郝嘉寧 張寶林

[摘要]面部整形術(shù)后常伴有水腫出現(xiàn)，阻礙創(chuàng)傷恢復(fù)，增加患者痛苦，但因其產(chǎn)生機制多、過程復(fù)雜，治療頗為棘手。近幾年外科醫(yī)生不斷探索治療面部整形術(shù)后水腫的有效方法，筆者回顧了國內(nèi)外相關(guān)文獻，主要包括冷療、壓力、激光、類固醇及藥物等治療方法，本文對其進行歸納總結(jié)，探討其治療機制及臨床療效， 試圖探尋有效治療面部整形術(shù)后水腫的方法。

[關(guān)鍵詞]面部整形術(shù);水腫;冷療;壓力;激光;類固醇;藥物療法

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）05-0183-03

Abstract： Facial plastic surgery is often accompanied by edema，which hinders the recovery of wound and increases the pain of patients. However， due to its multiple mechanisms and complex process， the treatment is rather difficult. In recent years，surgeons have been exploring the effective methods to cure the postoperative edema of facial plastic surgery. We reviewed relevant literatures from domestic and abroad， which includes cold therapy， pressure，laser，steroids， drugs and other treatments. This paper summarized those methods，investigated their therapeutic mechanism and clinical effects， and attempted to explore the effective treatments to cure postoperative edema of facial plastic surgery.

Key words：acial plastic surgery; edema; fcold therapy; pressure ; laser; steroid; drug treatment

當今社會，由于對美的追求，就醫(yī)者對整形美容的需求逐漸增大。而通過手術(shù)可以快速、有效地達到較為理想的面部整形效果，故面部整形手術(shù)已成為一種極為普遍的整形美容方法，屬于外科手術(shù)的一種。對于任何外科手術(shù)，術(shù)后的水腫都是一個令人頭疼的問題，其機制現(xiàn)多被認為是一個核心為炎癥反應(yīng)的微循環(huán)系統(tǒng)紊亂，手術(shù)后血管中血液凝集，血小板脫顆粒，與巨噬細胞一起釋放出大量細胞因子，這些細胞因子通過對炎癥反應(yīng)的介導， 引起白細胞游出，產(chǎn)生對表皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等細胞的趨化作用，間接作用于手術(shù)后的機體， 使機體發(fā)生一系列反應(yīng)， 最終產(chǎn)生腫脹[1]。

而面部整形術(shù)由于創(chuàng)傷出血、組織液外滲、淋巴回流不暢及面部自身組織疏松，血管及淋巴管豐富等原因往往在術(shù)后形成嚴重的面部腫脹。有研究表明女性面部軟組織較男性更為疏松，術(shù)后腫脹也更為常見[2]。隨著醫(yī)學事業(yè)及科學技術(shù)的發(fā)展，對于面部整形手術(shù)的要求也日益提高，“少痛苦、快速恢復(fù)、微創(chuàng)”是整形手術(shù)的主要趨勢。而面部整形術(shù)后水腫阻礙術(shù)后恢復(fù)，增加患者痛苦，影響最終的美學結(jié)果，進而嚴重降低了患者的滿意度及對醫(yī)生的信任。所以，對于面部整形手術(shù)而言，術(shù)后水腫的治療極為關(guān)鍵，回顧相關(guān)文獻，臨床主要運用以下幾種方法進行治療。

1 ?冷療法

任何面部整形手術(shù)均會對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，引起炎癥反應(yīng)。而白細胞與內(nèi)皮細胞之間相互作用的三個階段對于創(chuàng)傷后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)至關(guān)重要：①白細胞在內(nèi)皮上滾動;②白細胞與內(nèi)皮表面黏附;③白細胞通過毛細血管后微靜脈內(nèi)皮細胞層遷移到細胞外基質(zhì)[3]。當創(chuàng)傷發(fā)生后，白細胞在炎癥條件下被激活時，滾動和黏附的白細胞釋放的活性代謝物和水解酶可對組織中細胞產(chǎn)生廣泛的損傷，從而導致血管通透性增加，富含蛋白質(zhì)的組織液流向血管外，形成創(chuàng)傷部位的腫脹。越來越多的證據(jù)表明，白細胞-內(nèi)皮細胞的相互作用增加了血管通透性與大分子的外滲，這是水腫形成的重要原因[4]。研究表明冷療法可以通過減少白細胞的滾動和黏附達到減輕術(shù)后腫脹的效果[5]。

