒子趕到， 主訴患者既往有高血壓8年余， 長(zhǎng)期服用降壓藥。于是硝酸甘油靜脈維持， 控制血壓， 行雙源CT主動(dòng)脈CTA檢查， 示主動(dòng)脈升部后側(cè)有一缺口， 向心臟方向部分撕裂， 心包腔也有少量積液， 向上頭臂干也有部分撕裂， 沿著弓部、降部一直撕裂至髂動(dòng)脈上， 會(huì)同心胸外科和血管外科， 行手術(shù)血管置換+介入。患者術(shù)后5 h清醒。

6個(gè)月隨診情況良好。

1. 3 病例3 患者， 男， 49歲， 下崗工人， 離異， 半夜食饃夾生大蒜后出現(xiàn)上腹部疼痛， 且伴大汗、惡心。無(wú)腹瀉、腹脹， 無(wú)明顯胸悶、心慌， 自服解痙藥無(wú)緩解， 坐出租車來(lái)診。既往有糖尿病及高血壓病史5年余， 長(zhǎng)期不正規(guī)服用降壓及降糖藥。查體：BP 160/96 mm Hg，

P 70次/min， 神清， 痛苦貌， 大汗， 口角無(wú)明顯歪斜， 頸軟， 無(wú)抵抗， 雙肺呼吸音清晰， 心率70次/min， 心音低鈍， 律不齊， 腹軟， 上腹部有壓痛， 無(wú)反跳痛， 墨菲氏征（±）， 腸鳴音3～5次/min， 雙腎區(qū)無(wú)扣壓痛， 四肢活動(dòng)正常?？焖俪檠檠Ｒ?guī)、生化、血淀粉酶、心肌酶及心肌梗死三項(xiàng)、床旁心電圖、床旁彩超（肝膽脾胰、腹主動(dòng)脈、雙腎輸尿管膀胱及腹腔探查）， 胸腹部平片， 建立靜脈通道。心電圖示心肌缺血;彩超發(fā)現(xiàn)腹部血管內(nèi)徑增寬;胸腹部X射線片示腸腔積氣;血常規(guī)WBC 10.3×109/L， 中粒細(xì)胞百分比（N）78%， 血糖10.6 mmol/L， 電解質(zhì)、血淀粉酶、心肌酶及肌鈣蛋白均為正常。給予降壓、鹽酸消旋山莨菪堿注射液（654-2）解痙， 疼痛仍無(wú)緩解， 且疼痛向腰背部放射， 右側(cè)臀部麻木感。因彩超發(fā)現(xiàn)腹部血管內(nèi)徑增寬， 不排除夾層， 建議患者做主動(dòng)脈CTA檢查， 患者下崗、離異， 無(wú)經(jīng)濟(jì)條件， 認(rèn)為是生蒜刺激引起的胃痛， 不愿進(jìn)一步檢查。問有無(wú)其他親屬， 聯(lián)系其妹， 交代病情， 同意CTA檢查。CTA檢查示胸主動(dòng)脈降部后外側(cè)破口向下撕裂， 向下達(dá)髂動(dòng)脈上， 診斷為主動(dòng)脈夾層B型。控制血壓、杜冷丁止痛， 疼痛緩解。入住血管外科后行微創(chuàng)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，?3個(gè)月后復(fù)查壁間血腫已吸收。

2 討論

主動(dòng)脈夾層即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成， 是由先天性或后天性疾患造成主動(dòng)脈壁正常結(jié)構(gòu)的損害， 血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)， 導(dǎo)致血管壁分層， 剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。但Coady報(bào)道有8%～15%的病例并無(wú)內(nèi)膜撕裂， 這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致， 又稱為壁間血腫（intramural hematoma）。主動(dòng)脈夾層是臨床上非常兇險(xiǎn)的一種心血管系統(tǒng)疾病 [1]， 其主要原因有高血壓、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈中層囊性壞死、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)[2]、外傷及梅毒等。目前關(guān)于主動(dòng)脈夾層的成因的研究主要包括平滑肌細(xì)胞、膠原蛋白和彈力蛋白、基質(zhì)酶等方面的研究[3， 4]。目前傾向于多種易感因素共同作用的結(jié)果， 各種易感因素均在不同程度上導(dǎo)致了主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和（或）動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變[5]。認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)因素是啟動(dòng)和促進(jìn)因素， 血管壁的病變是基本因素[6]。國(guó)內(nèi)病例青壯年多為先天性中層發(fā)育不良等， 但近年來(lái)發(fā)病者動(dòng)脈硬化、高血壓的比例逐漸增高。其病理基礎(chǔ)都是主動(dòng)脈中層和平滑肌存在病變， 導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈管壁剝離及血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大至全層。內(nèi)膜一旦撕裂， 在高壓血流的沖擊下動(dòng)脈中層擴(kuò)張形成血腫， 并向遠(yuǎn)端延伸成夾層動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂最常見于升主動(dòng)脈近心端和降主動(dòng)脈起始部。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣， 大部分患者可表現(xiàn)為撕裂樣胸痛， 疼痛可牽涉至胸部或腹部， 由于撕裂程度和位置不同， 四肢、腦或腹部?jī)?nèi)臟可有不同程度的缺血或梗死癥狀， 四肢脈搏的強(qiáng)弱不一。文獻(xiàn)報(bào)道[7]近端主動(dòng)脈夾層可以表現(xiàn)為暈厥、心肌梗死、心包積液、咯血、腦梗死等， 遠(yuǎn)端夾層可表現(xiàn)為腸梗阻、胰腺炎、肝損害、截癱等。據(jù)Flores等[8]報(bào)道， 發(fā)生脊髓缺血損傷表現(xiàn)為下肢截癱或偏癱。本研究中3例均表現(xiàn)不同程度胸背部及腹部的疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為26%～57.9%[9]。