冷療法在臨床實踐中應(yīng)用廣泛，尤其是在軟組織損傷的治療中，根據(jù)臨床經(jīng)驗，軟組織損傷后進行冷敷有助于其恢復(fù)。低溫誘導血管收縮可以減少出血量，降低損傷組織的代謝需求進而減輕腫脹，并減輕局部細胞損傷的嚴重程度，而冷療法間斷作用于局部可使血管收縮后擴張， 有利于改善局部循環(huán)。冷療法同時可以產(chǎn)生止痛效果，Herrera等[6]對36名健康受試者進行對照研究，結(jié)果顯示，15min后，冰按摩、冰袋和冷水浸泡分別降低了20.4m/s、16.7m/s和22.6m/s的感覺神經(jīng)傳導速度。這一發(fā)現(xiàn)間接證明了冷療法可以降低疼痛傳導速度，達到鎮(zhèn)痛效果，再加上低溫有助于抑制細菌增殖，可預(yù)防切口感染，促使切口更好愈合，提高患者的滿意度。有研究表明冷療法可有效控制開顱術(shù)后及鼻整形術(shù)后的疼痛、眼瞼水腫和面部瘀斑[7]。雖然冷療法在臨床中應(yīng)用廣泛，但少有研究探索最適宜及最有效的冷療持續(xù)時間。有研究表明冰敷治療10min可有效減輕局部腫脹和疼痛[8]。當然，冷療法的持續(xù)時間應(yīng)根據(jù)個人情況和需求進行調(diào)整。

2 ?壓力療法

壓力療法又稱加壓療法，是指通過對人體體表施加適當壓力，以預(yù)防或抑制皮膚瘢痕增生、防治機體腫脹的治療方法。壓力療法通過施加壓力促進血液和淋巴回流，減少組織液滲出從而達到減輕水腫的效果。

面部組織疏松，小血管較多，血供豐富，整形術(shù)后出血多，血液、組織滲出液及分泌物易向周圍擴散導致明顯腫脹，而術(shù)后給予局部加壓可將面部軟組織與骨面緊密貼附，減少手術(shù)創(chuàng)傷后的組織滲出及分泌物，同時壓迫止血，減少術(shù)后出血，降低血腫形成的風險。此外，在整形術(shù)后給予壓力療法可以干擾瘢痕成纖維細胞的生長，有效預(yù)防和治療增生性瘢痕，提高術(shù)后美學結(jié)果。趙麗娟等[9]對肢體腫脹患者給予氣壓治療， 效果較明顯，患者無明顯不適感且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。卓紹楊等[10]在阻生智齒術(shù)后給予不同加壓方法發(fā)現(xiàn)，使用彈力套加壓組患者術(shù)后面部腫脹程度明顯小于醫(yī)用繃帶加壓組。

臨床上現(xiàn)在也將壓力治療與冷療法聯(lián)合應(yīng)用以增加療效，局部壓迫冷療作用機制主要為：①減少酶反應(yīng)降低細胞代謝及耗氧量，增加有氧代謝，防止細胞酸中毒;②通過減少白細胞的滾動和黏附，減少白細胞-內(nèi)皮細胞相互作用，達到減輕炎癥反應(yīng)的效果;③低溫刺激血管收縮，同時局部壓迫減少出血進而降低術(shù)后血腫形成風險，減輕腫脹;④降低疼痛傳導速度，起到鎮(zhèn)痛效果。高莉等[11]的研究表明冷療壓迫法用于術(shù)后早期，對于緩解腫脹效果顯著。

3 ?激光治療

低水平激光治療（Low level laser therapy，LLLT）屬于激光療法，在這種方法中，激光輻射容易穿透目標組織，但與高功率激光器不同，這些低功率激光器的能量不足以損傷組織，但其能量恰好可以刺激機體生物反應(yīng)以促進愈合。激光輻射具有波長依賴性，能夠在沒有明顯加熱的情況下改變細胞行為。研究證明在光譜中可見的紅色及紅外線部分，在活體組織中具有高度吸收的特性和獨特的治療作用[12]。

低功率激光在醫(yī)療中的運用越來越廣泛，可作用于軟組織損傷的修復(fù)、傷口愈合等[12]，激光照射可以促進成纖維細胞和角質(zhì)形成細胞的遷移、膠原合成、血管生成和生長因子的釋放 ，促進上皮細胞的生長。Rocha Junior等[13]觀察到激光可以增加小鼠的新生血管和成纖維細胞增殖，減少炎癥浸潤，這表明激光治療有助于組織愈合。 Rabelo等[14]的研究證實了激光可以減少炎癥，促進組織修復(fù)。

激光療法減輕腫脹的機制可能是激光中的光子被吸收入靶細胞，能量被整合，激活或停用生物酶，改變主要大分子的性質(zhì)，影響腺嘌呤核苷三磷酸的形成，增加脫氧核糖核酸的復(fù)制，一系列代謝反應(yīng)引發(fā)各種生理變化，從而增進組織修復(fù)，加快炎癥反應(yīng)的解決，并達到減少腫脹、減輕疼痛、促進組織愈合的效果[15]。激光可通過血管擴張、循環(huán)增加、淋巴引流和前列腺素合成來達到減輕腫脹的效果。Safdari等[16]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)激光治療面部術(shù)后腫脹明顯緩解，進一步證實了激光療法可以用來減輕面部腫脹。

低水平激光治療是一項不斷發(fā)展的技術(shù)，它功效廣泛，作為一種有效、無創(chuàng)、無痛的治療手段，未來可能在面部整形術(shù)后有著更廣泛的應(yīng)用。

4 ?類固醇

使用類固醇預(yù)防或減輕術(shù)后水腫是臨床上較為常見的方法，其在頜面外科和整形外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。據(jù)報道，使用類固醇可以減輕術(shù)后腫脹，縮短恢復(fù)時間，作為糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，導致血管通透性降低，滲出減少，被認為是其減輕術(shù)后水腫的主要原理[17]。有研究認為類固醇是一種基因活性激素，通過與細胞核中的染色質(zhì)結(jié)合，產(chǎn)生特殊的酶和蛋白質(zhì)，作用于靶細胞，穩(wěn)定細胞膜，減少修復(fù)過程中產(chǎn)生的細胞介質(zhì)并抑制纖維增生，從而減輕炎癥，達到減輕術(shù)后水腫的效果[18]。類固醇使用后，開始起效可能需要30min到數(shù)小時，在接下來的幾個小時到幾天內(nèi)，作用可能會持續(xù)存在，并且與血漿水平?jīng)]有直接關(guān)系[19]。基于以上特性，類固醇在預(yù)防或減輕術(shù)后水腫方面應(yīng)用較為廣泛，但使用類固醇的有效數(shù)據(jù)尚未得到統(tǒng)一的定論。

單次劑量的類固醇可增加抗炎介質(zhì)的合成，減少促炎介質(zhì)的產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕術(shù)后水腫的程度。Griffies等[20]證明了一次性注射地塞米松在鼻成形術(shù)后減少鼻根腫脹有較為明顯的效果。在之后幾個減輕術(shù)后水腫的研究中地塞米松被認為是最適合的，因為其起效快，給藥方便，有效作用時間長，而且研究發(fā)現(xiàn)短期低劑量使用地塞米松并不會危及患者的安全[21]。而在Se H，Hwang MD等[22]的研究中，與單劑量給藥相比，多劑量給藥在4d后顯著減輕了術(shù)后水腫和瘀斑。單劑量給藥組和多劑量給藥組對于術(shù)后1d的水腫和瘀斑表現(xiàn)出類似的效果。然而，隨著時間的推移，多劑量組效果趨于穩(wěn)定增加，相比之下，單次給藥的效果在術(shù)后2～3d表現(xiàn)出相反的趨勢。結(jié)果證實在手術(shù)后7d內(nèi)，多劑量的類固醇給藥可能對患者具有更實質(zhì)性療效。Kargi 等[23]研究了術(shù)前單次給藥、術(shù)后48h延長給藥和未給藥對照。與對照組患者相比，術(shù)前接受類固醇治療的所有組術(shù)后早期水腫均減輕。與其他組相比，延長給藥至術(shù)后48h可明顯減輕術(shù)后第5d的水腫和瘀斑。Hatef Daniel A等[24]關(guān)于圍手術(shù)期類固醇減少鼻成形術(shù)后水腫的Meta分析表明，除術(shù)前劑量外，當類固醇給藥持續(xù)3d時，患者的腫脹明顯減少。

然而，使用類固醇并不是沒有風險，類固醇長期使用可能導致一些副作用，例如高血糖、腎功能不全和感染，以及心血管、胃腸道、皮膚、眼科等多系統(tǒng)損害[21]。但對于沒有特定禁忌證的患者而言，短期類固醇的使用基本上不會產(chǎn)生嚴重的副作用。因此，外科醫(yī)生是否使用類固醇進行治療及使用方案應(yīng)取決于患者的具體情況。