主動(dòng)脈夾層的臨床分型[2]兩種：①Debakey分型：是根據(jù)夾層破口及累及范圍而定， 分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ 型主動(dòng)脈夾層， 每一層分層的破口都不一樣， 夾層范圍也有所不同;②Stanford分型：主要關(guān)注夾層累及范圍， 分為A型與B型兩類， A型夾層范圍累及近端升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓， 而B型指夾層范圍僅局限于降主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。兩種方法相比， Stanford分型更為簡(jiǎn)捷實(shí)用。有研究表明[10]， 未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者， 發(fā)病第1個(gè)24 h內(nèi)每小時(shí)的死亡率為1%， 50%以上1周內(nèi)死亡;約70%為2周內(nèi)死亡;約90%為1年內(nèi)死亡。夾層破裂是患者死亡的主要原因。急性?shī)A層破裂很少能搶救成功。夾層破裂入心包， 則可造成心包填塞。急性期夾層常合并大量胸腔積液。進(jìn)入慢性期的夾層可逐步形成夾層動(dòng)脈瘤， 主要風(fēng)險(xiǎn)仍為破裂。

主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)， 對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)早期判斷和識(shí)別至關(guān)重要。影像學(xué)檢查對(duì)診斷主動(dòng)脈夾層有決定性意義。X線胸片在多數(shù)病例無(wú)特征性改變。超聲波檢查主要是經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超， 由于其特異性和敏感性相對(duì)較差， 加上解剖因素的影響存在盲區(qū)， 一般僅作為定性診斷的依據(jù)。經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超如果發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)徑增寬， 腔內(nèi)可見膜樣帶狀略強(qiáng)回聲飄動(dòng)， 應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層[11]。主動(dòng)脈夾層確診診斷的方法包括[12]：經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超、主動(dòng)脈CTA、主動(dòng)脈磁共振血管成像（MRA）、主動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）、血管腔內(nèi)超聲。雙源CT和磁共振成像（MRI）能區(qū)別真假腔[13]， 顯示破入口， 敏感性和特異性較高。目前64排和雙源CT主動(dòng)脈血管三維成像被確認(rèn)是主動(dòng)脈夾層診斷新的金標(biāo)準(zhǔn)， 有助于快速診斷和定位， 找到破口、剝離撕裂的程度， 為治療提供依據(jù)， 從而快速確定治療方案， 該方法無(wú)創(chuàng)， 可顯示夾層的三維圖像。本組3例患者均行彩超檢查， 識(shí)別不高， 病例1病情發(fā)展太快， 未及行CTA檢查， 從發(fā)病開始肩背部疼痛， 主動(dòng)脈內(nèi)已形成夾層， 未引起重視， 進(jìn)一步向下撕裂， 腰脊部疼痛， 夾層突然破裂， 無(wú)搶救機(jī)會(huì);病例2開始捂胸口， 讓醫(yī)生首先想到的可能是心肌梗死， 再就是患者昏迷， 因此腦卒中也不能排除;病例3表現(xiàn)腹痛， 自認(rèn)為是食生大蒜所致。后病例2和病例3診斷明確， 實(shí)施手術(shù)。但CTA價(jià)格昂貴， 患者及家屬一時(shí)難以承受， 基層醫(yī)院一般也不具備這個(gè)條件。近年來(lái)， 在全國(guó)很多急救網(wǎng)已成立胸痛中心， 最大限度地縮短早期救治時(shí)間， 提高急性主動(dòng)脈夾層救治成功率， 降低死亡率[14]。因此主動(dòng)脈夾層早期的診斷很重要。所以主動(dòng)脈夾層的診斷， 在大的中心不是問題， 主要是醫(yī)生要有這個(gè)意識(shí)， 患者也要有這個(gè)意識(shí)， 誤診率就會(huì)很低。夾層不僅僅發(fā)生在主動(dòng)脈， 作者也曾診斷過1例單純發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈近段的夾層。