5 ?藥物治療

臨床發(fā)現(xiàn)許多藥物也有著很好的消腫效果，例如由七葉皂苷鈉和二乙胺水楊酸為主要成分的復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，七葉皂苷鈉可以改善局部血流，有著較好的抗炎、抗?jié)B出作用，同時可以通過提高靜脈張力改善循環(huán)，促進淋巴回流，從而減少流入組織中的液體，減輕水腫[25]。其本身就可以作為消腫藥使用，但其使用過程中容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，最常見的是靜脈炎和過敏反應(yīng)[26]，所以，在臨床使用中，需要密切觀察及時處理。二乙胺水楊酸作為常見的非甾體抗炎藥，本身具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可加強七葉皂苷鈉對局部消腫鎮(zhèn)痛的效果[27]。

類似效果的藥物還有地奧司明，其活性成分為黃酮類化合物，可通過減少炎癥介質(zhì)釋放來降低毛細血管通透性，具有增加靜脈張力、改善微循環(huán)和促進淋巴循環(huán)等作用，臨床上將其用于治療重瞼術(shù)后腫脹，療效較滿意[28]。田霞等[29]聯(lián)合復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠和地奧司明用于治療重瞼術(shù)后腫脹，起到了很好的療效。

Venoplant作為一種食品補充劑，它的抗水腫特性也逐漸被人們所認可，它有三種可以相互產(chǎn)生協(xié)同作用的活性成分：香豆素、積雪草和地奧司明。香豆素阻斷了促炎性前列腺素的合成，增加巨噬細胞的蛋白水解酶活性，減少了蛋白的積累，從而減少水腫的形成。積雪草則通過降低毛細血管通透性來增強療效。DAndrea等[30]的研究證實Venoplant可作為一種治療術(shù)后水腫的有效方法使用，最重要的是它沒有明顯的副作用，醫(yī)患雙方均有較高的滿意度。并且口服和局部靜脈滴注制劑之間具有協(xié)同作用，使水腫減輕更快。

口服消腫藥也能快速起到消腫效果，馬栗種子提取物可以降低毛細血管通透性，并能通過抑制炎癥介質(zhì)釋放減輕局部炎癥反應(yīng)、減少局部滲出，提高靜脈張力改善循環(huán)，促進淋巴回流，多方面共同作用起到抗?jié)B出、消腫效果[31]。在臨床上，侯秀英等[32]將馬粟種子提取物用于治療重瞼術(shù)后腫脹，達到了很好的療效。

6 ?展望

治療面部整形手術(shù)后腫脹方法眾多，冷療法臨床歷史較久，傳統(tǒng)的冷敷治療溫度不均勻且溫度無法保持恒定，新型循環(huán)冷療系統(tǒng)溫度穩(wěn)定，覆蓋面積大[11]，可起到有效持續(xù)低溫作用。但較長時間的低溫可能造成組織損傷，現(xiàn)冷療法最適宜的持續(xù)時間等參數(shù)研究較少，仍需進一步探索。壓力療法通過施加壓力促進血液和淋巴回流，減少組織液體滲出，臨床常用于四肢術(shù)后腫脹治療，面部由于其表面不平整，難以均勻施加壓力，且繃帶包扎加壓易引起患者不適感及抵觸心理。臨床現(xiàn)有使用專業(yè)的面部彈力套加壓于面部起到持續(xù)加壓的作用，且較繃帶方便美觀。低水平激光治療臨床應(yīng)用較其他方法歷史短，需要儀器設(shè)備支持，治療需在醫(yī)院內(nèi)進行，仍有許多參數(shù)需探索，但未來前景廣闊。類固醇給藥方便，多劑量的類固醇給藥療效明顯，但因其副作用較多，使用方案需取決于患者的具體情況。藥物如復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠、馬栗種子提取物等被臨床用于治療重瞼術(shù)后水腫療效良好，但對其他面部整形術(shù)后水腫的療效仍需進一步探索。

綜上所述，面部整形術(shù)后水腫目前尚未得到最滿意的治療方案。將傳統(tǒng)的治療方法與新型治療技術(shù)相結(jié)合，將幾種手段結(jié)合應(yīng)用，可能得到更令患者滿意的治療方案。未來需要更多的研究來闡明面部整形手術(shù)后腫脹機制并提供更加有效的方案，從而加快手術(shù)后恢復(fù)， 體現(xiàn)好的美學效果，提高患者滿意度。

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[收稿日期]2019-09-10

本文引用格式：郝嘉寧，張寶林.面部整形術(shù)后水腫的治療進展[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（5）：183-186.