主動(dòng)脈夾層需與急性心肌梗死（AMI）、肺栓塞及急腹癥等進(jìn)行鑒別診斷。AMI的治療原則是血管再通， 如果將主動(dòng)脈夾層患者誤診為AMI， 將是災(zāi)難性的。主動(dòng)脈夾層患者的疼痛具有典型性和特異性， 一般沒有心電圖變化。一些心臟標(biāo)記物， 如肌鈣蛋白， 主動(dòng)脈夾層患者一般也測(cè)不出明顯升高。相反， AMI患者有比較典型的心電圖變化， 心肌梗死標(biāo)記物很快就可測(cè)出顯著升高;主動(dòng)脈夾層與肺栓塞相對(duì)容易鑒別。肺栓塞患者的疼痛不很明顯， 而且常常伴有咯血、低氧血癥等表現(xiàn);由于主動(dòng)脈夾層部位不同， 疼痛的部位也較多， 還需要與多種急腹癥進(jìn)行鑒別診斷。這也是主動(dòng)脈夾層容易誤診的原因之一。

主動(dòng)脈夾層的早期積極處理也是治療成功的關(guān)鍵， 對(duì)診斷或疑為主動(dòng)脈夾層患者， 無(wú)論夾層位置如何， 均應(yīng)立即采取適當(dāng)治療， 可使住院的總病死率降低。本組3例患者接診后均給予靜臥， 密切監(jiān)測(cè)生命指征， 給予鎮(zhèn)靜、止痛、降壓等藥物， 包括使用B受體阻滯劑及鈣拮抗劑， 降低左室射血分?jǐn)?shù)， 降低收縮壓。本組3例患者在可疑夾層的診斷后均在監(jiān)護(hù)下靜脈滴注硝酸甘油， 并給予鹽酸哌替啶或嗎啡注射， 病例1考慮到主動(dòng)脈夾層可能， 但病情進(jìn)展快， 未給機(jī)會(huì)， 夾層破裂;病例2和病例3進(jìn)行了CTA檢查， 診斷明確。主動(dòng)脈夾層中Stanford A型患者有條件時(shí)應(yīng)果斷早期施行急診手術(shù)。及早手術(shù)， 除了可挽救患者的生命， 又可防止升主動(dòng)脈夾層分離范圍進(jìn)一步擴(kuò)大， 因此近年來(lái)多主張積極手術(shù)[15]。Kato等[16]報(bào)道采用支架“象鼻”手術(shù)（stend elephant trunk procedure）， 該技術(shù)于90年代末被稱為“開放式支架技術(shù)”（open stent-grafting?Technigue）[17]， 病例2實(shí)施了該手術(shù)。對(duì)于Stanford B型患者， 急性期應(yīng)首先內(nèi)科治療。近年主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)在B型治療中取得了重大進(jìn)展， 可顯著降低患者的病死率， 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種介入治療方法， 將覆膜支架置入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)， 將原發(fā)破裂口隔絕， 具有操作簡(jiǎn)潔、快速、微創(chuàng)、有效等特點(diǎn)， 患者痛苦小， 并發(fā)癥少而輕， 康復(fù)快， 介入治療的時(shí)機(jī)是在亞急性期， 發(fā)病2～4周， 病例3實(shí)施了該手術(shù)。

主動(dòng)脈夾層的癥狀多樣， 有些表現(xiàn)為胸背部疼痛， 有些為腰部、腹部的疼痛等， 容易誤診， 臨床醫(yī)師必須注意下面情況：①胸痛與心電圖表現(xiàn)不相符;②癥狀和體征不相符;③血壓與休克表現(xiàn)不相符。根據(jù)病情， 及早選擇CTA檢查十分必要， 但基層醫(yī)院受條件限制， 給早期診斷帶來(lái)困難， 臨床必須高度警惕和重視。胸痛中心的建立及醫(yī)聯(lián)盟的成立， 使主動(dòng)脈夾層患者得到快速、有效的救治， 降低死亡率。

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[收稿日期：2019-12-27]